Посттравматическая нестабильность коленного сустава. Котельников Г. П

вычислить интегральные показатели и сопоставить их с тарировочными. Тщательно изучив данные количествен­ ного обследования, а также вычисленные интегральные показатели, мы выявили три формы посттравматической нестабильности коленного сустава: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

Такая классификация является более универсальной, так как позволяет судить не только о степени морфофункциональных изменений тканей сустава, но и о поврежде­ ниях его конкретных анатомических структур, о плоскос­ тях смещения голени, то есть признаках, по отдельности заложенных в существующие классификации. Особенно важно, что диагноз, поставленный в соответствии с пред­ ложенной классификацией, позволяет планировать необ­ ходимость и сроки предоперационной подготовки, способ операции, тактику ведения больных в пред- и послеопера­ ционный период.

Тщательное изучение качественных результатов клини­ ческого обследования и проведение системного многофак­ торного анализа с вычислением интегральных показателей по массиву полученных количественных диагностических данных выявило определенную закономерность измене­ ний в суставе, зависящую от формы нестабильности.

Компенсированная форма. У больных с компенсирован­ ной формой большинство качественных показателей были близкими к норме (табл. 1). Клинически почти не опре­ делялась атрофия мышц, их сила оценивалась пятью бал­ лами. Жалобы были незначительными. Лишь применение предложенных нами способа и устройства для определе­ ния нестабильности в суставе позволяло констатировать патологию. На рентгенограммах имелись незначительные изменения, характерные для артроза I стадии или соответ­ ствующие возрасту. При артроскопии обнаруживались повреждения конкретных анатомических структур: перед­ ней крестообразной связки (рис. 12 а, б), мениска, незна­ чительное разрастание жировой ткани.

40

Рис.12.

Отсутствие передней крестообразной связки: а — вид через артроскоп; б — скиаграмма

Микроскопическое исследование на биопсию тканей, взятых во время операции, свидетельствовало о некоторых изменениях в синовиальной оболочке. Отмечалась умерен­ ная гиперемия покровных клеток и очаговая лимфогистиоцитарная периваскулярная инфильтрация. В отдельных полях встречались участки мукоидной дезорганизации. Жировая ткань сохраняла обычное гистологическое стро­ ение.'

Изучение показателей функционального и биомехани­ ческого обследования больных свидетельствовало, что от­ клонения от контрольных цифр были незначительными (табл. 2).

41

Таблица 1

Показатели клинического обследования больных с различными формами посттравматической нестабильности

42

43

Таблица 2

Средние функциональные, биомеханические и интегральные показатели состояния коленного сустава при различных формах посттравматической нестабильности

44

Окончание табл. 2

45

Рис. 13.

Интегральные показатели при различ­ ных формах нестабильности. Теорети­ ческая модель: К — компенсированная; С — субкомпенсированная; Д - декомпенсированная

Общий интегральный показатель, отражающий в целом морфофункциональное состояние всех тканей коленного сустава при компенсированной форме, оказался равным 0,012 + 0,0002, то есть незначительно отклонялся от нормы (рис. 13).

Субкомпенсированная форма. У больных с этой формой

нестабильности ухудшились качественные показатели (см. табл. 1): периодически отмечались боли, атрофировались мышцы бедра на стороне повреждения; разница окруж­ ности бедер достигала 3—4 см (рис. 14); нестабильность

46

проявлялась при значительных нагрузках, беге. Временами пациенты предъявляли жалобы на хромоту, ощущение «хруста» в суставе. У 50% больных нестабильность обнару­ живалась при ручной проверке и почти у всех — с по­ мощью предложенных нами способов и устройств для определения разрыва связок. Выявлялось снижение до 4 баллов силы мышц - сгибателей и разгибателей голени. На рентгенограммах можно было констатировать типич­

ные изменения, соответствую­ щие артрозу I—II стадии. При артроскопии обнаруживались значительная гипертрофия жи­ ровой клетчатки, изменение цвета покровного гиалиново­ го хряща, местами его «изъяз­ вление» в зависимости от по­ вреждения конкретных внут­ рисуставных образований: разрывы менисков, передней крестообразной связки.

Изучение биоптатов, взя­ тых во время операции, сви­ детельствовало о морфологи­ ческих изменениях в тканях сустава. В синовиальной обо­ лочке и ее ворсинках выявля­ лась очаговая пролиферация, разрастание соединительной ткани и жировой. Местами наблюдались фиброгистиоцитарные инфильтраты. Стенки мелких кровеносных сосудов

Рис. 14.

Атрофия мышц левого бедра при субкомпенсированной форме нестабиль­ ности

47

Разрыв мениска и изъязвление клинического и морфофункци- гиалинового хряща — скиаграммаонального обследования име­

ли значительные отклонения от нормы (см. табл. 1). Предъ­ являлись жалобы на постоянные боли, неустойчивость в коленном суставе даже при ходьбе, ощущение «хруста», «щелчков». При осмотре выявлялась резкая атрофия мышц бедра, снижение их силы до 4 баллов, изменение контуров сустава. У многих больных был положительный симптом «серпа». При ходьбе у абсолютного большинства больных выявлялась хромота. У многих больных обнаруживалась постоянная разница температуры кожных покровов облас­ ти коленного сустава 0,3-0,5°С, у всех больных при руч­ ной проверке выявлялась патологическая подвижность в коленном суставе. При рентгенологическом и микроско­ пическом обследовании обнаруживались изменения в сус­ таве, характерные для артроза II—III стадии. Значительные изменения были характерны и для показателей функцио­ нального и биомеханического обследования (см. табл. 2).

48

Рис. 16.

Интегральные показатели при различных формах нестабильности. Рабочая модель:

К— компенсированная;

С— субкомпенсированная;

Д— декомпенсированная

Вцелом интегральный показатель количественных дан­ ных обследования равнялся 0,09 ± 0,003 и был значительно отклонен от нормы (см. рис. 13). Это свидетельствует о выраженных морфофункциональных изменениях в суставе при декомпенсированной форме нестабильности.

Дифференциальная диагностика форм нестабильности на рабочих математических моделях. При проведении сис­

темного многофакторного анализа мы получали показате­ ли коэффициентов влияния (), которые оказались высо­ коинформативными, так как отражали степень влияния количественных данных на патологический процесс. Это позволило из массива параметров отобрать наиболее су-

49