Рациональная фармакотерапия. Том 05. Заболевания органов дыхания. Чучалин А.Г

Ингаляционные ГКС в стандартной дозе

и β2!агонисты длительного действия

Рисунок 28.4 Схема лечения НА при среднетяжелой и тяжелой БА

Литература

1.Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Под редакцией академика РАМН

Чучалина А.Г. М.: Атмосфера, 2002; 1— 160.

2. .Чучалин А.Г., Медников Б.Л., Белевский А.С., Сенкевич Я.Ю., Дидковский Н.А., Волков А.И. (рук.). Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (Формулярная система). Пульмонология. Приложение, 1999; 3—40.

3.Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М.: Медицина, 1985—158.

4.Beveridge R.C., Grunfeld A.F., Hodder R.V., Verbeek P.R., for the CAEP/CTS Asthma Advisory Committee. Guidelines for the emergency management of asthma in adults. Canadian Medical Association Journal. 1996; 155: 25—37.

5.British guidelines on asthma management: 1995 review and position statement. Thorax 1997; 52 (Suppl 1): 1—21.

6.Cobridge Т.С., Hall J.B. The assessment and management of adults with status asth-maticus. Am J Respir Crit Care Med. 1996; 151: 1296—1316.

7.Global Initiative for asthma. Pocket Guide for asthma management and prevention. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. Revised 1998. NIH Publication №96-3659B.

8.National Heart, Lung, and Blood Institute. Highlights of the Expert Panel Report 2: Guidelines for the diagnosis and management of asthma: Bethesda, Md: Department of Health and Human Services, NIH publication № 97—4051A, 1997.

9.USP Therapy. Asthma. The United States Pharmacopeal Convention, Inc. 1997.

Большой проблемой для больных, стра дающих бронхиальной астмой, являются рецидивирующие респираторные ин фекции — доказанные триггеры обост рения заболевания.

Применение иммуномодуляторов мик робного происхождения позволяет ока зывать воздействие на различные зве нья иммунной системы. РИБОМУНИЛ обладает уникальным сочетанием

свойств пероральной вакцины и неспе цифического иммунокорректора. В со став препарата входят рибосомы (Klebsiella pneumoniae — 35%, Str. pneumoniae — 30%, Str. pyogenes — 30%, Haemophilus influenzae — 5%) и селективные мембранные фракции (протеогликаны мембранной части Klebsiella pneumoniae). Рибосомы содержат антигены, иден тичные поверхностным антигенам бакте

рий, и при попадании в организм вызы вают образование специфических анти тел к этим возбудителям, обеспечивая эффект вакцины. Мембранные протеог ликаны стимулируют неспецифический иммунитет, усиливая активность фаго цитирующих клеток, стимулируя функ цию Т и В лимфоцитов, продукцию им муноглобулинов типа IgA, интерлейки на 1, а также альфа интерферона. Глав ными отличиями рибомунила от бакте риальных лизатов являются более выра женная иммуногенность, а также воз можность переключения Th2 типа им мунного ответа на Th1 тип, что и позво ляет применять этот препарат у пациен тов, страдающих атопическими заболе ваниями.

Свойства рибомунила обеспечили пре парату хорошую эффективность в клини ческой практике, подтвержденную в 19 европейских двойных слепых плаце боконтролируемых исследованиях и обобщенных в метаанализе (n=2117: 902 взрослых пациента, 1215 детей; n=1062 — прием рибомунила, n=1055 — плацебо).

После курса терапии рибомунилом у 14 пациентов с неатопической бронхиаль ной астмой и рецидивирующими респи раторными инфекциями (5—10 эпизодов в год) отмечено значительное снижение продукции моноцитами интерлейкина 1β и интерлейкина 6 и увеличение продук ции интерлейкина 2 лимфоцитами.

Использование рибомунила у 36 детей с бронхиальной астмой позволило добиться достоверного (p < 0,05) снижения заболе ваний ОРВИ с 6—8 до 2—3 раз в год, а так

же существенного (p < 0,01) уменьшения частоты приступов астмы, что привело к снижению интенсивности базисной тера пии [Лебеденко А.А. с соавт. 1996]. Значи тельное клиническое улучшение течения бронхиальной астмы: уменьшение числа рецидивов респираторной инфекции и по требности антибиотиков (p < 0,0001 в сравнении с исходным, p < 0,05 в сравне нии с плацебо), отмечено у 80 детей в воз расте от 3 до 12 лет. Применение рибому нила также способствует уменьшению по требности в симпатомиметиках и глюко кортикоидах (n=2021).

