Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Указатель описаний ЛС

Агонисты ГнРГ

Бусерелин

Гозерелин

Лейпрорелин Люкрин депо . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .983

Трипторелин Диферелин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .951

Агонисты дофаминовых рецепторов

Бромокриптин

Каберголин

Хинаголид

Синдром предменструального напряжения (предменст руальный синдром, ПМС) — циклическое изменение настроения и физического состояния женщины, насту пающее за 2—3 дня и более до менструации, наруша ющее привычный образ жизни или работы и череду ющееся с периодом ремиссии, связанной с наступлени ем менструации, продолжающейся не менее 7—12 дней.

Анксиолитики

Алпразолам

Диазепам

Клоназепам Тетраметилтетраазобициклооктандион1 Медазепам Тиоридазин

Антидепрессанты

Сертралин

Тианептин

Флуоксетин

Циталопрам

Антиэстрогены

Тамоксифен

Гестагены

Дидрогестерон Дюфастон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .953

Левоноргестрел Мирена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .995

Медроксипрогестерон

Прогестерон Утрожестан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1035

Агонисты серотониновых рецепторов

Золмитриптан

КПК

Этинилэстрадиол/гестоден Линдинет 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .977

Логест . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .981 Фемоденp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1039

Этинилэстрадиол/дезогестрел Новинет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1002

Регулон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1016 Этинилэстрадиол/диеногест

Жанин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .955 Этинилэстрадиол/ципротерон

Диане#35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .950

Мочегонные ЛС

Спиронолактон

НПВС

Диклофенак Вольтарен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .943

Ибупрофен

Индометацин

Напроксен

Растительные и гомеопатические ЛС

Зверобоя травы экстракт Прутняка обыкновенного плодов экстракт

Эстрогены

Эстрадиол Климара . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .970

Эстрадиола валерат Эстриол Эстрогены конъюгированные

1 ЛС, зарегистрированное в РФ: Мебикар.

Эпидемиология

Частота ПМС в популяции варьирует от 5 до 40%, увели чивается с возрастом и не зависит от социально эконо мических, культурных и этнических различий. В сред нем в различных странах частота ПМС среди женщин репродуктивного возраста не превышает 8,2—12%.

Классификация

Выделяют следующие клинические формы ПМС:

психовегетативная;

отечная;

цефалгическая;

кризовая;

атипичные.

В зависимости от выраженности клинических прояв лений ПМС разделяют на легкую и тяжелую степень.

Выделяют также 3 стадии ПМС:

компенсированная — симптомы заболевания с года ми не прогрессируют и с наступлением менструации прекращаются;

субкомпенсированная — тяжесть ПМС с годами усугубляется, симптомы исчезают только с прекра щением менструации;

декомпенсированная — симптомы ПМС продолжают ся в течение нескольких дней после прекращения мен струации, причем промежутки между прекращением и появлением симптомов постепенно сокращаются.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания до конца не изуче ны. ПМС чаще наблюдается у женщин с регулярным овуляторным циклом.

Существует множество теорий возник новения различных проявлений ПМС:

нарушение функции системы гипота ламус—гипофиз—надпочечники;

гиперпролактинемия;

изменения секреции минералокортико идов и глюкокортикоидов надпочечни ками;

увеличение содержания простаглан динов;

снижение уровня эндогенных опиоид ных пептидов;

изменения обмена биогенных аминов и/или расстройства хронобиологичес ких ритмов в организме.

По видимому, определяющим является не уровень половых гормонов, который может быть нормальным, а колебания их содер жания в течение менструального цикла.

Эстрогены и прогестерон оказывают значительное воздействие на ЦНС, при чем не только на центры, регулирующие репродуктивную функцию, но и на лимби ческие структуры, ответственные за эмо ции и поведение. При этом эффект поло вых гормонов противоположен. Эстрогены воздействуют на серотонинергические, но радренергические и опиоидные рецепто ры, оказывают «возбуждающее» действие и положительно влияют на настроение. Прогестерон, точнее его активные метабо литы, воздействуя на гамкергические ме ханизмы, оказывают седативное действие, что у некоторых женщин может привести

кразвитию депрессии в лютеиновую фазу.

