Рациональная фармакотерапия. Том 05. Заболевания органов дыхания. Чучалин А.Г

клизмы с высокоосмолярным раствором. Следует назначать несколько контраст ных клизм. При этом важно, чтобы рас твор достигал подвздошной кишки и сти мулировал выделение жидкости в про свет толстого кишечника, а следователь но, выделение оставшегося мекония. Эти процедуры необходимо сочетать с внут ривенным введением больших количеств жидкости. Контрастные клизмы отно сятся к сравнительно опасным процеду рам, поэтому они должны выполняться опытными врачами в условиях стацио нара, имеющего возможность в случае необходимости произвести экстренное хирургическое вмешательство.

Большинству новорожденных с меко ниальным илеусом проводится хирурги ческое лечение, которое заключается в прочищении проксимальных и дисталь ных отделов кишки, а также аккуратном вымывании максимально возможного количества мекония. Гангренозные или поврежденные участки кишки подлежат резекции. Для промывания кишечника в послеоперационном периоде необходим свободный доступ к дистальному и про ксимальному отделам кишечника, поэто му операция завершается наложением двойной энтеростомы или энтеро энте ростомы, которые обычно закрываются по мере обеспечения устойчивого пасса жа каловых масс.

Лечение при обструкции дистальных отделов тонкой кишки

При нетяжелом состоянии хороший эф фект могут оказать лактулоза или аце тилцистеин:

Ацетилцистеин внутрь по 200— 600 мг 3 р/сут (до устранения симптомов) или

Лактулоза внутрь по 2,5 мл 2 р/сут, до устранения симп

томов (детям младше 1 года); по

5 мл 2 р/сут, до устранения симптомов (детям 1—5 лет); по 10 мл 2 р/сут, до устранения симптомов (детям 6—12 лет)

Общие принципы лечения при тяже лом состоянии:

Pлечение только в условиях стационара под хирургическим наблюдением;

Pнаблюдение за электролитным и вод ным балансом;

Pвведение больших объемов электро литных растворов, обычно применяе мых для очищения кишечника перед хирургической операцией или рентге нографией;

Pвысокоосмолярные клизмы.

Вклизмах:

Ацетилцистеин, 20% раствор, 20—

50 мл

+

Натрия хлорид 50 мл 2 р/сут

Полное очищение кишечника от фе кальных масс может потребовать не скольких дней; хирургическое вмеша тельство следует предпринимать только

вслучаях необратимой обструкции.

Впоследующем необходима коррек ция дозы панкреатических ферментов и тщательное наблюдение за динамикой состояния пациента. При необходимости можно использовать пероральные сла бительные.

Необходимо помнить, что, помимо об струкции дистальных отделов тонкой кишки, у пациентов с МВ может разви ваться инвагинация кишки, аппендицит и болезнь Крона.

Лечение при поражении печени

В настоящее время нет эффективных способов лечения, которые могли бы пре дотвратить прогрессирование пораже ния печени у пациентов с МВ.

В настоящее время определена необхо димость назначения урсодеоксихолевой кислоты при начальных клинико лабо раторных признаках поражения печени.

Урсодеоксихолевая кислота внутрь перед сном 15—30 мг/кг/сут (длительность лечения опреде ляется индивидуально)

При синдроме портальной гипертен зии на фоне цирроза печени для предот вращения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода целесооб разны такие методы лечения, как эндо скопическое склерозирование или лиги рование варикозных вен пищевода, пор тосистемное шунтирование с последую щей трансплантацией печени.

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса

Рекомендуется:

Pдробное (5—6 раз в день) питание;

Pне принимать пищу перед сном;

Pне лежать после еды в течение 1,5 часов;

Pизбегать тесной одежды, тугих поясов;

Pспать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;

Pпо возможности ограничить прием ЛС, обладающих следующими эффектами:

—снижающими моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные ни траты, антагонисты кальция, тео филлин, сальбутамол);

—повреждающими слизистую пище вода (аспирин и другие нестероид ные противовоспалительные ЛС);

Pотказаться от проведения постураль ного дренажа бронхиального дерева (в тяжелых случаях заболевания).