Бактериальный иммунокорректор ри бомунил можно использовать в комплек се терапевтических мероприятий у боль ных, страдающих бронхиальной астмой.

Литература:

1.Караулов А.В. с соавтр. Российский журнал иммунологии 1999; 4 (4): 315—18.

2.Bellanti J.A., et al. BioDrugs 2003; 17(5): 355—67.

3.Bene M.C. et al. Adv Exp Med Biol. 1995; 371B: 1563—6.

4.Galioto G.B. et al. Int J Immunotherapy 2001; 17: 31—40.

5.Giovannini M. et al. Int J Immunotherapy 2000; 16: 67—75.

6.Menardo J.l. et al. European Academy of Allergology and Clinical Immunology 1990.

7.Moniuszko T. et. Al. Pneumonol Alergol Pol 1995; 63 Suppl 2: 71—5.

8.Pietraszek J. et al. Abst 697. The IPA World Congress of paediatrics 1998.

Указатель описаний ЛС

Противовоспалительные средства с тропностью к респираторному тракту

Хроническая обструктивная болезнь легких — эко логически опосредованное хроническое воспали тельное заболевание с преимущественным пораже нием дистальных отделов дыхательных путей, па ренхимы легких и формированием эмфиземы, ко торое характеризуется развитием сначала частич но обратимой, а в итоге — необратимой бронхиаль ной обструкции. ХОБЛ, как правило, является пер вично хроническим заболеванием, которое развива ется у предрасположенных лиц и характеризуется длительным, неуклонно прогрессирующим течени ем с исходом в хроническую ДН и легочное сердце.

Эпидемиология

ХОБЛ относится к распространенным заболеваниям человека. Во всем мире отмечается тенденция к уве личению заболеваемости ХОБЛ: только за период с 1990 по 1997 г. этот показатель увеличился на 25% у мужчин и на 69% у женщин. В ближайшие годы про гнозируется дальнейший рост заболеваемости.

Эпидемиологические данные о заболеваемости и смертности часто недооценивают значение и распро страненность ХОБЛ, так как обычно она не диагнос тируется до развития клинически выраженных и от носительно тяжелых стадий заболевания. По данным Европейского респираторного общества, только 25% случаев заболевания диагностируется своевременно. В России диагностика ХОБЛ находится на еще более низком уровне. По официальным данным Министер ства здравоохранения РФ, в стране насчитывается около 1 000 000 пациентов с ХОБЛ (по расчетным данным > 11 000 000 человек). В США заболевае мость ХОБЛ приближается к 15 000 000 человек.

Классификация

В настоящее время принята классификация ХОБЛ, в которой основным показателем тяжести заболевания

§

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СТАБИЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ ХОБЛ

Принципы наращивания интенсивности терапии

NОтказ от курения, физические упражнения, вакцинация

Nβ*адреномиметики короткого действия (по потребности), реабилитация

NИпратропия бромид, тиотропия бромид,

β*адреномиметики длительного действия (моноте* рапия или комбинация препаратов), теофиллин дли* тельного действия (применяется только в сочетании с другими бронхолитиками)

NГКС для ингаляционного применения; комбиниро*

ванные ЛС, содержащие ГКС и β2*адреномиметики длительного действия

NКислородотерапия

NХирургическое лечение

NИВЛ

§

§

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ

NБронхолитическая терапия (по потребности)

NСистемные ГКС одновременно с бронхолитиками

NАнтибактериальная терапия (при появлении признаков бактериальной инфекции)

NВнутривенное введение метилксантинов (при необходимости)

NКислородотерапия (при тяжелом обострении — ингаляции кислорода не менее 18 час/сут, НВЛ, ИВЛ)

NЛечение сопутствующих заболеваний (СН, нарушение

ритма сердца)

является значение ОФВ1 — все его значения относятся к постбронходилатационным

(табл. 29.1).

У пациентов с тяжелым и крайне тяже лым течением заболевания на основании преобладания тех или иных проявлений выделяют 2 клинические формы ХОБЛ:

эмфизематозную и бронхитическую.