Воснове патогенеза ПМС лежат нару шения центральных нейрорегуляторных механизмов, нейробиологическая «уязви мость» этих женщин, предрасположен ных к возникновению симптомов этого за болевания в ответ на гормональные сдви ги в организме, которые могут усугуб ляться под влиянием неблагоприятных внешних воздействий.

Клинические признаки и симптомы

Основные симптомы классических форм ПМС (по В.П. Сметник, Ю.А. Комаровой, 1988):

психовегетативная:

—раздражительность;

—депрессия;

—плаксивость;

—обидчивость;

—агрессивность;

—онемение рук;

—сонливость;

—забывчивость;

отечная:

—отечность лица, голеней, пальцев рук;

—вздутие живота;

—зуд кожи;

—увеличение массы тела на 4—8 кг;

—нагрубание и болезненность молоч ных желез;

—увеличение размера обуви (на 2 и бо лее);

—ограниченные отеки (например, оте ки передней брюшной стенки или стоп, коленей);

цефалгическая:

—головные боли по типу мигреней;

—головные боли напряжения;

—сосудистые головные боли;

—сочетанные формы головных болей;

«кризовая» — синдром панических приступов:

—артериальная гипертония;

—ощущение сдавления за грудиной;

—парестезии в конечностях;

—тахикардия;

—озноб;

—учащение мочеиспускания после

окончания приступа.

При легком течении за 2—10 дней до на чала менструации появляется 3—4 из пе речисленных симптомов, причем только 1 или 2 из них значительно выражены.

При тяжелой форме ПМС за 3— 14 дней до менструации начинают беспо коить одновременно 5—12 из перечислен ных симптомов, причем более 2 из них резко выражены.

Атипичные формы ПМС:

гипертермическая характеризуется цик лическим повышением температуры те ла до 37,2—38о С в лютеиновую фазу цик ла и снижением ее с началом менструа ции; изменения в показателях крови, ха рактерные для воспаления, отсутствуют;

офтальмоплегическая форма мигрени характеризуется циклическим «геми парезом» в лютеиновую фазу цикла, односторонним закрытием глаза.

гиперсомническая характеризуется циклической сонливостью в лютеино вую фазу цикла;

циклические аллергические реакции вплоть до отека Квинке;

язвенный гингивит и стоматит;

циклическая бронхиальная астма;

циклическая неукротимая рвота;

циклический иридоциклит;

«менструальная мигрень» характери зуется приступами мигрени лишь в дни менструации. Улучшение обычно отме чается с наступлением беременности или при «выключении» менструации с

помощью агонистов ГнРГ. Выраженность симптомов мешает рабо те, обычной деятельности или взаимоот ношениям.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основные диагностические критерии ПМС:

симптомы временно зависят от менст руального цикла, появляются во время последней недели лютеиновой фазы и прекращаются или становятся менее выраженными после начала менструа ции (требуется подтверждение ухуд шения тяжести симптомов в течение 5 дней перед менструацией примерно на 30% по сравнению с 5 днями последу ющих менструаций);

наличие по крайней мере 5 из следу ющих симптомов при обязательном включении одного из первых четы рех:

—эмоциональная лабильность (вне запная печаль, слезливость, раздра жительность или злобность);

—постоянная выраженная злобность и раздражительность;

—выраженная тревожность или на пряжение;

—резко сниженное настроение, ощу щение безнадежности;

—пониженный интерес к обычной дея тельности;

—легкая утомляемость или значитель ный дефицит энергии;

—невозможность сосредоточиться;

—заметное изменение аппетита, пере едание;

—патологическая сонливость или бес сонница;

—соматические симптомы, характер

ные для определенной клинической формы ПМС.

Диагностика ПМС включает регистрацию симптомов обязательно циклического ха рактера, которые предпочтительнее всего отмечать в специальном дневнике с еже дневным отражением в нем симптомов заболевания в течение 2—3 циклов.

