Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 2. Шапошников Ю.Г

Давлением на пальпируемую кость в области анатомической табакерки вправляют вывих с одновременным приданием кисти правильного положения. Следует помнить, что правильность поло­ жения вправленной ладьевидной кости можно проконтролировать по рентгенограмме, особенно в строго боковой проекции: продольная ось ладьевидной кости с осью лучевой кости образует угол 45° (рис. 7.10). Сустав фиксируют гипсовой лонгетой на 3—4 нед. Тру­ доспособность восстанавливается через 1—1,5 мес после вправления.

При застарелых вывихах ладьевидной кости закрытое вправление невозможно, в этих случаях показано оперативное лечение. Доступ к ладьевидной кости осуществляют через дугообразный разрез в проекции этой кости. После рассечения капсулы кистевого сустава и подхода к ладьевидной кости производят ее вправление с мини­ мальной травматизацией тканей. В большинстве случаев при таких повреждениях происходит полное нарушение кровоснабжения ладь­ евидной кости, что приводит к развитию асептического некроза, а в последующем — деформирующего артроза кистевого сустава. Для восстановления кровоснабжения ладьевидной кости в нее имплан­ тируют сосудистый пучок, включающий тыльную запястную ветвь лучевой артерии с сопровождающими венами и окружающими периваскулярными тканями (рис. 7.11). Предварительно по оси кости сверлят канал диаметром 3,2—3,6 мм. Имплантацию сосудистого пучка производят с помощью спицы-проводника, острый конец ко­ торого выводят с локтевой стороны. В ушко проводника заправляют тонкую кетгутовую нить, второй конец которой привязывают к дистальному концу сосудистого пучка. При удалении спицы кетгу­ товую нить выводят на локтевую сторону и путем тяги за нить имплантируют сосудистый пучок в канал ладьевидной кости. Конец нити прошивают за кожу и завязывают на марлевом шарике. Рану послойно зашивают. На 4 нед накладывают тыльную гипсовую лонгету с фиксацией I пальца до дистально-межфалангового сустава.

Вывих гороховидной кости. В этих случаях функция кисти почти не страдает. Лечение оперативное, направленное на подши­ вание кости на свое место и наложение швов на связочный аппарат.

Вывих полулунной кости и проксимальной половины ладьевид­ ной кости (переломовывих де-Кервена). При этом виде повреждения полулунная кость и проксимальная половина ладьевидной кости вывихнуты в ладонную сторону, головчатая кость смещается про­ ксимально и артикулирует с лучевой костью. По своей сути такое повреждение представляет самостоятельно вправившийся и транс­ формированный чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти.

Вправление производят так же, как и при вывихе полулунной кости, а дальнейшее лечение, как при переломе ладьевидной кости.

Вывих полулунной и ладьевидной .костей. Обе кости смещены в ладонную сторону. Головчатая кость смещается в проксимальном направлении и артикулирует с лучевой костью. Подобное повреж­ дение является самостоятельно вправившимся трансформированным периладьевидно-лунарным вывихом кисти.

Лечение проводится по аналогии с вывихами полулунной кости.

231

С первых дней после вправления любого вывиха в кистевом суставе назначаютдвижения в суставах пальцев, а после снятия гипсовой лон­ геты — в кистевом суставе; проводят массаж, парафин-озокеритовые аппликации и другие физиотерапевтические процедуры.

7,3.3. Вывихи пястных костей

Среди вывихов пястных костей преобладают вывихи I пястной кости и редко вывихи II—V пястных костей.

Вывих I пястной кости. При таком вывихе происходит смещение кости в лучевую сторону и проксимально.

232

ряс. 7.12. Схема пластики свя­ зочного аппарата запястно-пяст- 0ОГО сустава I пальца с исполь­ зованием свободного сухожильно­ го трансплантата из длинной ла­ донной мышцы (а—в) и сухожилия короткого разгибателя 1 пальца (г, д).