Этиология и патогенез

Факторы, предрасполагающие к разви тию ХОБЛ:

АP курение (как активное, так и пас

сивное);

Pдлительное воздействие профессио нальных раздражителей (пыль, хи мические раздражающие вещества, пары кислот и щелочей);

Pзагрязнение воздуха;

Pхронические воспалительные заболева ния органов дыхания, возникающие в дет ском и продолжающиеся в подростковом и взрослом возрасте (особенно облитери рующий бронхиолит);

Pнаследственные факторы (дефицит α1 антитрипсина).

Факторы, провоцирующие обостре ние заболевания:

Pбронхолегочная инфекция;

Pповышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов;

Pнеадекватная физическая нагрузка.

Согласно современной концепции, ХОБЛ имеет воспалительную природу.

Действие факторов внешней среды приводит:

Pк нарушению мукоцилиарного кли ренса, в результате чего возникает мукостаз и обструкция мелких брон хиол;

Pнепосредственному повреждению слизистой оболочки бронхов, которое сопровождается повышением тонуса блуждающего нерва, и, как следст вие, усилению бронхоспастической реакции.

Одновременно происходит миграция в легкие нейтрофилов, T лимфоцитов, ак тивация легочных макрофагов:

P нейтрофилы выделяют непомерно большое количество свободных ра дикалов, обладающих мощным по вреждающим действием на эпите лий ДП;

Pмедиаторы воспаления, продуцируе мые макрофагами, нейтрофилами и T лимфоцитами также способны оказы

вать повреждающее действие и под держивают воспаление;

P в условиях высокой концентрации нейтрофилов нарушается баланс протеазы/антипротеазы. В результа те преобладания протеолитической активности происходит разрушение структурных элементов альвеол, развивается эмфизема. Наиболее

быстро этот процесс происходит у пациентов с дефицитом α1 анти трипсина.

Весь комплекс вышеописанных меха низмов приводит к формированию двух основных клинических синдромов, ха рактеризующих ХОБЛ: нарушению

бронхиальной проходимости и разви тию центрилобулярной или панлобу лярной эмфиземы.

Клинические признаки и симптомы

Длительное время ХОБЛ протекает без выраженных клинических прояв лений.

DP Мокрота (непостоянный симптом)

выделяется в небольшом (редко > 50 мл в/сут) количестве, имеет слизистый характер.

Эти симптомы наиболее выражены ут ром.

Выраженность клинических проявле ний зависит от:

Pстадии заболевания;

Pфазы процесса;

Pскорости прогрессирования заболевания.

Впервой стадии пациентов может бес покоить кашель с отхождением неболь шого количества мокроты; одышки, как правило, нет. Она нарастает по мере уве личения тяжести заболевания и является

ведущим симптомом в III и IV стадиях.

Обострения ХОБЛ проявляются усугуб лением всех клинических симптомов забо левания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества. Наиболее тя жело протекают обострения у пациентов с

ОФВ1 < 50%, а в IV стадии заболевания могут быть угрожающими для жизни.

По мере прогрессирования ХОБЛ про межутки между обострениями стано

частыми обострениями или возникнове нием одышки при физической нагрузке.

Анамнез

При расспросе пациента необходимо об ратить внимание на следующие факторы: P Наличие и сочетание факторов риска (одновременное наличие нескольких факторов риска значительно утяжеляет течение заболевания). Если пациент ку рит или курил, то рассчитывается ин

декс курящего человека:

ИКЧ (пачка/лет) = [число выкурен ных сигарет (сутки) × стаж курения (годы)] / 20.

ИКЧ > 10 пачка/лет является досто верным фактором риска развития ХОБЛ.

P Наличие факторов, провоцирующих обострение.

PНаличие сопутствующих заболеваний.

PЭффективность и переносимость ранее проводимого лечения, соблюдение паци ентом предписаний врача.

Физикальное обследование

О бронхиальной обструкции свидетель ствует свистящий выдох и удлинение времени выдоха > 5 сек.

Однако общая роль физикального об следования в диагностике ХОБЛ и опре делении степени тяжести заболевания невелика.

Обязательные лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови

При обострении ХОБЛ обычно наблюда ется нейтрофильный лейкоцитоз с па

лочкоядерным сдвигом и увеличением СОЭ.

