Посттравматическая нестабильность коленного сустава. Котельников Г. П

почтому важное социально-экономическое значение. ИменIKI с таких позиций мы рассматриваем вопрос о поиске возможностей улучшения диагностики этой сложной пато­ логии.

Мы применили комплексный подход к диагностике посттравматической нестабильности коленного сустава, рассматривая его как сложную функциональную систему. Он заключается в тщательном клиническом обследовании больного; широком применении дополнительных современ­ ных методов обследования (подографии, электромиогра­ фии, электротермометрии, реовазографии, артроскопии); в использовании предложенных нами информативных спо­ собов диагностики с обработкой полученных количественных данных на ЭВМ с помощью системного многофакторного анализа и оценкой нестабильности на интегральных пока­ зателях и математической модели. Такой подход позволил объективно оценить функциональное состояние сустава с уточнением повреждений конкретных анатомических об­ разований.

Важное место в комплексном подходе отведено опросу больного. При анализе полученных данных среди общеиз­ вестных механизмов травмы мы посчитали целесообраз­ ным выделить «непрямой косвенный», возникающий вслед­ ствие некоординированных, резких движений защиты. В подобных ситуациях возникает ударно-тангенциальное давление между мыщелками с их разворотом. При опросе выяснилось, что у части пациентов не было одномомент­ ной сильной травмы. Причиной нестабильности сустава были большие, постоянные функциональные перегрузки, так называемые хронические микротравмы. Это длительно повторяющиеся, малоощутимые травмы отдельных струк­ тур коленного сустава, приводящие к патологическим из­ менениям в нем в окружающих тканях, в том числе связ­ ках. В конечном итоге в суставе прогрессировал артроз и функциональная недостаточность связок. В дополнение к деструктивным процессам как результат постоянного за­ щитного гипертонуса развивалась атрофия мышц, окружа-

20

ющих сустав. Конечным итогом этой патогенетической цепи и являлась нестабильность сустава.

Важным моментом в комплексном обследовании счи­ таем осмотр больного и правильную трактовку симптомов, свидетельствующих о повреждении тканей сустава. В на­ стоящее время известны десятки признаков и симптомов, которые могут наблюдаться при нестабильности коленно­ го сустава. Кроме общеизвестных, в комплексном обсле­ довании больных применялись разработанные нами спо­ собы диагностики. Так, мы предложили новый способ вы­ явления разрыва передней крестообразной связки колен­ ного сустава. Известно, что при постановке диагноза трав­ матологи встречаются с особыми сложностями в случаях повреждений крестообразной связки у тренированных лиц. В ответ на попытку проверить наличие симптома «перед­

не. 1.

Травмированная конечность уложена на здоровую. Схема

21

него выдвижного ящика» рефлекторно и в связи с болез­ ненностью мышцы напрягаются и компенсируют недо­ статочность связок. Наш способ позволяет с высокой точ­ ностью выявлять и документировать наличие «передне­ го выдвижного ящика» при разрыве или растяжении перед­ ней крестообразной связки. Осуществляется он следую­ щим образом. Больного укладывают на кушетку. Здоровую ногу сгибают в коленном суставе под острым углом. Боль­ ную ногу кладут на нее областью подколенной ямки. Про­ сят пациента расслабить мышцы и плавно надавливают на

Рис. 2.

Наш способ выявления разрыва передней кресто­ образной связки. Проксимальный отдел голени зна­ чительно смещен кпереди.

Рентгенограмма

22

дистальный отдел голени сверху вниз. При разрыве связки проксимальный отдел голени легко смещается кпереди (рис.1). Этот несложный способ позволяет не только диагностиро­ вать визуально, но и документировать наличие смещения голени кпереди (рис. 2). По нашему мнению, этот прием настолько прост, что доступен не только для травматоло­ гов, но и хирургов общего профиля, что имеет большое значение при проведении диспансерных осмотров боль­ ших групп населения.

С целью обеспечения возможности диагностики по­ вреждений любой связки коленного сустава мы разра-

Рис. 3.

