Хирургия кисти и пальцев. Бойчев Б

Повреждения нервов кисти и пальцев

движениями кисти и пальцев.

Нервы кисти и пальцев идут параллельно в непосредственной близости к сухожилиям. Вследствие этого изолированные поражения нервов, как и сухожилий встречаются реже. Повреждения сухожилий обычно сопровождаются повреждениями и соседних с ними нервов и, наоборот, когда пересечены нервы, следует ожидать повреждений и в расположенных поблизости с ними сухожилий. Из всех поражений трех нервов наиболее тяжелые последствия для кисти вызывают повреждения n. medianus, ввиду нарушения чувствительности наиболее важных хватательных участков. Кисть остаеться „слепой" для предметов, которые она захватывает. Поражения n. ulnaris касаются преимущественно нарушений силы кисти. Особенно тяжелы комбинированные повреждения n. medianus, и n. ulnaris.

Восстановление функции после наложения шва на нервы продолжает быть трудной нерешенной проблемой. Все еще, например, в редких случаях наступает полное возвращение моторики и чувствительности после зашивания n. ulnaris в области лучезапястного сустава, несмотря на введение операционного микроскопа и интраневрального шва отдельных пучочков.

Анатомия нервов кисти и пальцев

Стволы нервов состоят из нескольких нервных пучков, каждый и» которых покрыт плотной оболочкой — п е р и н е в р и е м . Общие дигитальные нервы имеют по два нервных пучка, а nn. digitales palmares— по одному. Пучки состоят из множества отдельных нервных волокон— а к с о н о в , связанных друг с другом рыхлой эндоневральной соединительной тканью. Аксоны имеют три оболочки — неврилемму, шванновскую и миелиновую. Последняя покрывает аксон непосредственно. Периневрий и эпиневрий, покрывающие снаружи нервный ствол, богаты эластическими волокнами. Эти волокна и являются причиной того, что при перерезке нерва концы его отдергиваются друг от друга и закручиваются вокруг своей продольной оси. При свежих повреждениях концы срезанного нерва легко соединяются, но с течением времени это осуществляется труднее, ввиду того, что эластическая ткань сокращается стойко. В нервном стволе появляется дефект, несмотря на то, что нерв всего лишь был перерезан. Адаптация концов возможна лишь при сокращении соседних суставов.

В смешанных нервах двигательные и чувствительные волокна расположены отдельными пучками. Они изменяют свое местоположение по ходу нерва. Так например, глубокая ветвь п. uinaris отходит от тыльной поверхности общего ствола, но в проксимальном направлении смещается ульнарно, и в области кисти занимает локтевой участок нерва. Двигательные волокна n. medianus, идущие к тенарной мускулатуре, отходят в карпальном канале с радиальной стороны нерва, а в области лучезапястного сустава чаще всего располагаются на ладонной поверхности нервного ствола. Спиралевидное расположение пучков играет важную роль в скручивании отрезков. Скручивание легче исправляется в свежих случаях, так как форма концов еще не изменена, а видимость сосудов в оболочках и отдельных пучках обоих отрезков совсем удовлетворительна. При застарелых случаях сосуды дистального отрезка видны хуже и ввиду наступивших дегенеративных изменений структура нервных пучков не столь отчетливо видна. Нужно иметь в виду, что правильно наложенный на эпиневрий шов не означает, что пучки в глубине правильно ориентированы. Некоторые из них могут оставаться скрученными и неудачно ориентированными. С другой стороны, устройство нервного ствола не кабельное, а плексиформное. Исследования Сэндерланда (Sunderland) показали, что на разном уровне не только местоположение, но так же число и характер пучков в одном и том же нерве могут быть различными (рис. 60 а, б, в). Это тем более затрудняет, а при более обширных дефектах делает даже невозможным

наложение точного адаптационного шва на отдельные пучки в нервном стволе.

Кровоснабжение нервов осуществляется преимущественно за счет окружающих тканей. Эпиневрий содержит больше всего кровеносных и лимфатических сосудов. Артерии и вены образуют продольные сплетения среди отдельных пучков и внутри периневральных оболочек.