Обследование при различных формах ПМС:

психовегетативная форма:

—консультация невропатологом и/или психиатром;

—рентгенография черепа;

—эхоэнцефалография (ЭхоЭГ);

отечная форма:

—измерение диуреза и количество вы питой жидкости в течение 3—4 дней в обе фазы цикла;

—маммография в 1 ю фазу менстру ального цикла (до 8 го дня) — при бо лезненности и нагрубании молочных желез;

—оценка выделительной функции по чек (определение уровня в азота мо чевины, креатинина сыворотке кро ви и др.);

цефалгическая форма:

—ЭхоЭГ, реоэнцефалография;

—оценка состояния глазного дна и пе риферических полей зрения;

—рентгенография черепа, турецкого седла и шейного отдела позвоночни ка;

—МРТ головного мозга (по показаниям);

—консультация невропатологом, оку листом;

—определение уровня пролактина в сыворотке крови в обе фазы цикла;

«кризовая» форма:

—измерение диуреза и количества вы питой жидкости;

—измерение уровня артериального давления;

—определение уровня пролактина в сыворотке крови в обе фазы цикла;

—ЭхоЭГ, реоэнцефалография;

—оценка состояния глазного дна, по лей зрения;

—МРТ головного мозга;

—консультация терапевтом и невропа тологом;

—в целях дифференциальной диагнос тики с феохромоцитомой (определе ние содержания катехоламинов в крови или моче, УЗИ или МРТ над почечников).

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциаль ную диагностику клинических проявле ний, обусловленных ПМС, с хроническими заболеваниями, течение которых ухудша ется во 2 й фазе менструального цикла:

психическими заболеваниями (маниа кально депрессивный психоз, шизо френия, эндогенная депрессия);

хроническими заболеваниями почек;

классической мигренью;

опухолями головного мозга;

арахноидитом;

пролактинсекретирующей аденомой гипофиза;

кризовой формой гипертонической бо лезни;

феохромоцитомой.

В случае выявления этих заболеваний назначение терапии, направленной на уменьшение выраженности симптомов ПМС, не приведет к существенному улучшению состояния.

Клинические рекомендации

Перед началом фармакотерапии необхо димо:

выделить преобладающие симптомы и доказать, что их появление связано с фазой менструального цикла;

изменить стиль жизни (ограничение по требления жирной, острой, соленой пи

щи, кофе, крепкого чая, алкоголя; ра зумные занятия спортом, отдых без резкой смены климатической зоны).

Фармакотерапию при ПМС проводят при неэффективности поведенческих мер.

Применяются ЛС следующих групп:

патогенетические ЛС:

—агонисты ГнРГ;

—антиэстрогены;

—монофазные КПК;

—гестагены;

—эстрогены;

симптоматические ЛС:

—психотропные ЛС (анксиолитики, антидепрессанты);

—НПВС;

—растительные и гомеопатические ЛС;

—мочегонные и др.

Терапия гестагенами

Показания к назначению гестагенов:

симптомы недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла;

гиперпластические процессы эндоме трия;

непереносимость КПК.

Применяют следующие ЛС:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14 го по 26 й день менструального цикла, 6—12 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная система1, ввести в полость матки на 4—6 й день менструального цикла, однократно или

Медроксипрогестерон в/м 150 мг 1 раз в 3 мес, 6—12 мес или

Прогестерон внутрь 200—300 мг/сут в 2—3 приема с 14 го по 26 й день менструального цикла, 6—12 мес.

Антидепрессантная терапия

Во все схемы лечения рекомендуются включать в качестве симптоматической

1Внутриматочная система — Т образный стер жень с контейнером, содержащим 52 мг лево норгестрела; корпус контейнера с гормоном покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, которая регулирует выделение левоноргест рела в полость матки, поддерживая его на уровне 20 мкг/сут. (Примеч. ред.)

