Хирургия кисти и пальцев. Бойчев Б

2. Позволяют планировать правильно оперативное лечение и давать точные показания для наиболее подходящей пластической восстановительной операции на данном этапе лечения контрактуры.

О с н о в н ы е п р и н ц и п ы в ы п о л н е н и я п л а с т и ч е с к и х в о с - с т а н о в и т е л ь н ы х о п е р а ц и й . При проведении пластических восстановительных операций необходимо соблюдать следующие принципы:

1. Радикальное иссечение вглубь и вширь всех патологически измененных тканей (рубцов, гипертрофических рубцов, келоидов, иссекать очень натянутую и перламутрового цвета кожу, склонную к изъязвлению кожу, фиброзно-измененную кожу, склонную к образованию трещин кожу и т. д.). Очень неправильно оставлять в глубине или по поверхности перечисленные патологически измененные ткани и накладывать на них или пришивать к ним лоскуты и свободный кожный трансплантат, так как процессы фиброзирования в толще тканей продолжают блокировать подлежащие ткани, а рубцы по краям лоскута или трансплантата вызывают образование новых контрактур.

2. При иссечении измененных тканей необходимо соблюдать сфор-

ного кожного трансплантата (рис. 183 а, б). При старых контрактурах

дов. В послеоперационном периоде мы проводим упорную реабили-

нение местной пластики („Z" - пластика и использование ротационных лоскутов — Iselin, Лимберг, Матев). К сожалению, показания ее очень

ограничены из-за недостаточных кожных рессурсов в области дефектов на поврежденной кисти. Хорошие результаты также получаются при применении сочетания несвободной со свободной кожной пластикой. Этот вид операций позволяет использовать почти весь арсенал методов пластической восстановительной хирургии. В-третьих, при отсутствии показаний к применению перечисленных выше методов применяется свободная кожная пластика, причем толщина трансплантатов может варьировать от 0,3 до 0,7 мм в зависимости от возраста больного. У детей раннего возраста можно использовать кожную пластику со всей толщиной кожи, которая, если она приживляется успешно, дает несомненно самые хорошие анатомические, функциональные и эстетические результаты (рис. от 184 до 201).

При тяжелых контрактурах, охватывающих и подлежащие ткани, используют некоторые методы несвободной кожной пластики, а именно: итальянский метод, метод Зонтага, филатовский стебель, перекрестную кожную пластику и т. д. Использование этих методов дает возможность осуществлять вмешательство немедленно или позднее на подлежащих тканях.

О п е р а т и в н о е л е ч е н и е р а з г и б а т е л ь н ы х к о н т р а к т у р При этих контрактурах, помимо кожи, обычно повреждена и подкожная ткань.

Поэтому в таких случаях рядко применяют для закрытия дефекта свободную кожную пластику. Самые хорошие результаты получают при применении метода Я. Холевича, при котором нет недостатков других методов несвободной кожной пластики (мацерация кожи, расхождение швов, оставление грануляционной поверхности, рубцовые некрозы, нехватка пластического материала и др.) и которые создают очень хорошие условия для операции на подлежащих тканях (удлинение сухожилия, капсулотомия, артропластики, остеотомии, пересадка мышц и др.) (рис. 202, 203, 204, 205, 206).

О п е р а т и в н о е л е ч е н и е к о м б и н и р о в а н н ы х к о н т р а к - тур. При комбинированных контрактурах применяют некоторые из перечисленных методов кожной пластики в зависимости от показаний той или иной пластической восстановительной операции.

П о к а з а н и я к а м п у т а ц и и п а л ь ц е в . Ампутировать пальцы при очень тяжелых контрактурах можно только после очень тщательной оценки положения. Показаниями для этого обычно бывают тяжелое нарушение трофики, повреждения сухожилий, суставов, костей и др. Чаще всего ампутируют IV и V пальцы, стремясь в таких случаях использовать их ткани для пластических операций в других областях поврежденной ожогом кисти.