— Конечная чув ствительная ветвь для тенара _ ramus muscularis

_ n. digitalis palmaris Indicls radialis n. digitalis palmaris communis II

_ n. digitalis palmaris communis III ramus palmaris

Рис. 60. Число и местоположение отдельных пучков срединного нерва на трех соседних уровнях в области кисти и пальцев

а — проксимальный конец поперечной карпальной связки ; б — лучезапястная щель ; в — на 4 с» проксимальное щели лучезапястного сустава (по С. Караганчевой)

Основываясь на данных наполнения сосудистой сети пластмассовыми жидкостями, Д. Смит (J. Smith, 1966) считает, что питание нервов осуществляется полностью из окружающей среды, причем сосуды проникают в мезоневрий. Учитывая, что кровоснабжение нервов осуществляется преимущественно путем проникновения сосудов из окружающих тканей, при восстановлении целости их концов не следует производить обширное отсепаровывание, так как это приведет к ишемическим явлениям и деструкции нервных пучков.

Виды повреждений нервов

1. З а к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я . Они наступают после удара тупым предметом, при придавливании отломками костей, опухолями и др

Седдон (Seddon) разделяет повреждения нервов на следующие три группы :

l ) n e u r o t m e s i s — полный анатомический перерыв нерва;

2) a x o n o t m e s i s — повреждение охватывает аксоны, не нарушая целости оболочек; к этой группе относятся закрытые поражения нервов вызванные сильным ударом или длительным надавливанием; восстановление наступает в течение нескольких месяцев; 3) neurapraxia — целость аксонов не нарушена. Повреждены их миелиновые оболочки; клинически невропраксия выражается в виде быстропреходящего „функционального" повреждения нервов легкой травмой — контузией, стя-

гиванием и др. Восстановление наступает полностью через н еколько недель.

Для практики удобно разделять нервы ладонной стороны кисти на следующие 5 зон (рис. 61):

I зона — охватывает концевые разветвления дигитальных нервов в области дистальных фаланг.

II зона — также чувствительная. Включает в себя средние и основ-

IV зона — охватывает смешанные стволы п. medianus и n. ulnaris в карпальном канале и области лучезапястного сустава. Для этой зоны характерно близкое соседство нервов с множеством сухожилий.

V зона — занимает участок проксимальнее IV зоны. Нервные стволы лежат между брюшками мышц сгибателей.

Повреждения чувствительных нервов

Перерыв чувствительного нерва приводит к утрате поверхностной чувствительности и потовой секреции в соответствующем участке кожи. Чувство осязания, укола, боли и способность температурной дифференциации исчезают. Вместе с тем прекращается и секреция пота, так как наряду с чувствительными пучками перерезаются и вегетативные волокна, связанные с потовыми железами. Кожа становится сухой, а позднее гладкой и блестящей. Наступают трофические нарушения — ногти становятся ломкими, изборожденными и деформируются, появляется гипотрофия мякоти кончиков пальцев пульпы и пр. Бесчувственность, сначала более обширная, уменьшается и в конце ограничавается автономной зоной, т. е. участок, который иннервируется только перерезанным нервом (рис. 62). В остальной части территории нерва налицо гипестезия, так как в нее входят веточки и соседних нервов.

Нарушения чувствительности приводят к остеопоротическим изменениям костей. Остеопороз представляет собой позднее проявление повреждения и напоминает костную атрофию от бездействия. Неполные повреждения срединного и локтевого нервов спровождаются нередко пятнистым остеопорозом.

Исследования чувствительности. Такие исследования следует проводить несколько раз. Взор исследуемого отводят в сторону. Данные сравнивают с результатами, полученными на симметричных участках здоровой руки.

Некоторые из классических исследований, проводимых в неврологии, как например, чувство температурного различия, барестезия и др., не имеют здесь особого практического значения. Полную и точную картину чувствительности кисти и пальцев и соответствующей трудоспособности можно получить на основании данных следующих исследований:

1. И с с л е д о в а н и е ч у в с т в а т а к т и л ь н о с т и . Берут волосок (v. Frey) или ватный фитилек, длиной 4—5 см. При такой длине, даже если оказать более сильное давление, глубокие рецепторы не раздражаются, так как волокна или фитилек изгибается. Нужно иметь в виду, что даже здоровая кисть не ощущает иногда легкого надавливания на мякоть пальцев.