Клиническая картина поминает таковую при переломе Беннета, харак­ терно наличие симптома «пружинящей фиксации». Диагноз уточняют рентге­

нологически.

Вправление свежего вы­ виха производят под про­ водниковой или местной анестезией. Для тяги за I палец используют специ­ альную фиксирующую гильзу или петлю из бинта. Вытяжение производят медленно по оси I пальца в положении отведения с одновременным давлением на основание I пястной ко­ сти в направлении, обрат­

ном смещению. Гипсовую « повязку накладывают с захватом кистевого сустава от локтя до

головок II—V пястных костей в положении отведения и противо­ поставления I пальца, который фиксируют с захватом дистальной фаланги на 4 нед. Срок нетрудоспособности 5—6 нед.

При застарелых вывихах или подвывихах I пястной кости за­ крытая ручная репозиция неэффективна. В этих случаях возникает необходимость оперативного лечения, направленного на устранение деформации в области запястно-пястного сустава, вправление вывиха и стабилизацию сустава.

Сущность операции заключается в открытом вправлении вывиха

ипластике связочного аппарата запястно-пястного сустава. Для этого в I пястной кости на 1 см дистальнсе суставной поверхности

ив трапециевидной кости формируют каналы диаметром 3,0—3,2 мм, через которые проводят сухожильный трансплантат из длинной ла­ донной мышцы и сшивают концы вместе бок в бок в натяжении, обеспечивающем сохранение пассивных движений (рис. 7.12).

Пластику можно выполнить и за счет короткого разгибателя I пальца, который отсекают от места прикрепления на I пястной Iкости и проводят через сформированные каналы. Конец сухожилия

Рис. 7.13. Артродез запястно-пястного сустава I пальца (схема).

при натяжении сшивают с центральным отрезком короткого разги­ бателя I пальца.

Иммобилизация проводится 4 нед.

При застарелых вывихах и значительном смещении I пястной кости в проксимальном направлении сначала накладывают дистракционный аппарат. После устранения смещения по длине производят открытое вправление вывиха и артродез запястно-пястного сустава I пальца в положении отведения и противопоставления (рис. 7.13). С суставной поверхности I пястной и трапециевидной костей пол­ ностью удаляют хрящ и субхондральную кость. Остеосинтез осуще­ ствляют спицами Киршнера.

Гипсовую лонгету накладывают на 4—5 нед.

Вывихи II—V пястных костей. Такие вывихи встречаются редко. Преобладают тыльные вывихи. Для этих повреждений характерно наличие деформации на тыле кисти в области соответствующих запястно-пястных суставов. Диагноз уточняют по рентгенограммам в 2 проекциях. При свежих вывихах производят закрытое вправ­ ление, а при застарелых — открытое и фиксацию спицами Кирш­ нера. Иммобилизация гипсовой лонгетой на 4 нед.

7.3.4. Вывихи фаланг пальцев

Среди вывихов фаланг пальцев кисти наиболее частым является вывих I пальца. Различают тыльный и ладонный вывихи.

Тыльный вывих I пальца. Повреждение возникает при разгибательном механизме травмы. Различают полные и неполные вывихи. При тыльном вывихе между костями часто ущемляется сухожилие длинного сгибателя I пальца (осложненный вывих), что затрудняет вправление.

234

Палец укорочен и принимает положение разгибания в пястнофаланговом суставе и сгибания в межфаланговом суставе. На ла­ донной поверхности удается пальпировать головку I пястной кости. При ущемлении сухожилия длинного сгибателя I пальца основание проксимальной фаланги располагается сбоку от головки пястной кости. Рентгенограммы в 2 проекциях дают полное представление 0 характере вывиха.