Фармакотерапия гастроэзофагеально го рефлюкса проводится по общеприня тым принципам:

Антациды

Сукральфат внутрь по 1—2 табл. 4 р/сут 6—8 нед

Ингибиторы протонного насоса

Омепразол внутрь 1—2 мг/кг (до 20 мг) 1 р/сут 6—8 нед

H2 антигистаминные ЛС

Ранитидин внутрь 5— 6 мг/кг/сут (до 10 мг/кг/сут)

в 2 приема 6—8 нед или Фамотидин внутрь 10—20—

40 мг/кг/сут в 2 приема —

8 нед

Противорвотные ЛС

Метоклопрамид внутрь по 5— 10 мг 3 р/сут 1—2 сут (для ку пирования острой симптома тики) или

Домперидон внутрь 0,25 мг/кг/сут (до 5—10 мг/сут) в 3—4 приема 6—8 нед

Ингибиторы протонной насоса, такие как омепразол, наиболее эффективны для лечения тяжелого эзофагита или пи щевода Барретта, однако данных об их безопасности при длительном примене нии пока нет.

К хирургическому лечению прибегают только в крайних случаях, когда фарма котерапия оказывается неэффективной. К сожалению, операция фундопликации по Ниссену у пациентов с МВ в большин стве случаев оказывается неэффектив ной (возможно, это связано с хроническим кашлем).

Полипоз носа

Лечение проводится по общепринятым методикам.

См. гл. 21. "Риносинусит".

Пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс значительно утяжеляет проявления дыхательной недостаточности. Показано дренирова ние плевральной полости с аспирацией воздуха. При рецидивирующем пнев мотораксе возможно введение в плев ральную полость склерозирующих ве ществ (применение этого метода полно стью исключает возможность в даль нейшем выполнения трансплантации легкого).

Кровохарканье

Небольшое (не более 25—30 мл в сутки) кровотечение, которое часто наблюдает ся у пациентов с бронхоэктазами, не приводит к серьезным осложнениям. Экстренная медицинская помощь требу ется при эпизодических обильных (> 250 мл крови) кровотечениях, обусловлен ных разрывом варикозно расширенных коллатеральных бронхиальных крове носных сосудов. В специализированных центрах проводится эмболизация и ок клюзия поврежденного сосуда. Если этот метод неэффективен или недоступен, показана хирургическая операция с на ложением лигатуры и при необходимос ти иссечением пораженного сегмента или доли легкого.

Холелитиаз

Рекомендуется назначение урсодеокси холиевой кислоты.

Урсодеоксихолевая кислота внутрь перед сном 15—30 мг/кг/сут (длительность лечения опреде ляется индивидуально)

При необходимости хирургического вмешательства предпочтительны лапа роскопические методики, сопровождаю щиеся минимальными послеоперацион ными осложнениями со стороны бронхо легочной системы.

Сахарный диабет

Пациенты с МВ, осложненным сахарным диабетом, нуждаются в наблюдении эн докринолога и назначении инсулина.

Хроническое легочное сердце

Терапия направлена на лечение и преду преждение бронхолегочных обострений, лечение дыхательной недостаточности, снижение давления в малом круге крово обращения, лечение недостаточности кровообращения.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Пациентам с аллергическим бронхоле гочным аспергиллезом для уменьшения контактов с плесневым грибом А. fumi gatus следует избегать пребывания в сы рых помещениях с плесневыми налета ми на стенах, сеновалах, употребления пищи, содержащей плесень и т.д.

ЛС выбора являются ГКС.

Преднизолон внутрь 0,5— 1 мг/кг/сут 2—3 нед

При регрессе клинических симптомов (купировании астматического синдрома, уменьшении жалоб, связанных с пора жением органов дыхания, улучшении показателей ФВД, положительной рент генологической динамике) назначают:

Преднизолон внутрь 0,5—1 мг/кг через сутки 2—3 мес

При сохранении клинических симпто мов, высоком уровне общего IgE:

Преднизолон внутрь 2 мг/кг/сут 1—2 нед

После снижения уровня IgE доза пред низолона уменьшается на 5—10 мг в не делю до полной отмены в течение после дующих 8—12 недель.