2. И с с л е д о в а н и е ч у в с т в а укола. Это проводится также при легком надавливании, причем палец исследуемого фиксируют так, что-

Рис. 62. Чувствительные зоны срединного и локтевого нервов. Черным цветом обозначены автономные зоны обоих нервов.

бы исключить возможность движений в соседних суставах и раздражения суставных рецепторов. Это исследование позволяет быстро ориентироваться о состоянии чувствительности.

3. Д и с к р и м и н а ц и о н н ы й т е с т Вебера. Определяют наименьшее расстояние, при котором уколы двух остриев воспринимаются как

давшего. Когда кисть „видит" без контроля зрения, она годна для любой работы. Тест широко применяют при повреждениях ствола срединного нерва.

5. Н и н г и д р и н о в а я проба (Moberg, 1958). Это единственное объективное исследование функции осязания кисти и пальцев. Основывается на тесной связи чувствительности и потовой секреции кожи. Деятельность потовых желез управляется постганглионарными симпатическими волокнами, включенными в периферические нервы. Поэтому при пересечении чувствительного нерва в соответствующем участке

кожи наряду с анестезией наступает и ангидроз. Денервированные кожные поля сухие и могут определяться пальпацией. Проба нингридрином доказывает химическим путем наличие секреции пота, а отсюда, косвенно, и функции осязания. Данные получаются на обыкновенном листке бумаги и могут сохраняться долгое время, что говорит об их преимуществе перед другими подобного рода пробами — с йодом и крахмалом и с квинизарином. Пробу проводят следующим образом: на полоску бумаги снимают отпечатки мякоти пальцев. Бумагу погру-

Рис. 63. Нингидриновая проба:

наверху— нормальные отпечатки мякоти большого пальца и остальных пальцев, в середине — вид отпечатков при пересечении срединного нерва и частичном повреждении локтевого нерва , половая секреция по боковым 5часткач кожи мякоти большого пальца с сутествляется посредством лучевого нерва, внизу — отпечатки мяко и пальцев при оолгзненном повреждении срединного нерва — каузальгия сполным параличом мышц тенара и почти полное повреждение локтевго нерва, оперативная находка следующая неврома связывает оба края срединного нерва , из ствола лучевого нерва сохранены только отдельные волокна , повреждение на уровне лучезапястного сустава

жают в 1%-ый раствор нингидрина в ацетоне, затем высушивают при комнатной температуре. В течение нескольких часов или дней на бумаге появляются темные точечки, расположенные в правильном порядке. Эти точечки представляют собой химически связанные с нингидрином аминокислоты пота, вытекшего из потовых желез. Чтобы стойко сохранить отпечатки, их фиксируют в растворе Cu(NO3)2 в ацетоне. В автономной зоне пораженного нерва точечек на бумаге нет (рис. 63), так как там отсутствует секреция пота. По мере восстановления чувствительности начинают появляться и первые точечки в отпечатках. Существует известный параллелизм между чувствительной функцией и потовой секрецией, однако он не абсолютен. Секреция пота может нормализоваться, но чувствительность не восстанавливается полностью. У детей нингидриновая проба является ценным средством для постановки диагноза повреждений нервов кисти и пальцев.

К а к в о с с т а н а в л и в а е т с я ч у в с т в и т е л ь н о с т ь п о с л е на- л о ж е н и я ш в а н а н е р в ы ? А н е с т е з и я п е р е х о д и т в п р и м и -

Кожа все еще сухая. Симптом Тиннеля становится положительным. Затем появляется з а щ и т н а я ч у в с т в и т е л ь н о с т ь — тактильное чувство ослаблено, укол вызывает гиперестезию, восстанавливается грубое чувство температурных различий; потовые железы начинают функ-

чувство, чувство укола и различия температуры практически восстановлены. Тест Вебера положителен, но его величины выше, чем на симметричных участках здоровой кисти. Нингидриновая проба нормализуется. Кисть может распознавать захваченные предметы без контроля зрения и пригодна для выполнения любой работы. Независимо от всего этого, однако, объективно и субъективно чувствительность не равнозначна нормальной. Полное выравнивание наступает три н о р м о с т е з и и .