Вправление свежего вывиха производят под наркозом, местной или проводниковой анестезией сдвиганием проксимальной фаланги 1 пальца на головку пястной кости при одновременном вытяжении 1ьца по продольной оси и некотором отведении. Тягу за палец

-уществляют с помощью захвата или петли из бинта. Для устраения ущемления сухожилия длинного сгибателя производят поворот 1ьца в локтевую сторону. При этом приеме сухожилие выводится з-за головки пястной кости давлением лучевого отдела основной анги. После вправления вывиха палец сгибают в пястно-фалан- вом суставе и накладывают гипсовую лонгету от локтя до II—V ястно-фалангового сустава и до дистальной фаланги I пальца на

3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.

При неудаче закрытого вправления показано оперативное вметельство. Используют тыльно-лучевой доступ. Рассекают ущеменную капсулу пястно-фалангового сустава и элеватором сдвигают хожилие длинного сгибателя, после этого проксимальная фаланга ~егко вправляется на свое место. Послойно ушивают все анатоми­

ческие образования. Гипсовая иммобилизация 3—4 нед. Ладонный вывих I пальца. Этот вид повреждения встречается

при сгибательном механизме травмы. Палец смещается в ладонную орону. Головка I пястной кости пальпируется с тыльной стороны.

Вправление вывиха производят при вытяжении по оси проксиальной фаланги с последующим разгибанием пальца и надавлинием на головку I пястной кости в ладонную сторону. Гипсовую онгету накладывают на 3 нед.

При застарелых вывихах I пальца используют шарнирно-дист- кционный аппарат Волкова—Оганесяна, с помощью которого прозводят дистракцию, вправление вывиха, стабилизацию и разработку ункции сустава.

Вывихи проксимальных фаланг II—V пальцев. Чаще встреча- я тыльные вывихи. Клиническая картина и методика вправления огичны таковым при тыльном вывихе I пальца.

Вывихи средних и дистальных фаланг. Среди подобных вывихов I—V пальцев преобладают тыльные и, реже, боковые. Для I пальца рактерно образование тыльных вывихов дистальной фаланги.

Клиническая картина подобных повреждений зависит от харакера смещения и наличия или отсутствия сопутствующего отрыва хожилия разгибателя от дистальной или средней фаланги. Диагноз

чняют по рентгенограммам в 2 проекциях.

Вправление вывихов производят так же, как вывихов проксиьных фаланг. Гипсовую лонгету накладывают на 3 нед. При евозможности закрытого вправления производят открытое вправ-

235

в лучевой или локтевой девиации кисти, усиление боли при нагрузке по оси I—II пальцев. Припухлость распространяется на область всего сустава.

Точный диагноз устанавливают на основании рентгенологиче­ ских данных. Исследование проводят в 3 проекциях: прямой, боковой и обязательно в 3Л проекции. На рентгенограмме в проекции ъ/л отчетливо выявляются весь профиль ладьевидной кости и линия перелома, которая не всегда видна на рентгено­ граммах в прямой проекции. При рентгенографии в прямой про­ екции пальцы должны быть сжаты в кулак и произведена мак­ симальная локтевая девиация кисти, что обеспечивает установку ладьевидной кости почти параллельно плоскости пленки. Если клиническая картина соответствует перелому ладьевидной кости, а рентгенологически он сразу не выявляется, то больному накла­ дывают гипсовую повязку, а через 14—20 дней проводят повторное рентгенологическое исследование. При наличии перелома ладье­ видной кости за это время происходит резорбция кости по линии излома и на рентгенограммах будет выявляться щель, что позволит поставить точный диагноз.

Пониженная способность ладьевидной кости к регенерации свя­ зана с очень малым периостальным покровом и внутрисуставным расположением. Консолидация поврежденной кости происходит толь­ ко за счет образования эндостальной мозоли, которая формируется из костных балок губчатой кости по ходу врастающих сосудов из одного или обоих фрагментов в зону перелома. Процесс образования эндостальной мозоли протекает медленно, при этом необходимы адекватное кровоснабжение соответствующей зоны и наличие не­ подвижности отломков кости. При неадекватной иммобилизации в силу биомеханических особенностей кистевого сустава происходят смещения дистального отломка с дистальным рядом костей запястья, а проксимального — с проксимальным рядом. Все это способствует постоянному повреждению врастающих сосудов в зону перелома и извращению процессов костеобразования с последующим несраще­ нием перелома и образованием ложного сустава.