Эффективность применения противо грибковых ЛС изучена недостаточно.

Итраконазол может применяться в со четании с ГКС при частых рецидивах ал лергического бронхолегочного аспергил леза.

Итраконазол внутрь по 100—200 мг 2 р/сут 4 мес

Оценка эффективности лечения

Общая эффективность лечения оценива ется по степени достижения целей лече ния (см. "Общие принципы лечения. Це ли лечения").

Антибактериальная терапия

Показанием к прекращению антибакте риальной терапии является стихание обострения инфекционного процесса в НДП (возвращение основных показате лей состояния дыхательной системы, та ких как масса тела, показатели ФВД, ха рактер и количество отделяемой мокро ты и т.д. к исходному для данного паци ента уровню).

Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы

О достаточности дозы ферментов можно судить по клиническим (нормализация частоты и характера стула) и лаборатор ным показателям (исчезновение стеато реи и креатореи в копрограмме, норма лизация концентрации триглицеридов в липидограмме кала).

Лечение аллергического бронхолегоч% ного аспергиллеза

Ликвидация клинических симптомов ал лергического бронхолегочного аспергил леза, восстановление показателей ФВД до уровня, предшествовавшего его раз витию, разрешение рентгенологических изменений и уменьшении уровня общего IgE более чем на 35% в течение 2 мес со стабилизацией этого показателя в период снижения дозы ГКС свидетельствуют о ремиссии бронхолегочного аспергиллеза.

Контроль общего IgE должен прово диться ежемесячно в течение года после начала снижения дозы преднизолона.

Контрольная рентгенография легких должна быть выполнена через 1—2 мес после начала лечения (подтверждение разрешения рентгенологических изме нений, характерных для аспергиллеза) и повторно через 4—6 мес (для подтверж дения отсутствия новых инфильтратов в легких). Резкий подъем уровня общего IgE является признаком рецидива ал лергического бронхолегочного аспергил леза и служит показанием для увеличе ния дозы преднизолона.

Побочные эффекты лечения

Осложнениями применения дорназы аль фа являются ларингит, фарингит, бронхо спазм. Эти осложнения встречаются неча сто и не имеют тяжелых последствий.

Аминогликозиды обладают нефро и ототоксическим действием, ингаляцион ное применение их в высоких дозах в ря де случаев может привести к развитию фарингита.

Дозы панкреатических ферментов (по липазе) свыше 6 000 ЕД/кг/на прием пи щи или 18 000—20 000 ЕД/кг/сут повы шают риск развития крайне редкого, но грозного осложнения — стриктуры тол стого кишечника.

Ошибки и необоснованные назначения

ДНК азу (дорназу альфа) следует с ос торожностью назначать детям с аллер гическими заболеваниями или бронхи альной астмой.

Следует помнить, что пациентам с МВ противопоказаны подавляющие кашель ЛС, в частности, с добавлением кодеина.

При антибактериальной терапии не ре комендуется комбинированная терапия двумя β лактамными антибиотиками.

Аминогликозиды и пенициллины (или цефалоспорины) нельзя смешивать в од ном флаконе или шприце во избежание их инактивации. Внутривенное введение данных ЛС (струйное или капельное) должно проводиться раздельно.

Прогноз

МВ относится к неизлечимым заболева ниям, поэтому пациенты нуждаются в активном диспансерном наблюдении и непрерывной терапии в течение всей жизни.

У одних пациентов, несмотря на свое временную диагностику и адекватную терапию, поражение бронхолегочной си стемы быстро прогрессирует, другие об наруживают более благоприятную дина мику и доживают до взрослого возраста. Однако точная прогностическая оценка исхода МВ невозможна даже в тех слу чаях, когда точно установлен тип мута ции.

Факторы, влияющие на прогноз забо левания:

Pкачество проводимой терапии;

Pрежим питания;

Pобраз жизни;

Pсоблюдение предписанного режима лечения;

Pвирусные, бактериальные и грибковые инфекции.

Внастоящее время частота летальных исходов у новорожденных с мекониаль ным илеусом не превышает 5%. Тем не менее опыт показывает, что МВ у этих детей обычно характеризуется тяжелым течением.