Чертеж-схема универсального устройства

23

Рис. 4.

Общий вид универсального устройства

ботали универсальное устройство, которое позволяет обес­ печивать дозированное, не наносящее дополнительных травм смещение суставных поверхностей большеберцовой кости и бедра относительно друг друга в передне-заднем, боковых направлениях и фиксировать их в смещенном состоянии, подтверждая разрыв той или иной связки. Ус­ тройство содержит пластины 1 и 2 (рис. 3, 4). На пласти­ нах установлены упоры 3 и 4, которые соединены между собой винтовой парой в виде резьбовой тяги 5 и гаек 6 и 7. Резьбовая тяга соединена с упорами посредством шар­ ниров 12 и 13. Пластины соединены между собой также шарниром в виде вращательной пары со звеньями 8 и 9. Звено 8 закреплено неподвижно на пластине 1, а звено 9 выполнено в виде штока, который установлен в направля­ ющем отверстии кронштейна 10. А он закреплен непо­ движно на пластине 2. На свободном конце штока выпол­ нена резьба и установлен ограничитель в виде гайки 11.

Для диагностики повреждения крестообразных связок устройство фиксируют с помощью ремней на согнутой под углом 90° конечности, причем пластину 1 устанавли­ вают на задней поверхности верхней трети голени, пласти-

24

Рис. 5.

Фиксация универсального устройства для выявления разрыва передней крестообразной связки

Рис. 6.

Смещение костей голени кпереди с помощью универсального устройства при разрыве передней крестообразной связки. Рентгенограмма

25

Рис. 7.

Фиксация универсального устройства для вы­ явления разрыва внутренней коллатеральной связки

ну 2 - на задней поверхности верхней трети бедра. Стопа упирается в неподвижный предмет (рис. 5). Ограничитель устанавливают в необходимое положение, обеспечиваю­ щее достаточный для диагностирования ход штока 9. Вра­ щая гайки 6 и 7 (в зависимости от направления смеще­ ния), сдвигают пластину 1 вместе с голенью относительно пластины 2 и бедра. Шарнирное соединение винтовой тяги с упорами позволяет изменить угол наклона между плас-

26

Рис. 8.

Выявление разрыва внутренней коллатеральной связки с помощью универсального устройства. Рентгенограмма

тинами, что необходимо для установки устройства на ко­ нечность больных с индивидуальными анатомическими особенностями форм мягких тканей бедра и голени. Сме­ щение производят медленно, дозированно, до появления неприятных ощущений в суставе. Кроме визуальной кон­ статации наличия симптома «выдвижного ящика», прово­ дят рентгенографию и при необходимости фотографирова­ ние коленного сустава (рис. 6).

27

Рис. 9.

Выявление разрыва наружной коллатеральной связки с помощью универсального устройства. Рентгенограмма

Для диагностики разрыва боковых связок устройство устанавливают соответственно с наружной или внутренней стороны конечности (рис. 7). Пластина 1 крепится ремня­ ми за голень, пластина 2 - за бедро. Так же медленно, дозированно вращают гайки 6 или 7, изменяют положение первой пластины относительно второй, а вместе с ней и голени относительно бедра. Делают рентгенограммы. Рас­ ширение суставной щели на рентгенограмме со стороны

28

цев Ю. В., 1997; Ардатов С. В., 1997; Нагога А. Г., 1998].

Симптом «серпа» - наличие опухолевидных образова­ ний по обе стороны от собственной связки надколенника в виде полукольца с обращенной книзу вогнутостью (рис. 10). Серповидные изменения рельефа коленного сустава объясняются разрастаниями парапателлярной клетчатки при внутрисуставных повреждениях. По данным профессора А. Ф. Краснова (1969), жировая клетчатка обладает спо­ собностью, разрастаясь, прикрывать воспаленный или по­ врежденный участок в суставе по аналогии с сальником брюшной полости при катастрофе в ней. Становясь из­ быточной, клетчатка ущемляется между суставными поверх-

29