Свежие и застарелые переломы (до 6 нед после травмы) ладь­ евидной кости в 90—95 % случаев излечиваются консервативно. Бесподстилочную циркулярную гипсовую повязку накладывают от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательным за­ хватом проксимальной фаланги I пальца, суставы II—V пальцев остаются свободными (рис. 7.15). Кисти придают положение не­ большого разгибания (до 20—30°) и лучевого отклонения при пе­ реломах в проксимальной и средней третях, что позволяет наиболее плотно сопоставить отломки. Небольшую локтевую девиацию кисти производят при переломах в дистальной трети. Иммобилизация кисти продолжается 10—12 нед. При переломах бугорка ладьевидной кости иммобилизация составляет 4 нед. После этого срока обязателен рентгенологический контроль; если прослеживается щель между отломками, циркулярную гипсовую повязку накладывают еще на 1—2 мес. Контроль производят через каждый месяц.

238

Рис. 7.15. Правильно наложенная гипсовая по­ вязка при переломе ладьевидной кости.

а — вид с ладонной стороны; б — вид с тыльной стороны.

При консервативном лечении не­ обходим постоянный контроль за гип­ совой повязкой; если она станет сво­ бодной, производят ее замену.

В течение всего периода иммоби­ лизации больные занимаются лечеб­ ной физкультурой для суставов паль­ цев кисти и локтевого сустава.

После прекращения иммобилиза­ ции проводят курс восстановительного лечения в течение 4—6 нед.

Несросшиеся переломы и ложные суставы ладьевидной кости. К несросшимся переломам ладьевидной кости относят повреждения с давностью

травмы 3 мес и более. В этих случаях рентгенологически выявляется наличие плоскости перелома, проходящей через всю кость, наличие резорбтивного разряжения губчатой ткани (кистовидные полости) и диастаза между отломками; возможно уплотнение проксимального отломка.

Образование замыкательной пластинки между смежными поверностями отломков ладьевидной кости свидетельствует об образонии ложного сустава. Признаки деформирующего артроза кисте­ вого сустава появляются, как правило, через 1,5—2 года после травмы, а затем постепенно прогрессируют. В 20—50 % случаев при ложном суставе ладьевидной кости развивается асептический некроз проксимального фрагмента. Первоначальное повышение рентгенологической плотности проксимального отломка является от­ носительным и обусловлено развитием остеопороза окружающих костей кисти, кровоснабжение которых не нарушено. Параллельно с изменением контрастности отломка довольно быстро исчезают его

балочная структура, и тень становится гомогенной.

Консервативное лечение несросшихся переломов с давностью травмы более 6 мес и ложных суставов неэффективно. Существует большое число методик оперативного лечения подобной патологии. Из них наибольшее распространение получили следующие виды операций (рис. 7.16).

Костная пластика кортикальным трансплантатом. Метод предложен в 1928 г. Adams и Leonard (см. рис. 7.16, а). Показанием к его применению являются несросшиеся переломы и ложные суставы ладьевидной кости в средней и дистальной третях. Наличие асеп­ тического некроза одного из отломков, малый размер проксимального отломка (Vs и менее), деформирующий артроз кистевого сустава

ужат противопоказаниями к данной операции.

239

Рис. 7.16. Схема костной пластики ладьевидной кости при несросшихся переломах и ложных суставах.

а — пластика кортикальным трансплантатом по Adams и Leonard; б — пластика губчатым трансплантатом по Matti из тыльного доступа; в — пластика губчатым трансплантатом по Matti—Russc из ладонного доступа; г — несвободная костная пластика ладьевидной кости трансплантатом на сосудистой ножке; 1 — сосудистая ножка, включающая тыльную запястную ветвь лучевой артерии и сопровождающие вены; 2 — трансплантат из основания II пястной кости.