С развитием гипоксемии формирует ся полицитемический синдром, который характеризуется:

Pповышением числа эритроцитов;

Pвысоким уровнем гемоглобина;

Pнизкой СОЭ;

Pповышением гематокрита (у женщин > 47%, у мужчин > 52%);

Pповышением вязкости крови.

Исследование газов крови и КЩС

Проводится у пациентов с ДН для оценки степени ее тяжести.

Исследование мокроты

Микроскопическое исследование мок роты дает информацию о характере вос палительного процесса и его выраженно сти. Главными клеточными элементами вне обострения заболевания являются макрофаги. При обострении мокрота ста новится более вязкой, приобретает гной ный характер (увеличивается количест во нейтрофильных лейкоцитов и бакте рий). Учитывая преобладание среди па циентов с ХОБЛ лиц пожилого возраста, целесообразно также исследование мок роты на атипичные клетки.

Бактериологическое исследование мок роты проводят при подозрении на инфек ционное обострение неясной этиологии.

Исследование функции внешнего дыхания

Для выявления ХОБЛ на ранних этапах его развития всем пациентам с хро ническим кашлем и продукцией мокро ты, наличием в анамнезе факторов рис ка, даже при отсутствии одышки, долж на выполняться спирография.

Наиболее чувствительным критерием нарушения бронхиальной проходимости является отношение ОФВ1/ФЖЕЛ.

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, определенное в период ремиссии болезни, свидетельст вует об обструктивных нарушениях и ха рактерно для всех пациентов с ХОБЛ, не зависимо от стадии заболевания. Обст рукция считается хронической, если, не

смотря на проводимую терапию, она ре гистрируется ≥ 3 р/год. Этот показатель является ранним признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ1 ≥ 80% от должных величин.

ОФВ1, оцененный после ингаляции стандартных доз бронхолитиков (бронхо дилатационный тест), является не только показателем тяжести заболевания, но и критерием эффективности лечения инга ляционными ГКС или комбинированными препаратами (ингаляционный ГКС+β2 адреномиметик длительного действия).

По протоколу бронходилатационный тест выполняется после вдыхания 400 мкг β2 адреномиметика и/или 80 мкг M холи ноблокатора. Бронхолитики должны вво диться с помощью дозированного ингаля тора через спейсер или, если нет уверен ности в том, что пациент может вдохнуть точно установленную дозу, через небу лайзер. Оценивается прирост ОФВ1 по отношению к исходной величине после вдыхания β2 адреномиметика короткого действия через 15—30 мин или после вдыхания M холиноблокатора короткого действия через 45 мин. Прирост ОВФ1 рассчитывают по формуле:

[ОФВ1 исх.(%) = ОФВ1 дилат. (мл) – ОФВ1 исх. (мл) × 100%] / ОФВ1 исх.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Рентгенография органов грудной клетки позволяет исключить заболевания, име ющие сходные клинические проявления

См. "Дифференциальный диагноз".

При легкой степени ХОБЛ существен ные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (в меньшей степени — рентгенография органов груд ной клетки) позволяет выявить и оценить степень выраженности эмфиземы легких.

Электрокардиография

Данные ЭКГ позволяют исключить забо левания сердца, которые могут сопро вождаться развитием сходных кли нических проявлений и выявить призна ки гипертрофии правых отделов сердца (проявление такого осложнения ХОБЛ, как "легочное сердце").

Дополнительные методы исследования

Фибробронхоскопия

Проводится с целью:

P дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, имеющими сходные клинические проявления;

Pоценки состояния слизистой оболочки бронхов;

Pмикробиологического исследования бронхиального содержимого (при при цельной биопсии или бронхоальвео лярном лаваже).

Иммунологическое исследование крови

Оценка иммунного статуса выполняется при неуклонном прогрессировании забо левания.

Проба с физической нагрузкой

Проводится для оценки степени бронхи альной обструкции у пациентов при:

P несоответствии выраженности одышки снижению значений ОФВ1 (когда одышка более выражена, чем снижение ОФВ1);

Pдля отбора пациентов на реабилитаци онные программы.

Предпочтение отдается выполнению шаговой пробы (тест с 6 минутной ходь бой). Перед началом и в конце исследова ния оценивается выраженность одышки.

Качество жизни

Оценивается по специальным анкетам и позволяет уточнить следующие моменты: