Скелетное вытяжение. Ключевский В.В

Рис. 93. Скелетное вытяжение по Пожарискому — Черкес-заде при лечении переломов таза.

Рис. 94. Схема вытяжения за кости таза посредством рамочных устройств, спиц с упорами и винтовых тяг.

помощи обычного скелетного вытяжения за надмыщелки обоих бедер.

Н.^К. Митюнин, В. В. Ключевский (1974) с учетом особенностей применения больших грузов в качестве противовытяжения предложили упорные шланги в подмышечные впадины. Сила вытяжения — грузом до 25 кг в течение 8—10 нед (рис. 92). В. Ф. Пожариский, Д. И. Черкес-заде (1975) отметили трудное устранение ротационных смещений обычным скелетным вытяжением при переломах таза типа Мальгеня.

125

Вытяжение за бедренные кости, по их мнению, необходимо дополнять скелетным вытяжением за крылья подвздошных костей. Значительно облегчается и уход за такими больными, так как отпадает необходимость в применении стягивающих гамаков и поясов (рис. 93).

Эффективную систему скелетного вытяжения таза посредством рамочных устройств разработал Э. Г. Грязнухин, 1980,

(рис. 94, 95).

ПОСТОЯННОЕ ДЕМПФЕРИРОВАННОЕ СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ

КЛАССИФИКАЦИЯ.

ДИАГНОСТИКА. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

Политравма — одна из наиболее актуальных современных проблем травматологии. Эта проблема обсуждалась за последние годы почти на всех союзных и республиканских форумах ортопедов-травматологов. Согласно классификации Каплана — Пожариского различают изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные повреждения опорнодвигательного аппарата.

К изолированным относят повреждения одного сегмента конечности или одной анатомической области. Изолированные переломы одного сегмента конечности могут быть одинарные, двойные и тройные. При одинарном переломе имеются 2 отломка — проксимальный и дистальный, при двойном переломе — 3 отломка: проксимальный, центральный и дистальный.

Понятие отломка следует отличать от понятия осколка: отломок имеет все элементы кости как анатомического органа — при диафизарных переломах он имеет костномозговой канал. Поэтому отломков обычно бывает 2 реже 3 и еще реже 4. Осколок не имеет этой характеристики, их может быть очень много (при раздробленных переломах), обычно осколок бывает меньше отломка.

К изолированным относятся и случаи осложнения перелома кости повреждением магистрального сосуда или нерва, но в пределах той же анатомической области. О возможности осложнения перелома такими повреждениями надо всегда помнить. Наиболее опасны повреждения магистральных артерий. Они бывают чаще в виде разрыва интимы и тромбоза артерии на уровне этого разрыва. Поэтому большой гематомы

126

может и не быть. Она возникает лишь при полном повреждении стенки сосуда. Поданным В. К. Миначенко (1979), наиболее часто повреждения магистральных артерий имеют место при переломах нижней трети бедренной кости и верхней трети большеберцовой кости, при низких переломах плечевой кости, при вывихах в коленном суставе. Особенно подвержены таким осложнениям люди пожилого и старческого возраста, имеющие выраженный атеросклероз и даже кальциноз периферических артерий.

Кальцинированные артерии видны на обычных рентгенограммах (рис. 96). На этом же рисунке видно типичное смещение кзади конца дистального отломка бедренной кости.

При недостаточно полной транспортной иммобилизации, при закрытой или открытой репозиции перелома или вывиха может наступить повреждение атеросклеротической бляшки, она закрывает и без того суженный просвет артерии, возникает и нарастает тромбоз ее, что проявляется компенсированной или декомпенсированной недостаточностью периферического артериального кровообращения. Самым ранним признаком прекращения кровотока по магистральной артерии является отсутствие пульса на дистальных отделах конечности. Качество пульса надо сравнивать всегда с таковым на неповрежденной конечности. Причем, если врачу «кажется, что пульс есть», значит его нет — надо искать повреждение артерии. Другими признаками нарушения магистрального артериального кровотока являются похолодание дистального отдела (стопы или кисти в сравнении с неповрежденной стороной), бледность кожи и западение периферических вен, парестезии

иснижение чувствительности. Боли в дистальном отделе конечности, контрактуры мышц (они плотнее при ощупывании)

иотсутствие движений в суставах стопы или кисти поврежденной ноги являются признаками декомпенсации артериаль-

ного кровоснабжения.