Операцию проводят под проводниковой анестезией через тыльнолучевой доступ на обескровленном операционном поле. Атравматично осуществляют подход к кистевому суставу без пересечения поверхно­ стных ветвей лучевого нерва. Продольно рассекают капсулу кистевого сустава и находят зону ложного сустава. В область тыльной поверхно­ сти бугорка ладьевидной кости из дистального фрагмента в прокси­ мальный через плоскость перелома высверливают канал диаметром 3—4 мм при локтевой девиации кисти и небольшом сгибании в кисте­ вом суставе. Глубину канала контролируют рентгенологически в 2 про­ екциях. Сверло не должно полностью проходить через проксимальный отломок. Рубцовую ткань между отломками не удаляют. В сформиро-

240

ванный канал вводят и плотно заклинивают кортикальный аутотрансплантат соответствующего размера, который берут из бугристости большеберцовой кости по обычной методике. После тщательного ге­ мостаза рану послойно зашивают и на 2 нед накладывают гипсовую лонгету с фиксацией I пальца, а после снятия швов — циркулярную повязку, как при свежих переломах.

Для костной пластики можно использовать губчатый трансплан­ тат (см. рис. 7.16, б). Операцию также проводят из тыльного доступа. После обнажения места перелома шаровидными и цилиндрическими стоматологическими фрезами готовят ложе для губчатого трансплан­ тата без повреждения суставной поверхности. Забор губчатого транс­ плантата производят из дистального метаэпифиза лучевой кости или гребня крыла подвздошной кости. После моделирования и под­ готовки трансплантата его вводят в подготовленное ложе, как пробку, а кистевой сустав фиксируют двумя спицами Киршнера трансартикулярно. Рану послойно зашивают. Иммобилизацию проводят в течение 3 мес, а при необходимости и дольше.

Костная пластика по Matti—Russe (см. рис. 7.16, в). Эта опе­ рация получила очень широкое распространение благодаря своей простоте и высокой эффективности. Предложено производить спонгиозную аутопластику зоны ложного сустава ладьевидной кости из ладонного доступа, так как при этом минимально нарушается ее' кровоснабжение. Операцию проводят на обескровленном операци­ онном поле. Сухожилие лучевого сгибателя кисти отводят в локтевую сторону. Вскрывают капсулу кистевого сустава, производят ревизию и выявляют место перелома. Трансартикулярно стабилизируют ладь­ евидную кость двумя спицами так, чтобы одна проходила через дистальный, а вторая — через проксимальный фрагмент, минуя зону перелома. В ладьевидной кости формируют паз с помощью фрезы диаметром 3—4 мм, в которой плотно заклинивают транс­ плантат. Предварительное введение спиц препятствует расклинива­ нию или незначительному смещению отломков. Рану послойно уши­ вают. Иммобилизация проводится 8—12 нед. Первый рентгеноло­ гический контроль и удаление спиц производят через 8 нед.

При наличии асептического некроза проксимального отломка все виды свободной костной пластики противопоказаны из-за неблагопри­ ятного исхода сращения. В подобных случаях производят реваскуляризацию проксимального отломка в сочетании с костной пластикой.

С основания II пястной кости выделяют несвободный трансплан­ тат на сосудистой ножке. В состав сосудистой ножки входят тыльная запястная ветвь лучевой артерии и сопровождающие вены. После формирования канала в отломках трансплантат с сосудистым пучком имплантируют в ладьевидную кость и фиксируют (см. рис. 7.16, г). При ладонном доступе в качестве сосудистого пучка используют поверхностную ладонную ветвь лучевой артерии с сопровождающими венами и периваскулярными тканями. Такой сосудистый пучок пе­ ресаживают в канал только проксимального или дистального отломка (т. е. в отломок, где имеется асептический некроз) после внедрения губчатого трансплантата.

241