Рациональная фармакотерапия. Том 05. Заболевания органов дыхания. Чучалин А.Г

Однако обострения ХБ могут провоци% ровать также неинфекционные факто% ры, такие как:

Pзастойная сердечная недостаточность;

Pсердечные аритмии;

Pтромбоэмболия легочной артерии;

Pжелудочно%пищеводный рефлюкс и др.

Различные этиологические факторы по% вреждают систему местной защиты ДП на различных уровнях (включая нарушение мукоцилиарного клиренса, клеточного и гуморального звена иммунитета). При этом создаются условия для микробной колонизации слизистой оболочки бронхов, развивается воспалительная реакция с высвобождением ряда медиаторов и при% током нейтрофилов, что стимулирует про% дукцию слизи и оказывает дальнейшее по% вреждающее действие на эпителиальные клетки. Кроме того, некоторые продукты

жизнедеятельности микроорганизмов са% ми по себе оказывают повреждающее дей% ствие на слизистую оболочку ДП за счет:

Pнарушения мукоцилиарного клиренса;

Pувеличения выработки слизи;

Pлокального разрушения иммуноглобу% линов;

Pугнетения фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макро% фагов;

Pповреждения трахеобронхиального эпителия.

Врезультате возникают условия для адгезии микроорганизмов к новым, отно% сительно интактным участкам слизистой.

Основные патогенетические механиз% мы при ХБ представлены на рисунке 25.1.

Бронхиальная обструкция при ХБ обусловлена:

Pотеком слизистой оболочки ДП;

P скоплением в их просвете густого и вязкого секрета с неблагоприятными реологическими свойствами;

Pбронхоспазмом;

Pутратой эластической тяги легочной ткани.

Она играет существенную роль в раз% витии и поддержании респираторной ги% поксии и нарастании ДН.

Клинические признаки и симптомы

В стадию ремиссии пациентов может бес% покоить кашель с постоянным отделени% ем мокроты, однако эти симптомы суще% ственно не нарушают качество жизни. Поводом для обращения к врачу обычно служит обострение ХБ, которое характе ризуется:

Pусилением кашля;

Pувеличением количества отделяемой мокроты;

Pизменением характера мокроты на гнойную;

Pпоявлением или усилением симптомов бронхиальной обструкции;

Pпоявлением или усилением призна% ков ДН (варьируют от незначитель% ной одышки, не всегда отмечаемой пациентом, до тяжелых нарушений вентиляции легких, требующих ин% тенсивной терапии вплоть до приме% нения ИВЛ);

Pдекомпенсацией сопутствующих со% матических заболеваний (нараста% ние сердечной недостаточности у больных ИБС, гипоксии головного мозга при дисциркуляторной энце% фалопатии, повышение уровня глю% козы в крови при сахарном диабете и др.);

Pлихорадкой (не относится к типичным клиническим проявлениям; однако по%

вышение температуры тела, как пра% вило, до субфебрильных цифр, не свя% занное с иными причинами и сочетаю% щееся с другими симптомами пораже% ния ДП, может свидетельствовать об обострении ХБ).

Основные симптомы бронхиальной обструкции:

Pудлинение выдоха;

P"свистящее" дыхание;

Pдыхание сквозь сомкнутые губы;

Pнабухание шейных вен на выдохе;

Pсухие свистящие хрипы (нередко мо% гут выслушиваться только в горизон% тальном положении или при форсиро% ванном выдохе).

Отяжести обострения ХБ судят по на% личию и выраженности бронхиальной обструкции (самый объективный показа% тель), ДН, декомпенсации сопутствую% щих заболеваний.

Простой неосложненный ХБ характе% ризуется нечастыми обострениями (< 4 в год), сопровождающимися увеличением количества мокроты, которая может приобретать гнойный характер. Выра% женная бронхиальная обструкция отсут% ствует (ОФВ1 > 50% от нормы).

Обструктивный ХБ протекает с более частыми обострениями, характеризую% щимися увеличением количества и появ% лением гнойной мокроты, более выра% женными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1 < 50% от нормы). Болеют преимущественно лица старше 65 лет, у которых часто имеются сопут% ствующие заболевания.