терапии антидепрессанты из группы ин гибиторов обратного захвата серотонина:

Сертралин внутрь 50 мг 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или

Тианептин внутрь 12,5 мг 2—3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или

Флуоксетин внутрь 20—40 мг утром, длительность терапии определяют индивидуально или

Циталопрам внутрь 10—20 мг утром, длительность терапии определяют индивидуально.

Терапия анксиолитиками

Симптоматические ЛС назначают в зависи мости от преобладающих клинических про явлений. Анксиолитики применяют при выраженных эмоциональных нарушениях:

Алпразолам внутрь 0,25—0,5 мг 3 р/сут, 6—12 мес или

Диазепам внутрь 5—15 мг/сут в 1—3 приема, 6—12 мес или

Клоназепам внутрь 0,5 мг 2—3 р/сут, 6—12 мес или

Мебикар внутрь 0,3—0,6 мг 3 р/сут, 6—12 мес или

Медазепам внутрь 10 мг 1—3 р/сут, 6—12 мес или

Тиоридазин внутрь 10—25 мг/сут, 6—12 мес.

Терапия растительными и гомеопатическими ЛС

Данная терапия может быть эффектив ной при масталгии, гиперпролактинемии, психовегетативных нарушениях:

Зверобоя травы экстракт внутрь 1 драже 3 р/сут, 3—6 мес (при эмоционально психическом дискомфорте) или

Комбинированные фитопрепараты, оказывающие дофаминергическое действие, внутрь 30 капель 2 р/сут, 3—6 мес (при масталгии, гиперпролактинемии).

Терапия агонистами дофаминовых рецепторов

Данные ЛС назначают при гиперпролак тинемии.

ЛС выбора:

А Бромокриптин внутрь 0,625—1,25 мг перед сном вместе с приемом пищи с последующим повышением на 0,625—1,25 мг каждые 3—4 дня до

дозы 2,5—5 мг/сут (при необходимо сти дозу ежемесячно увеличивают на 0,625—1,25 мг до 12,5 мг/сут)

или А Хинаголид внутрь 25 мкг 1 р/сут,

3 сут; затем 50 мкг 1 р/сут, 3 сут; затем 75 мкг 1 р/сут (при необходи мости дозу ежемесячно увеличивают на 75 мкг/сут до 600 мкг/сут).

Каберголин относится к наиболее эф фективным ингибиторам секреции про лактина; его назначают при неэффектив ности терапии бромокриптином и хинаго лидом или при опухолевой ГП.

Альтернативные ЛС при ГП неопухо левой природы:

АКаберголин внутрь 0,125 мг 2 р/нед (при необходимости доза через 1 мес увеличивается до 0,5 мг/нед, далее ежемесячно на 0,5 мг/нед до 2 мг/нед).

Вслучаях легкой и у части больных со среднетяжелой патологией возможно применение растительных препаратов:

C Сухой экстракт плодов прутняка обыкновенного 3,2—4,8 мг (40 капель или 1 табл. 1 р/день) ут

ром в течение 3 мес (табл. не следует разжевывать).

При ГП опухолевой природы:

АКаберголин внутрь 0,25 мг 2 р/нед

(при необходимости доза ежемесячно увеличивается на 0,5 мг/нед до 4 мг/нед).

Терапия КПК

При всех формах ПМС в качестве патоге нетической терапии применяют моно фазные КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1 го по 21 й день менструального цикла, 3—6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1 го по 21 й день менструального цикла, 3—6 мес или

Оценка эффективности лечения

Проводится по дневникам менструаций с ежедневной оценкой симптомов в баллах:

0 — симптомов нет;

1 — беспокоит слегка;

2 — беспокоит умеренно, но не наруша ет повседневную жизнь;

3 — тяжелые симптомы, вызывающие обеспокоенность ими и/или их влияни ем на повседневную жизнь.