Следует заметить, что симптомы недостаточности магист-

рального артериального кровообращения становятся явственнее после наложения скелетного вытяжения и укладывания поврежденной ноги на шину Белера. В этом случае даже незначительное возвышенное положение конечности приводит к декомпенсации артериального кровоснабжения.

С целью улучшения периферического кровообращения Э. Г. Грязнухин (1986) предложил осуществлять одновременно с продольным вытяжением подвешивание голени без отрыва от опоры до уменьшения сдавления мягких тканей собственной массой голени на 50—75 % (рис. 97). При этом улучшению венозного и лимфатического оттока способствуют по-

127

стоянные вертикальные колебания голени на пружинных подвесках, волнообразно изменяющих силу прижатия тканей к опорной поверхности, что создает эффект самомассажа.

При характеристике открытых повреждений удобно пользоваться понятиями «первично открытый перелом» и «вторично открытый перелом». Первично открытый перелом возникает при прямой травме, когда повреждающий агент разрушает одновременно и кожу с подлежащими мягкими тканями, и кость. При первично открытом переломе кожная рана, как правило, большая. При вторично открытом переломе кожа повреждается концом отломка изнутри. Поэтому кожная рана при вторично открытом переломе небольшая, она соответствует величине порвавшего ее конца отломка.

К множественным повреждениям опорно-двигательного аппарата относят повреждения двух и более сегментов его. Например, перелом бедра и голени одной ноги. На верхней конечности различают следующие сегменты — плечевой сустав, плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный сустав, кисть; на нижней конечности — тазобедренный сустав, бедро, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопа.

К сочетанным относят повреждения опорно-двигательного аппарата и повреждение органа какой-либо другой анатомической области. Например, перелом бедра и черепно-мозговая травма.

Повреждения головного мозга встречаются у 60— 65 % больных с политравмой. Это обязывает врача у каждого больного, поступившего с автодорожной аварии или упавшего с высоты (кататравма), искать повреждение ЦНС. Классические признаки повреждения головного мозга: расстройство сознания, рвота, кровотечение из носа, ушей, ликворея, кровоизлияния вокруг глаз и в области сосцевидных отростков, признаки поражения черепно-мозговых нервов, а также очаговые симптомы поражения коры головного мозга — парезы и параличи, исчезновение речи, асимметрия сухожильных и поверхностных рефлексов, асимметрия мышечной силы.

Повреждения груди встречаются у 22 % больных с политравмой: это переломы ребер, повреждения легкого — разрыв, ушиб, кровоизлияние, пульмонит, ушиб сердца. Надо всегда помнить о возможности повреждения скелета и органов груди у больных с кататравмой и у тех, кто был в автомобильной аварии. Диагноз повреждения легкого ставится на основании следующих симптомов: кровохарканье, подкожная эмфизема, кровоизлияние в ткань легкого (пульмонит) — его можно увидеть на рентгенограмме, кровоизлияние в плевральную полость. Диагноз перелома ребер ставится на основании клини-

178

К стр. 123.

Рис. 91. Рентгенограммы больной М., 55 лет. Диагноз: перелом левой вертлужной впадины, центральный вывих левого бедра II степени, сотрясение головного мозга, ушибленная рана затылочной

области.

а — после травмы; б — через 6 дней после начала вытяжения; в — через 2'/2 мес после травмы.

I

К стр. 140.

Рис. 99. Рентгенограммы больного Н.

а — через месяц после травмы; б — на вытяжении; в — результат лечения.

К стр. 142.

Рис. 101. Иммобилизация перелома левого бедра больного Т. на шине Белера.