Гнойный ХБ встречается у пациен% тов любого возраста, характеризуется постоянным выделением гнойной мок% роты, наличием бронхоэктазов (часто), снижением ОФВ1 (< 50% от нормы). Нередко имеются сопутствующие за% болевания. Обострения гнойного ХБ

могут сопровождаться развитием ост% рой ДН.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Цели обследования пациентов с предпо% лагаемым ХБ:

Pверификация диагноза;

Pвыявление стадии заболевания (обост% рение, ремиссия);

Pопределение основной причины обост% рения.

Исследования, которые необходимо провести при обострении ХБ (для уточ% нения тяжести процесса):

Pфизикальное обследование;

Pобщий анализ крови (характерны лей% коцитоз, сдвиг лейкоцитарной форму% лы влево, увеличение СОЭ);

Pсерологические тесты (отмечается на% растание в крови титров специфичес% ких антимикробных антител);

Pмикроскопическое (включая окраску по Граму) и бактериологическое ис% следование мокроты, для которых ха% рактерно обнаружение или повыше% ние в мокроте количества бактерий, нейтрофилов и медиаторов воспале% ния. При затруднении сбора мокроты у тяжелых больных показано проведе% ние бронхоальвеолярного лаважа;

Pисследование бронхиальной проходи% мости (с помощью пневмотахометрии);

Эффекты противомикробных ЛС

Pрентгенологическое исследование груд% ной клетки (для исключения пневмонии);

Pкомпьютерная томография органов грудной клетки (при подозрении на наличие бронхоэктазов).

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциаль% ную диагностику с заболеваниями, име% ющими сходные клинические проявле% ния, такими как:

Pпневмония;

Pопухоли ДП;

Pбронхиальная астма;

Pмуковисцидоз и др.

Общие принципы лечения

Цели лечения:

Pустранение симптомов обострения за% болевания;

Pснижение скорости прогрессирования заболевания;

Pпрофилактика повторных обострений;

Pповышение качества жизни.

При выборе фармакологических и не% лекарственных методов лечения большое внимание уделяется их безопасности.

Для лечения ХБ обосновано примене% ние ЛС 4 групп, включая противоми% кробные и муколитические ЛС, бронхо% дилататоры и иммуномодуляторы.

Фармакотерапия обострений ХБ, вызванных бактериальной инфекцией

BПри обострении ХБ, вызванном бак% териальной инфекцией, основным методом лечения остается эмпириче% ская антибактериальная терапия.

При выборе ЛС необходимо учитывать:

Pтяжесть обострения;

Pактивность ЛС в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей (см. "Этиология и патогенез") с учетом воз% можной антибиотикорезистентности;

Pоптимальные фармакокинетические свойства (способность к проникновению в мокроту и слизь, длительность действия);

Pспектр побочных эффектов;

Pэкономические аспекты.

Для лечения ХБ в период обострения применяют противомикробные ЛС сле% дующих групп:

Pмакролиды;

Pпенициллины;

Pтетрациклины;

Pфторхинолоны;

Pцефалоспорины.

Преимущество отдается пероральным противомикробным ЛС. Показаниями для назначения парентеральных форм являются:

P тяжелое состояние больных (выра% женное обострение ХБ);

P заболевания желудочно%кишечного тракта, нарушающие всасывание ЛС; P низкая биодоступность пероральных

форм ЛС;

P отсутствие пероральной формы ЛС (в случае необходимости назначения определенного ЛС, определенной по результатам бактериологического ис% следования мокроты и БАЛЖ);

Pнеспособность пациента следовать ре% комендациям врача.

Вотсутствие эффекта от применения ЛС выбора проводится бактериологичес% кое исследование мокроты или БАЛЖ и назначаются альтернативные ЛС с уче% том чувствительности выявленного воз% будителя.

Альтернативные ЛС :

Пиперациллин/тазобактат в/в по 2,25 г 4 р/сут 7—10 сут (взрослым и детям старше 12 лет) или

Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г 3—4 р/сут (взрослым);

по 80 мг/кг 3—4 р/сут (детям) или

Ципрофлоксацин внутрь по 500— 750 мг 2 р/сут 7—10 сут (взрослым); в/в по 400 мг 2 р/сут 7—10 сут (взрослым)

Лучше всего в мокроту проникают азитромицин и фторхинолоны.