Снижение в результате лечения интенсив ности симптомов до 0—1 балла свидетель ствует о правильности выбора терапии.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Левоноргестрел дает анаболический и не значительный андрогенный эффекты, это ЛС следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками андрогениза ции, метаболическими нарушениями, в ча стности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Ошибки и необоснованные назначения

В случаях недостаточного обследования, недиагностированных соматических и пси хических заболеваний (см. «Дифференци альная диагностика») назначение тера пии, направленной на уменьшение выра женности симптомов ПМС, не приведет к существенному улучшению состояния.

Прогноз

Прогноз благоприятный.

Литература

1.Комарова Ю.А. Предместруальный син дром у женщин переходного возраста: Автореф. дис. … к.м.н. М., 1987.

2.Сметник В.П., Комарова Ю.А. Акуш. гин., 1988; 3: 35—38.

3.Casper R.F., Hearn H.T. Am J. Obstet. Gynecol. 1990; 162: 105—109.

4.Casson P., Halm P.M., van Vung D.A., Reid R.L. Am. J. Obstet. Gynecol. 1990; 162: 99—105.

5.Chandler M.H.H., Schuldhelsz S., Phil lips B.A., Muse K.N. Pharma cotherapy 1997; 17: 224.

6.Frank R.T.I. Arch Neurol Psychiatry 1931; 36: 1053—1057.

7.Kendler K.S., Karkowski L.M., Corey L.A., et al. Am. J. Psychiatry. 1998; 155 (9): 1234—1240.

8.Keye W.R. In: I.S. Fraser, R.P.S. Jan sen, R.A. Lobo, M. Whitehead, editors. Estrogens and Progestogens. 1998; 387— 403.

9.Kraemer G.R., Kraemer R.R. J. Women Health 1998; 7 (7): 893—907.

10.Ramcharan S., Love E.J., Pick G.H., et al. Year book of Obstet & Gynecol 1993; 530—531.

11.Trott A., Trott E. Del. Med. J. 1996; 68 (7): 357—363.

12.Ugarriza D.N., Linger S., Obrlen S. Nurse. Pract. 1998; 23 (9): 40, 45, 49—52.

Указатель описаний ЛС

Агонисты ГнРГ

Бусерелин

Гозерелин

Лейпрорелин Люкрин депо . . . . . . . . . . . . . . .983

Трипторелин Диферелин . . . . . . . . . . . . . . . .951

Гестагены

Дидрогестерон Дюфастон . . . . . . . . . . . . . . . . . .953

Левоноргестрел Мирена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .995

Линестренол

Норэтистерон

КПК

Этинилэстрадиол/гестоден Линдинет 20 . . . . . . . . . . . . . . . .977 Логест . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .981 Фемоден . . . . . . . . . . . . . . . . .1039

Этинилэстрадиол/дезогестрел Новинет . . . . . . . . . . . . . . . . . .1002 Регулон . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1016

Этинилэстрадиол/левоноргестрел Микрогинон . . . . . . . . . . . . . . . .993 Триквилар . . . . . . . . . . . . . . . .1033

Этинилэстрадиол/норгестимат

Этинилэстрадиол/норэтистерон

Этинилэстрадиол/ципротерон Диане#35 . . . . . . . . . . . . . . . . . .950

ЛС с антигонадотропным действием

Гестринон

Даназол

НПВС

Ацеклофенак

Диклофенак Вольтарен . . . . . . . . . . . . . . . . .943

Ибупрофен

Индометацин

Кетопрофен

Мелоксикам Мефенамовая кислота** Напроксен Пироксикам Сулиндак** Теноксикам

Тиапрофеновая кислота** Фенилбутазон Фенопрофен**

Фолликулярная киста яичника (ФКЯ) и киста жел того тела (КЖТ) — функциональные доброкачест венные ретенционные образования яичников, возни кающие вследствие накопления жидкости в фолли куле или желтом теле.

Эпидемиология

ФКЯ и КЖТ в основном встречаются у женщин ре продуктивного возраста, наиболее часто в возрасте 20—44 лет. Детальных эпидемиологических исследо ваний не проводилось. Частота госпитализаций по по воду ФКЯ и КЖТ в США составляет 500 на 100 000 жен щин ежегодно.