Лечение контрактур кисти в большинстве случаев очень длительная процедура и требует большого понимания и доверия хирурга и больного. Это помогает успешному проведению всех этапов консервативного и оперативного лечения и реабилитации в целях получить наилучшие анатомические, функциональные и эстетические результаты, а у детей дает возможность правильному развитию поврежденных кистей.

Электроожоги

Электрические ожоги кистей и пальцев встречаются реже термических и вызываются преимущественно профессиональными травмами. Степень повреждения зависит в основном от следующих факторов: ампеража, вольтажа проводника и сопротивления тканей. Обычно они наступают при прикосновении к проводам, по которым протекает ток высокого напряжения. Считают, что ожог вызывается вольтажем—не- посредственно или вследствие воспламенения одежды, тогда как ампераж причиняет смерть. Значение имеет также сопротивление тканей, которое распределяется по степеням от более сильного к более слабому сопротивлению их: кости, жировая ткань, мышцы, кровь и нервы. Чем сильнее сопротивление кожи, тем сильнее местные поражения и, наоборот, чем меньше сопротивление кожи, тем обширнее поражения внутренних органов. Кровеносные сосуды и мышцы являются очень хорошими проводниками, чем и объясняются большие поражения сосудов и мышц. Соприкосновение провода с ладонной поверхностью кисти опаснее, чем с тыльной поверхностью, так как в первом случае наступает сгибание пальцев с последующим захватом провода, тогда как во втором случае внезапно наступает разгибание пальцев и провод обычно отбрасывается в сторону.

высокой температурой, полученной в результате контакта с проводом, по которому течет ток высокого напряжения, а также и образованием тромбов в кровеносных сосудах. К этим изменениям применима классификация термических повреждений с той оговоркой, что в большинстве случаев наступают тяжелые ожоги III и IV степени, иногда доводящие до обугливания конечности. Эволюция электрических ожогов довольно длительная. При начальном осмотре нередко еще нельзя получить полного представления об обширности и глубине изменений, что становится очевидным лишь через 24—36 часов после ожога. Это вызвано дополнительными тромбозами около места ожога и в подлежащих тканях. Образующаяся корочка зачастую сухая или же эдематозная, беловатого цвета и напоминает гангрену тканей. Кожа около нее отечна и покрыта пузырями, полными мутной жидкостью. В большинстве случаев глубокие поражения гораздо более тяжелые, чем поверхностные, и существует опасность кровоизлияний, вызываемых разрывом пораженных сосудов.

Лечение. Местные поражения обрабатывают по принципам, описанным при лечении термических ожогов. Нередко, однако, после первичной обработки и наложения повязки необходимо иммобилизовать кисть на гипсовой шине, чтобы придать ей функциональное положение. При более глубоких ожогах нужно быть готовыми провести гемостаз наложением жгута Эсмарха и соответствующими инструментами. Одним из спорных вопро.сов лечения местных поражений является срок проведения некрэктомий. Большинство авторов считает, что их следует производить после демаркации некротических тканей. До этого срока

назначают ванны в антисептических растворах и повязки с антибиотическими мазями. В зависимости от степени поражения оперативное лечение проводится по одному из методов свободной и несвободной кожной пластики (рис. 207, 208, 209, 210).

женеры, и у больных, подвергающихся лечению по поводу, чаще всего, злокачественных новообразований. По своей сути ожоги, вызванные рентгеновыми лучами, близки к электрическим ожогам, так как при

медленно и начинается обычно после короткого или более длинного

гов, вызываемых рентгеновыми лучами, которые сходны с классификациями термических ожогов. Так, например, Дюфурмантель, Поляков и др. предлагают трехстепенную классификацию, а Вишневский и Шрей-

наступает, а появляются покраснение, отек и пузыри, наполненные

области мякоти и тыльной стороны последних двух фаланг пальцев. Кожа там краснеет, начинает шелушиться и появляются мелкие телангиэктазии. На ногтях появляются стрии и наступает деформация. Когда

Рис. 181. Результат через 4 года.