Недостаточная эффективность прово% димой антибактериальной терапии мо% жет быть обусловлена:

Pпожилым возрастом пациента;

Pвыраженным нарушением бронхиаль% ной проходимости;

Pразвитием острой ДН;

Pтяжелыми сопутствующими заболе% ваниями;

Pантибиотикорезистентными возбуди% телями, вирусной этиологией заболе% вания.

D Муколитические ЛС

Эффективность этой группы ЛС не% велика. Их применение может быть оправдано лишь у больных с вязкой, трудноотделяемой мокротой. Однако благодаря антиоксидантным свойст%

вам ацетилцилцистеина у больных с хроническим бронхитом уменьшает% ся частота и тяжесть обострений в результате длительного курсового применения. Более обосновано при% менение комбинированных ЛС с му% колитическим и отхаркивающим эф% фектом, что позволяет воздейство% вать на различные патогенетические механизмы, свести к минимуму ко% личество и кратность приема каждо% го из ЛС и одновременно снизить риск побочных эффектов. В качестве альтернативных ЛС применяют рас% тительные препараты.

ЛС выбора:

Амброксол внутрь по 30 мг 3 р/сут в течение 2 сут, далее

по 30 мг 2 р/сут 8—12 сут (взрослым); по 7,5 мг 2 р/сут 10—14 сут (детям до 2 лет); по 7,5 мг 3 р/сут 10—14 сут (детям 2—5 лет); по 15 мг 2— 3 р/сут 10—14 сут (детям 5— 12 лет); раствор, в ингаляциях по 2—3 мл 1—2 р/сут 10— 14 сут или

Ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3—4 р/сут 10—14 сут (взрослым); по 50 мг 2—3 р/сут 10—14 сут (детям до 2 лет); по 100 мг 2—3 р/сут 10—14 сут (детям 2—6 лет); по 200 мг 2— 3 р/сут10—14 сут (детям 6— 14 лет); 20% раствор,

в ингаляциях по 2 мл 2— 4 р/сут 10—14 сут или

Бромгексин внутрь по 8—16 мг 3 р/сут 10—14 сут (взрослым и детям старше 14 лет); по 4 мг 3 р/сут (детям до 6 лет) 10—14 сут; по 8 мг

3 р/сут 10—14 сут (детям 6—

14 лет); в/м или в/в по 16 мг 2—3 р/сут 10—14 сут (взрослым) или

Карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 р/сут 10—14 сут (взрослым);

2,5% сироп, по 2,5—5 мл 4 р/сут 10—14 сут (детям 2—5 лет); 2,5% сироп, по 10 мл 4 р/сут 10— 14 сут (детям 5—12 лет) или

Тиамфеникол глицинат ацетилци стеинат в ингаляциях по 250 мг 1—2 р/сут 7—10 дней

Комбинированные ЛС, обладающие бронхолитическим эффектом

С целью купирования приступов брон% хиальной обструкции назначают фен% спирид — препарат с противовоспали% тельным действием:

C Фенспирид внутрь, таблетки, по 80 мг 2 р/сут 10—14 сут (взрос лым); сироп, по 15—30 мл 3 р/сут 10—14 сут (взрослым);

сироп, по 10—60 мл/сут в 3 при ема 10—14 сут (детям)

Фармакотерапия неинфекционных обострений ХБ

Лечение неинфекционных обострений ХБ заключается в купировании сердеч% ных аритмий, проявлений сердечной не% достаточности, назначении антикоагу% лянтов при тромбоэмолии легочной арте%

рии, ЛС, усиливающих моторику желу% дочно%кишечного тракта, и антисекре% торных ЛС при желудочно%пищеводном рефлюксе и т.д.

Ведение пациентов с ХБ в период ремиссии

Основная цель ведения пациентов с ХБ в период ремиссии заключается в про% филактике обострений заболевания и обеспечении оптимального качества жизни.

Для достижения указанных целей не% обходимы:

АP отказ от курения;

P устранение воздействия неблаго% приятных физических и химичес% ких факторов;

P улучшение отхождения мокроты для обеспечения оптимальной брон% хиальной проходимости;

P лечение сопутствующих заболева% ний;

C P назначение иммуномодуляторов растительного или бактериального происхождения;

АP вакцинация против гриппа.

