Хирургия кисти и пальцев. Бойчев Б
..pdf
Рис. 29 а, б, в. Схема несвободной пластики по Холевичу.
Рис. 30. Случай обширного дефекта на тыльной поверхности кисти и пальцев, покрытого несвободной кожной пластикой по модификации Холевича.
а - начальное состояние; б — фотоснимок после операции ;
Рис. 30. Случай обширного дефекта на тыльной поверхности кисти и пальцев, покрытого несвободной кожной пластикой по модификации" Холевича.
а - фотоснимок после операции ; г, д—конечный результат.
Рис. 31. Полное обнажение указательного пальца, леченное покрытием острым филатовским стеблем и дополнительным перемещением островкового лоскута на сосудистонервной питающей ножке.
а — видны отсепарованный островковый лоскут и сосудисто-нервный пучок ; б — перемещение островкового лоскута на кончик II пальца ; в — результат.
Рис. 32 а, б, в. Схема пластики в виде „кошелька" по Холевичу.
Рис. 33. Перчаточное обнажении нескольких пальцев, покрытых лоскутами, сшитыми в виде кошелька.
а — начальное состояние ; б - состояние после отделения лоскутов ; в — состояние после рассечения искусственной синдактилии ;
Рис. 33. Перчаточное обнажение нескольких пальцев, покрытых лоскутами, сшитыми в виде кошелька.
г - гранулирующая рана ; д, е — результаты после свободной кожной пластики
Рис. 33. Перчаточное обнажение нескольких пальцев, покрытых лоскутами, сшитыми в виде кошелька.
ж — некротическая рана, з, а — результаты после двухэтапного покрытия — прежде всего свободным трансплантатом, а затем несвободной пластикой.
Повреждения сухожилий кисти и пальцев
Процент случаев разрыва сухожилий при ранах кисти и пальцев варьирует между 0,96 (Усольцева) и 6% (Вайнштейн). Среди причин стойкой инвалидности, однако, ранения сухожилий составляют значительно большой процент. Опасность поражений сухожилий существует главным образом при резаных ранах на кисти и пальцах. Нередко, однако,
при обширных рвано-ушибленных ранах сухожилия также бывают порванными или выдернутыми.
Очень часто одновременно с сухожилиями бывают повреждены и нервы соответствующего пальца. Нечувствительный палец даже при успешно восстановленных сухожилиях остается неполноценным. Поэтому еще при первом осмотре больного следует проверять состояние нервов.
Для точной диагностики нами применяются следующие клинические
тесты: |
|
|
|
1. П о л о ж е н и е к и с т и |
и п а л ь ц е в в |
с о с т о я н и и |
покоя . |
Любой разрыв какого-нибудь |
сухожилия нарушает равновесие |
между |
|
сгибателями и разгибателями. Соответствующий |
палец отклоняется от |
||
типичного положения покоя. Этот тест особенно показателен у детей младшего возраста, исследование активной флексии у которых трудно
осуществимо. |
' |
2. П р о в е р к а |
ф и з и о л о г и ч е с к о г о т о н у с а соответствующей |
мышцы путем легкого надавливания со стороны кончика пальца (Rank a. Wakefied).
3. П р о в е р к а а к т и в н о й |
ф у н к ц и и соответствующего |
сухо- |
|
жилия. |
|
|
|
По месту ранения и анамнестическим |
данным о положении |
кисти |
|
и пальцев в момент несчастного |
случая |
судят об уровне разрыва су- |
|
хожилия. |
|
|
|
Показания к спешному или вторичному восстановлению сухожилий зависят от вида раны и уровня повреждения. Восстановление по спешности, по крайней мере сухожилий сгибателей, допустимо главным образом при наличии гладких резаных ран (Дегтярева, Розов).
Показания к первичному восстановлению поврежденных сухожилий разгибателей более обширны.
Ввиду существенного различия проблем, возникающий при повреждении сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, принято рассматривать их каждый в отдельности.
Повреждения сухожилий сгибателей
Сухожилия сгибателей пальцев по их протяжению от мышечных брюшков до места прикрепления к дистальным фалангам проходят через области, имеющие различное анатомическое устройство. Условия, при которых проходят процессы выздоровления после наложения шва или пластики при поражениях на различном уровне, не одинаковы. Повреждения в области костно-фиброзных каналов вызывают гораздо более сложные проблемы, чем повреждения, локализованные вне этих каналов. Самые большие трудности возникают при разрыве обоих сгибателей на уровне между проксимальным межфаланговым суставом и дистальной ладонной складкой, то есть, в области костно-фиброзных каналов пальцев. Беннель назвал это место „ничьей" землей, а Бойс (Boyes) — „критической зоной". Огромная литература за последние
несколько десятилетийотражает поиски авторов именно в отношении этой зоны. Она является объектом многочисленных экспериментальных исследований.
Распределение по зонам
В литературе и сейчас еще нет единого мнения относительно числа зон и границ между ними. Одни авторы (Розов, Furlong, Iselin) разлит чают три зоны, другие (Lorthioir) —
4 зоны, третьи (Razemon, J. Michon et Vilain) — 7 зон и т. д. Это вносит чзвестную путаницу при распределении случаев и сопоставлении результатов.
Основываясь на собственных клинических наблюдениях и изучениях на трупах, мы восприняли распределение на 6 зон, причем первые пять из них включают повреждения сухожилий трехфаланговых пальцев на различных уровнях, а шестая зона — повреждения длинного сгибателя большого пальца. Эти зоны нельзя строго разграничить линиями на коже. Существуют межуточные поля, ранения которых принадлежат то к одной, то к другой из двух соседних зон в зависимости от положения пальца в момент несчастного случая и механизма ранения. В связи с
этим мы разграничиваем в каждой зо- |
|
не один автономный и один или два |
Рис. 34. Распределение повреждений |
смешанных сектора (рис. 34). |
|
|
сухожилий сгибателей по зонам. |
Разрыв двух сгибателей в костно-фиброзном канале — II зона
Диагноз. Локализация и вид раны являются указанием о вероятном повреждении сухожилий сгибателей. В состоянии покоя или под нар-
козом палец находится в |
значительно более разогнутом состоянии, |
чем соответствующий палец |
здоровой руки. Активная флексия в прок- |
симальном и дистальном межфаланговом суставе невозможна. При легком надавливании на мякоть пальца не ощущают характерного нормального сопротивления мышечного тонуса флексоров (В. Rank а. А. Wakefield). Анамнестические сведения о положении пальцев в момент ранения имеют значение для выяснения уровня повреждения сухожилий в отношении кожной раны. Неверное представление о повреждении только глубокого сгибателя может вызвать перерезывание обоих флексоров на уровне проксимального межфалангового сустава без повреждения мезотенона поверхностного сгибателя (vinculum breve). В таком