Классификация

Выделяют ФКЯ и КЖТ с неосложненным и осложнен ным течением.

Этиология и патогенез

Единая причина образования ФКЯ не определена.

Факторы, предрасполагающие к развитию ФКЯ и КЖТ:

курение (риск образования у курящих женщин в 2 раза выше, чем у некурящих);

хронические стрессовые ситуации;

инфекционные заболевания (особенно вирусной эти ологии, чаще нейроинфекции).

Считается, что эти и другие факторы приводят к эндо генной стимуляции яичников и, как следствие, образо ванию функциональных кист.

Клинические признаки и симптомы

Нередко ФКЯ и КЖТ протекают бессимптомно и вы являются лишь при гинекологическом обследовании.

Общее состояние женщины при неосложненном те чении кист остается удовлетворительным, температу ра тела не повышается, клинический анализ крови ос тается без изменений.

Менструальный цикл чаще не нару шен, но могут отмечаться задержки мен струаций или ациклические кровянистые выделения.

Осложнениями ФКЯ и КЖТ являются:

разрыв кисты;

перекрут кисты.

Чаще всего разрыву подвергается КЖТ, причем правого яичника. Провоцирует разрыв кисты, как правило, половой акт в период между 20 м и 26 м днем менстру ального цикла. Особенно высок риск у женщин с врожденным или приобретен ным дефицитом факторов свертывания крови, а также у лиц, получающих анти коагулянты.

Симптомы разрыва КЖТ очень похожи на клинические проявления внематочной беременности:

внезапная острая боль, часто сопровож дающаяся головокружением или поте рей сознания (при гемоперитонеуме);

возможно развитие гиповолемии;

повышение температуры тела и лейко цитоз не характерны;

при обильном кровотечении из разры ва кисты отмечается снижение гема токрита.

Факторами, провоцирующими разрыв ФКЯ, являются:

травма;

поднятие тяжести;

занятие спортом;

половой акт.

Для разрыва ФКЯ характерны:

боль внизу живота (небольшое количе ство крови, попадающее в брюшную по лость, и высокие концентрации про стагландинов в содержимом кисты вы зывают слабо или умеренно выражен ную боль);

симптомы раздражения брюшины;

в отсутствие нарушений в системе ге мостаза гемоперитонеум не возникает.

Клинические проявления перекрута ки сты:

сильные боли внизу живота, возник шие при физической нагрузке или по ловом акте;

симптомы раздражения брюшины;

тошнота, рвота;

ортостатический коллапс (часто);

повышение температуры тела;

лейкоцитоз и повышенная СОЭ (в кли ническом анализе крови).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ФКЯ и КЖТ устанавливают на основании данных гинекологического ос мотра и УЗИ.

При бимануальном исследовании выяв ляется образование округлой формы, плотноэластичной консистенции, подвиж ное, безболезненное при пальпации, рас положенное справа или слева от матки. ФКЯ могут быть различного диаметра, как правило, менее 8 см. Диаметр КЖТ обычно более 3 см.

Трансвагинальное УЗИ органов малого таза является надежным методом диагно стики ФКЯ и КТЯ:

при ФКЯ выявляют тонкостенное жид костное образование;

КЖТ определяется как жидкостное об разование «сетчатой» структуры, кото рая может занимать как часть, так и всю

полость кисты.

Рекомендуемые исследования при ос ложненном течении ФКЯ или КЖТ:

бимануальное исследование;

клинический анализ крови;

определение уровня β ХГ в сыворотке крови (для исключения беременности);

трансвагинальное УЗИ органов малого таза.

Диагностические критерии осложненной кисты:

болезненность в проекции кисты или наличие перитонеальных симптомов при пальпации живота;

наличие болезненного образования ок руглой или неправильной формы, плот но или мягкоэластичной консистенции (по данным бимануального исследова ния), болезненность при пальпации зад него свода влагалища и смещении шей ки матки;

свободная жидкость (кровь) в брюшной полости на фоне типичных признаков функциональной кисты (по данным трансвагинального УЗИ).