Оценка эффективности лечения

Клиническая эффективность антибак% териальной терапии при обострении ХБ оценивается на основании:

P ближайших клинических исходов (выраженность и скорость регрессии клинических проявлений, динамика показателей нарушения бронхиаль% ной проходимости (ОФВ1), предотвра% щение и уменьшение длительности госпитализации, профилактика про% грессирования процесса и развития пневмонии);

Pотдаленных клинических исходов (дли% тельность периода ремиссии, частота обострений).

Бактериологическую эффективность лечения оценивают с учетом достижения и сроков эрадикации этиологически зна% чимого микроорганизма.

Побочные эффекты лечения

Фторхинолоны повышают концентра% цию теофиллина (который может при% меняться при обструктивном бронхите) в крови, увеличивая его токсическое действие.

Ошибки и необоснованные назначения

В качестве муколитических ЛС пациен% там с ХБ не следует назначать фермент% ные ЛС (трипсин, химотрипсин и др.), так как они активируют протеолитическую активность эластазы и коллагеназы, что усиливает и усугубляет разрушение эластических волокон альвеол и про% грессирование эмфиземы легких. Кроме

того, протеолитические ферменты могут вызывать кровохарканье, бронхоспазм, аллергические реакции.

Прогноз

У пациентов с выраженными симптома% ми бронхиальной обструкции, прогрес% сирующей ДН и легочной гипертензией прогноз неблагоприятный.

Литература

1.Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Роль бакте риальной инфекции и выбор антибио тиков при обострении хронического бронхита. Consilium medicum. 2000; 2: 418—426.

2.Овчаренко С.И. Муколитические (му корегуляторные) препараты в лечении хронической обструктивной болезни легких. Русский медицинский журнал. № 4, 2002; 10: 153—158.

3.Eller J., Ede A., Schaberg T., Niedermann M.S., Mauch H., Lode H. Infective exac erbations of chronic bronchitis relations bettween bacteriologic etiology and lung function Chest. 1998; 113: 1542—1548.

Распространенность ХБ по официальным данным составляет 1625,4 на 100 тыс. чел. (2001), но маловероятно, что эта цифра от% ражает истинную картину, т.к. с одной сто% роны, существует гиподиагностика хронич% еских заболеваний легких у детей, с другой стороны — гипердиагностика отдельных нозологических форм и в частности ХБ.

Хронические бронхиты (ХБ) в детском возрасте разделяют на первичные и вто% ричные.

Первичный ХБ, определение которого представлено выше, выявляется редко, т.к. основные причины первичного ХБ, такие как курение, профессиональные вредности, в детском возрасте не имеют такого значения, как у взрослых. Наибо% лее часто выявляется вторичный ХБ.

Вторичный ХБ сопровождает многие хронические болезни легких. Он является составной частью многих пороков разви% тия легких и бронхов, синдрома цилиар% ной дискинезии, синдрома хронической аспирации пищи, хронического бронхио% лита (с облитерацией), выявляется при локальных пневмосклерозах (хроничес% кой пневмонии), а также при муковисци% дозе и иммунодефицитных состояниях. Хронические бронхиты нередко развива% ются в связи с длительно существующей трахеостомой, после операций на легких, а также у новорожденных недоношенных детей, находившихся длительное время на ИВЛ (бронхолегочная дисплазия). При этом именно хронический бронхит ответ% ственен за основные симптомы бронхоле% гочного процесса при названных болез% нях. Ниже представлены заболевания, с которыми необходимо проводить диффе% ренциальную диагностику ХБ.

Дифференциальная диагностика ХБ:

Pбронхиальная астма;

Pаспирационный синдром (инородные тела бронхов, гастроэзофагеальный рефлюкс, нарушение глотания);

Pхронический синусит, тонзиллит, ри% нофарингит;

Pврожденные пороки трахеи, бронхов, легких;

Pхроническая пневмония (локальный пневмосклероз);

Pиммунодефицитные состояния;

Pальвеолиты;

Pоблитерирующий бронхиолит;

Pопухоли легких, бронхов и средосте% ния;

Pпостинфекционный синдром;

Pсиндром цилиарной дискинезии;

Pмуковисцидоз;

Pпсихогенный кашель;

Pврожденные аномалии аорты, легоч% ной артерии, врожденные пороки сердца.