Рис. 182 а, 6, в. Неправильно выполненный разрез на тыльной поверхности левой кисти. Правильно Еыполненный разрез на тыльной поверхности правой кисти.

Рис. 183 а — неправильно выполненная пластика ; б — правильно выполненная пластика.

Рис 184 Сгибатетьная контрактура во время операции. Рис 185 и 186 Начало операции

Рис 187 Отсепаровывание сосудов Рис. 188 и 189. Разрез по ладонной поверхности и свободная кожная пластика.

ванию и частым рецидивам. А при гиперкератотической форме появляются обширные веррукозные разрастания, образуются большие трещины, склонные к кровоточивости. В этой фазе больные предрасполо жены к панарициям, ногти их деформируются и становятся ломкими, начинают также деформироваться и пальцы. Ч е т в е р т а я ф а з а эволюции процесса характеризуется злокачественным перерождением, причем чаще всего развиваются спиноцеллюлярные карциномы.

Лечение. Лечение лучевых ожогов консервативное и оперативное. При к о н с е р в а т и в н о м л е ч е н и и применяют самые разнообразные анестетические, витаминозные и антибиотические мази. Результаты, однако, неудовлетворительные. Iselin описывает хорошие результаты

ших данных на рентгеновские ожоги кистей и пальцев лучше всего прекратить работу с рентгеновской аппаратурой.

Химическиеожоги

Химические ожоги кистей и пальцев чаще всего профессиональные и наступают при работе в лабораториях и на заводах. Они вызываются чаще всего действием щелочей, кислот, фосфорных соединений и магнием и др. Повреждения кожи и подлежащих тканей являются результатом вредного действия химического агента и подобны термическим поражениям. В действительности же повреждающий эффект химического агента иногда обусловлен развитием тепла. От разъедающегодействия химических агентов кожу предохраняют кератиновый роговой слой и поверхностные жиры. Если эти барьеры преодолеются, наступают глубокие ожоги, зависящие от коррозионного действия вещества, концентрации раствора и длительности воздействия.

Ожоги щелочами

Эти ожоги чаще всего обусловлены действием щелочи натрия, щелочи калия и извести — окиси кальция. Изменения тканей наступают вследствие трех действий: омыления жиров, извлечения большого количества воды из клеток, растворения и соединения белков ткани с химическим агентом и образования щелочных протеинатов. Таким образом щелочи могут проникать вглубь и, в отличие от ожогов кислотами, вызывать очень сильные боли.

Ожоги кислотами

Эти виды ожогов чаще всего вызываются серной, соляной и азотной кислотами. Они дегидратируют клетки и свертывают белки, образуя

кислотные протеинаты. При ожогах кислотами ткани приобретают раз-

рая повреждает кожу, как и подлежащие ткани. Для такого рода ожогов характерно, что, пока частицы фосфора находятся в контакте с воздухом, они продолжают оказывать свое повреждающее действие.

Классификация химических ожогов такая же, как и термических. Эволюция зависит от характера химического агента.

Лечение химических ожогов. Общий принцип лечения химических агентов — как можно скорее удалить химический агент с кожи. Этого можно достичь обмыванием обильным количеством воды.

При ожогах щелочами затем необходимо промыть пораженные участки 1%-ым раствором уксусной кислоты.

При ожогах кислотами обмывают такие участки раствором двууглекислой соды. В дальнейшем лечение продолжают методами, описанными при лечении термических ожогов.

При ожогах фосфором применяют 1%-ый раствор сернокислой медной соли, которая превращает фосфор в медный фосфид (соединение черного цвета, легко выделяющееся из тканей). Однократного применения медного сульфата достаточно, так как при вторичном применении он оказывает токсическое действие. Мазевых повязок не следует накладывать, ввиду того, что фосфор растворяется в жирах и может проникать вглубь тканей. При наличии более глубоких поражений следует прибегать к оперативному лечению. Для этого используют один из методов кожной пластики.