Литература

1.Гембицкая Т.Е., Желенина Л.А. Совре менное состояние проблемы муковис цидоза, перспективы лечения. Новые Санкт Петербургские врачебные ведо мости. № 3, 2000; 54—58.

2.Иващенко Т.Э., Баранов В.С. Биохими ческие и молекулярно генетические ос новы патогенеза муковисцидоза. С. Пб.: Интермедика, 2002; 256 с.

3.Капранов Н.И. Современные пробле мы муковисцидоза. Гастроэнтероло гия Санкт Петербурга. № 4, 2002; 11—15.

4.Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Сухов М.Н. Патология печени при муковисци дозе. Российский гастроэнтерологичес кий журнал. № 4, 1998; 51—57.

5.Черняк А.В., Амелина Е.Л., Каширская Н.Ю., Черняев А.Л., Чучалин А.Г. Оценка выживаемости взрослых больных муко висцидозом. Пульмонология. № 1, 2000; 62—66.

6.Salvatore F., Scudiero O., Castaido G. Genotype phenotype correlation in cys tic fibrosis: the role of modifier genes. Am J Med Genet. Jul. 22; 2002; 111(1): 88—95.

7.Doring G., Conway S.P., Heijerman H. Antibiotic therapy against P.aeruginosa in CF: a European consensus. Eur Respir J. 2000; 16: 749—767.

Указатель описаний ЛС

Муколитические

иотхаркивающие ЛС

Сальбутамол/бромгексин/

гвайфенезин/ментол

Аскорил экспекторант 622

Противотуберкулезные ЛС

Аминосалициловая кислота Изониазид Капреомицин Метазид Пиразинамид Протионамид

Туберкулез — хроническое инфекционное заболе вание, вызываемое микобактериями туберкулеза, которое характеризуется развитием в органах и тканях (преимущественно в легких) специфичес ких воспалительных гранулем и полиморфной клинической картиной.

Эпидемиология

Примерно треть населения нашей планеты инфи цированы МБТ и подвержены опасности разви тия туберкулеза. До недавнего времени в России отмечался рост заболеваемости туберкулезом. Однако в 2001 году наметилась тенденция к ста билизации и некоторому снижению данного пока зателя, что в значительной мере связано с усо вершенствованием метода специфической фар макотерапии.

Наследственные факторы, такие как наличие че ловеческого лейкоцитарного антигена (HLA) типов A3, B8, В15 и Cw2, повышают риск развития тубер нкулеза в 1,5—3,5 раза.

Наиболее подвержены данному заболеванию сле дующие группы населения:

Pлица без определенного места жительства или проживающие в приютах, интернатах для пре старелых;

Pбеженцы;

Pиммигранты;

Pлица, освободившиеся из мест лишения свободы;

Pпациенты наркологических и психиатрических учреждений.

Кгруппе высокого риска относятся также паци енты с различными сопутствующими заболевания ми, такими как:

Pпрофессиональные заболевания легких (пневмо кониозы);

Pсахарный диабет;

Pязвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

PВИЧ инфицированные или больные СПИДом;

Классификация

Существующая в настоящее время клас сификация ТОД, основанная на клинико рентгенологических синдромах, позво ляет оценить распространенность пора жения и тяжесть клинических проявле ний заболевания.

Выделяют следующие клинические формы ТОД:

Pпервичный туберкулезный комплекс;

Pтуберкулез внутригрудных ЛУ;

Pмилиарный ТЛ;

Pдиссеминированный ТЛ;

Pочаговый ТЛ;

Pинфильтративный ТЛ;

Pказеозная пневмония;

Pтуберкулема легких;

Pкавернозный ТЛ;

Pфиброзно кавернозный ТЛ;

Pцирротический ТЛ;

Pтуберкулезный плеврит (в том числе эмпиема плевры);

Pтуберкулез бронхов, трахеи, ВДП;

PТОД в сочетании с профессиональны ми пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

Характеристика туберкулезного процесса:

PПо локализации и распространеннос ти поражения легких:

— доли, сегменты.

Осложнения туберкулеза:

PКровохарканье и легочное кровотече ние, спонтанный пневмоторакс, легоч но сердечная недостаточность, ате лектаз, амилоидоз, свищи и др.