Клинические проявления ХБ зависят от основного заболевания, которое явля% ется причиной для развития бронхита. Общие симптомы: хронический кашель со слизистой или гнойной мокротой, по% стоянные разнокалиберные хрипы в лег% ких. При бронхоскопическом исследова% нии выявляется хронический эндоброн% хит (локальный или распространенный). Нарушения функции внешнего дыхания и рентгенологические изменения также отражают изменения в легких и зависят от основного заболевания. Следует под% черкнуть, что диагноз "хронический бронхит" в детском возрасте должен по% служить поводом для углубленного ис% следования больного в специализирован% ном пульмонологическом стационаре.

Принципы терапии зависят от причи% ны, вызвавшей заболевание. Общим яв% ляется использование антибактериаль% ных, муколитических средств и приме% нение методов, улучшающих эвакуа% цию мокроты из трахеобронхиального дерева.

Антибиотики назначают во время обост% рения заболевания с учетом выделяемой

из мокроты или бронхиального аспирата патогенной микрофлоры. Наиболее часто ее создают Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Выбор препарата зависит от чувствительности флоры к антибиоти% кам и наличия у больного признаков ле% карственной аллергии. Целесообразно применение полусинтетических пени% циллинов, цефалоспоринов II—III поко% ления, макролидов. У детей старше 12 лет — фторхинолонов. Вне обострения антибиотики не назначают.

При гиперсекреции слизи показаны антигистаминные препараты курсами до 2 недель. При бронхообструктивном син% дроме назначают сальбутамол, ипратро% пия бромид/фенотерол, формотерол че% рез небулайзер или в виде дозированно% го аэрозоля. Возможно применение пре% паратов теофиллина.

В качестве муколитических средств используют в ингаляциях соляно ще лочные смеси, физраствор, а также та% кие препараты, как карбоцистеин, амб роксол. Курс ингаляций составляет обычно не более 2 недель, после чего ле% чение продолжается приемом муколити% ка внутрь. После каждой ингаляции должны проводится постуральный дре% наж и вибромассаж грудной клетки. При гнойных эндобронхитах эффективны ацетилцистеин и дорназа альфа.

Дорназа альфа (ПУЛЬМОЗИМ) ис% пользуется в ингаляциях через компрес% сорный ингалятор по 1,25—2,5мг 1— 3 раза в день. Препарат может назнач% аться детям раннего возраста. Курс леч% ения — 2—3 недели. При гнойных эндо% бронхитах с упорным течением возмож% но длительное применение препарата в течение нескольких месяцев или лет, на% пример при муковисцидозе.

Лечебная бронхоскопия с промывани% ем бронхов физиологическим раствором

ирастворами муколитиков (ацетилцис% теин, дорназа альфа) показана при не% эффективности аэрозольных ингаляций

ипостурального дренажа.

Лечебная физкультура и кинезитера% пия являются важными компонентами лечения ХБ, направленными на стиму% ляцию отхождения мокроты, улучшение дыхательной функции легких, состоя% ния сердечно%сосудистой системы, ук% репление дыхательной и скелетной мус% кулатуры, повышение физической ра% ботоспособности и эмоционального ста% туса ребенка. Используются как клас% сические методы ЛФК (позиционный дренаж, вибромассаж грудной клетки, дыхательные упражнения и др.), так и специальные упражнения (аутогенный дренаж, активный цикл дыхания, уп% ражнения с помощью дыхательной ап% паратуры).

Список литературы:

1.Практическая пульмонология детского возраста под. ред. В.К. Таточенко. М., 2002; 268 с.

2.Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (Материалы Всероссийского совеща ния педиатров пульмонологов, Москва, 21—22 декабря 1995 г.). Рос. вестник пе ринатологии и педиатрии, №2, 1996; 41: 52—55.

3.Критерии диагностики и принципы лечения рецидивирующих и хроничес ких заболеваний легких у детей. В.К. Та точенко, И.К. Волков С.В. Рачинский и др. Пособие для врачей, МЗ РФ и НЦЗД РАМН. Москва, 2001; 23 с.

4.МЗ РФ Здоровье населения России и де ятельность учреждений здравоохране ния в 2001 г. (Статистические мате риалы). Москва, 2002.