Симптом Тиннеля. Он заключается в постукивании по коже по ходу нерва дистальнее места повреждения. Симптом положителен, когда появляется жгучая или стреляющая боль к периферии. Это ощущение связано с прорастанием аксонов в дистальном конце нерва, без восстановления их миелиновых оболочек. Исчезновение симптома считают признаком миелинизации аксонов и дальнейшего восстановления. Иногда, однако, чувствительность не улучшается, а в других случаях симптом персистирует долгое время, без изменений состояния, как это наблюдается, например, при болезненных повреждениях нервов.

Повреждения двигательных нервов

Выпадения двигательной функции и деформации кисти и пальцев в большинстве случаев типичны и диагноз ставится сравнительно легко. Иногда появляются трудности в связи с анатомическими вариациями и поэтому необходимо хорошо знать не только нормальную иннервацию мышц руки, но и частые отклонения. Такой случай показан на рис. 64, иллюстрирующем глубокий порез кисти. Чувствительность I, II и III пальцев нарушена, а функция мускулатуры тенара сохранена. Клиника указывает на неполное повреждение срединного нерва. Электрическое раздражение ствола локтевого нерва, однако, вызывает сокращения мышц тенара и оппозицию большого пальца, указывающего на то, что локтевой нерв посылает веточки к m. opponens и т. abductor pollicis brevis. При операции устанавливается, что срединный нерв полностью прерван.

Электродиагностика и электромиография. Через несколько дней после перерезания двигательного нерва наступает повреждение нейромышечной связи и электрическое раздражение периферического окончания нерва не вызывает сокращения мышечных волокон. К концу первой недели прямая стимуляция мышц фарадическим током вызывает

частичную реакцию дегенерации. Полная реакция дегенерации в ответ на фарадический ток обычно наступает на 3-ей неделе после повреждения. В дальнейшем мышечные волокна реагируют только на непосредственное раздражение гальваническим током. Это длится до конца второго или третьего года, когда обычно наступает полное фиброзное вырождение малых мышц кисти.

Электромиография дает тонкие и точные данные о состоянии мышц кисти и пальцев, в особенности при применении игольчатых электро-

Рис. 64. Клинический диагноз повреждения нервов — неполный разрыв срединного нерва, так как оппозиция большого пальца сохранена.

Однако при операции срединный нерв оказался полностью пересеченным, что указывает на вариации в иннервировании — из локтевого нерва отходят разветвления и к mm. abductor pollicis brevis et орроnens pollicis.

дов, вводимых в отдельные брюшка мышц (рис. 65). Таким образом регистрируется мышечная активность после наложения шва на двигательный нерв за несколько недель до появления видимых контракций. Электромиографическое исследование следует производить перед каждой реоперацией на двигательных нервах, чтобы проверить состояние мышц. Иногда полученные сведения заставляют отложить повторное оперативное вмешательство.

Поведение во время паралитического периода. Основной и наиболее важной задачей этого периода является предотвращение появления контрактур и тренировка парализованных мышц до восстановления проводимости нерва. Эта задача осуществляется двумя путями:

а) активным воздействием на кисть и пальцы ЛКФ, массажем, трудолечением и электростимуляциями; последние производят два раза в день в течение нескольких минут для каждой мышцы;

б) наложением шин, предотвращающих растяжение парализованных мышц, ставя их в наиболее благоприятное — функциональное положение. Рациональны и эффективны активные шины. Они фиксируют суставы в желаемом положении, оказывая тем самым постоянное давле-

ние по направлению действия парализованных мышц. Активным элементом шины является стальная гибкая проволока или резина. Шины дают

Рис. 65. Через три месяца посте наложения первичного шва на срединный нерв в области лучезапястного сустава ЭМГ m abductor pollicis brevis и m. opponens poliicis, полученная при помощи игольчатых электродов, величины которой близки к нормальным.

доказывают и исследуют электромиографически, регистрируя первые

мышц, вслед за чем появляются непроизвольные дрожательные движения мышц и их активные сокращения. Дальнейшее восстановление учи-

и Masse и др.) рекомендуют вторичное восстановление нервов. Они

результаты, чем первичный. Эти же авторы подчеркивают, что при первичном восстановлении нельзя определить точный объем травматической