По тяжести локальных изменений выделяют:

Pдеструктивные формы ТОД (распро страненный инфильтративный тубер кулез, казеозная пневмония, кавер нозный и фиброзно кавернозный ту беркулез);

Pраспространенный ТОД без распада

(распространенный туберкулез внут ригрудных ЛУ, милиарный и диссеми нированный туберкулез, распростра ненный туберкулез бронхов, трахеи, ВДП, обширный экссудативный или двухсторонний плеврит);

Pмалые формы ТОД (малые формы ту беркулеза внутригрудных ЛУ, очаго вый туберкулез, ограниченные ин фильтраты, туберкулемы, ограничен ный туберкулез бронхов, трахеи, ВДП, ограниченные плевриты).

Из за различий в течении заболева ния, прогнозе и режимах фармакотера пии целесообразно выделение ТОД, вы

званного лекарственно чувствительны ми и лекарственно устойчивыми штам мами МБТ.

Этиология и патогенез

Возбудителями туберкулеза являются различные виды Mycobacterium tubercu losis, которые относятся к классу Schi zomycetes, порядку Actinomicetales, се мейству Mycobacteriaceae, роду Mycobac terium. Отличительным свойством МБТ является их кислотоустойчивость, на чем и основана их окраска по Цилю— Нельсену.

Роль разных видов M. tuberculosis в развитии туберкулеза у людей различна:

PM. tuberculosis humanus (M. tuberculosis)

вызывает 80—85% всех заболеваний;

PM. tuberculosis bovinus (M. bovis) (обла дающая естественной устойчивостью к пиразинамиду) — возбудитель 10— 15% всех случает туберкулеза;

PМ. tuberculosis africanus (M. africa num) вызывает до 90% туберкулеза у жителей Южной Африки;

PM. tuberculosis microti (M. microti) ред ко вызывает заболевание у человека.

Существует также вакцинный штамм

M. tuberculosis bovines BCG (M. bovis BCG), который применяют для специфи ческой профилактики туберкулеза.

Кхарактерным свойствам МБТ отно сится их способность изменяться под воздействием внешних факторов. При длительном применении противотубер кулезных ЛС могут образовываться уль трамелкие (фильтрующиеся) и L фор мы МБТ, которые длительное время персистируют в организме и поддержи вают противотуберкулезный иммунитет. Однако в случае нарушения иммунитета данные формы МБТ способны вновь пре вращаться в типичные формы возбуди теля и вызывать реактивацию специфи ческого туберкулезного процесса.

Кдругим проявлениям изменчивости МБТ относится развитие лекарственной устойчивости к противотуберкулезным ЛС.

Выделяют следующие механизмы об разования лекарственно устойчивых штаммов:

Pспонтанные мутации в "дикой" попу ляции МБТ;

Pхромосомные и плазмидные мутации, при которых в роли мутагенного фак тора выступают противотуберкулез ные ЛС. Для такого типа мутаций ха рактерна высокая степень генетичес кого полиморфизма, наследуются они по доминантному принципу всеми по следующими поколениями МБТ.

Врезультате длительного воздействия противотуберкулезных ЛС создаются условия для селективного выживания именно лекарственно устойчивых МБТ, тогда как чувствительные микобактерии погибают.

По характеру лекарственной устойчи вости МБТ могут быть:

Pмонорезистентными к одному проти вотуберкулезному ЛС;

Pполирезистентными к двум и более противотуберкулезным ЛС (за исклю чением сочетания изониазид + ри фампицин);

Pмножественно лекарственно устой чивыми (к сочетанию изониазид + ри фампицин и, возможно, к другим ЛС);

Pполивалентно лекарственно устой чивыми ко всем известным противо туберкулезным ЛС.

Под термином "первичная лекарст венная устойчивость" подразумевается лекарственная устойчивость МБТ к про тивотуберкулезным ЛС у пациентов, ни когда их ранее не принимавших (зара жение лекарственно устойчивым штам мом МБТ).

Вторичная (приобретенная) лекарст венная устойчивость развивается в про цессе проведения фармакотерапии (че рез 3—6 месяцев после начала лечения).