Посттравматическая нестабильность коленного сустава. Котельников Г. П

ностями, появляются боли, ограничение разгибания суста­ ва. Она-то и контурируется на передней поверхности сус­ тава в виде «серпа».

Симптом «зацепки» — мешающее ощущение в суставе. Наличие этого симптома мы объясняем механическими и рефлекторными факторами. Во время движения в колен­ ном суставе неровная суставная поверхность смещается вверх или вниз. Появляющиеся при деструктивных про­ цессах сустава костно-хрящевые разрастания в виде губ зацепляются за подобные неровности надколенника, что приводит к механическим затруднениям при движении. Между неровностями надколенника и бедренной кости может попасть гипертрофированная воспаленная синови­ альная оболочка, что вызывает постоянные либо имитиру­ ющие симптом блокады острые боли.

Симптом «пассивной блокады» коленного сустава прове­ рялся в положении стоя при ротации голени кнаружи (пят­ ки вместе) и одновременном максимальном разгибании коленных суставов. Положительный симптом характеризу­ ется болью в области внутренней суставной щели. Анато- мо-физиологическое обоснование этого симптома: при ро­ тации переразогнутой колени происходит пассивное натя­ жение поврежденного мениска. Последний ущемляется между суставными поверхностями, увлекая за собой хро­ нически воспаленную синовиальную оболочку. Этот сим­ птом больше выражен у больных с разрывом передней крестообразной связки, так как предел ротации голени у них увеличен, по нашим наблюдениям, на 10°.

Симптом «ступени» проявляется при пассивном смеще­ нии надколенника вниз от бедра к голени. Из-за артрозных разрастаний надколенник цепляется за бедренную кость. При смещении коленной чашечки вниз врач не­ ожиданно ощущает провал («ступень»).

Выявленные в нашей клинике симптомы обладают высокой информативностью, особенно для конкретизации диагноза, что позволяет начать своевременные целена­ правленные реабилитационные мероприятия.

30

Определенное значение в уточнении диагноза имеют и дополнительные методы исследования: электромиография, реовазография, подография, электротермометрия, рентге­ нография, артроскопия. Однако не стоит, видимо, пере­ оценивать значение этих методов. Их целесообразно при­ менять на заключительном этапе обследования больных, в неясных, сложных случаях. Они являются важным крите­ рием при восстановительном лечении в послеоперацион­ ный период. Определенным подспорьем они послужили и при разработке новой классификации нестабильности, о чем подробно сказано в следующей главе.

Электромиография помогает уточнить диагноз, опреде­ лить последовательность изменения функционального со­ стояния мышц после оперативного вмешательства и им­ мобилизации. Электромиограммы могут быть критериями оценки восстановительного лечения и восстановления тру­ доспособности [Измалков С. Н., 1993; Ларцев Ю. В., 1996; Ардатов С. В., 1997; Hertel P., 1980; Kaseh I., 1983].

Запись электромиограмм производили на электромио­ графе М-42 фирмы «Медикор» с помощью биполярных накожных серебряных электродов Е-1 с межэлектродным расстоянием 2 см. Частотная характеристика усилителя находилась в диапазоне от 2 до 10000 Гц. При анализе электромиограмм учитывали амплитуду, частоту следова­ ния, синхронизацию биопотенциалов, длительность и кон­ фигурацию отдельных осцилляции.

Поскольку обычная электромиография не всегда позво­ ляет оценить конкретный вклад в движение той или иной мышцы, не дает правильного представления о ее функ­ ции, мы вели запись ЭМГ некоторых больных во время ходьбы. При визуальном анализе записи значительную трудность представляет выделение наиболее закономерных волн на фоне случайных колебаний. При довольно значи­ тельной вариабельности ЭМГ у разных людей, и даже у одного и того же человека от шага к шагу, это трудно сделать без субъективных наслоений. Объективный подход требует применения пофазного усреднения полученных

31

величин [Славуцкий Я. Л., 1982]. Для точной, не завися­ щей от темпа ходьбы и структуры шага, привязки ЭМГ мы делили весь двойной шаг на 20 равных отрезков. За основу деления принята подограмма, которая всегда ре­ гистрировалась одновременно с ЭМГ и позволяла разгра­ ничивать во времени отдельные фазы шага с точностью до 0,01—0,02 сек. В каждом из отрезков подсчитывали суммар­ ную электрическую активность [Витензон А. С, 1968]. Такое пофазное усреднение отчетливо выявляет главные, наиболь­ шие по амплитуде и устойчивости волны электрической активности мышц. Небольшие по амплитуде или случайные вспышки импульсов при усреднении сглаживались.

Реовазография. Исследование регионарной гемодинамики осуществлялось с помощью продольной тетраполярной реовазографии реографом РПГ-2-0,2. Регистрацию вели с симметричных сегментов конечности (бедро, голень). Всем пациентам проводили нитроглицериновую пробу, что поз­ воляло отличить, в случае уменьшения кровотока в сег­ менте, органические поражения от функциональных. Оце­ нивали реовазограммы по обычной методике [Осколкова М. К., Красина Г. А., 1980; Полищук В. И., Терехова Л. Г., 1983; Beetelheim H., 1972; Donhauser H. Н., 1973]. Вычис­ ляли основные реографические параметры: реографический индекс (РИ) — отношение амплитуды систолической волны реограммы к величине калибровочного сигнала. Этот показатель характеризует величину и скорость систоличес­ кого притока крови в исследуемую область: амплитудночастотный показатель (АЧП) - отношение реографического индекса и длительности сердечного цикла в секундах (РИ/РР сек1) - характеризует величину объемного крово­ тока в исследуемой области в единицу времени; время максимального систолического кровонаполнения в секун­ дах (Ьсек.); длительность нисходящей части волны в се­ кундах (реек.), характеризующую длительность венозного оттока; отношение времени восходящей части реограммы

(а) к длительности всей волны в процентах как показатель эластичности и тонуса сосудов (Т).

32

Подография. В ранние сроки после травмы в комплексе с другими дополнительными методами обследования дан­ ные подографии помогают врачу в уточнении диагноза. В случаях застарелых повреждений, особенно у трениро­ ванных пациентов, когда клинически трудно выявить из­ менение походки из-за компенсации мышцами недоста­ точности связочного аппарата, с помощью подографии удается уловить даже незначительные изменения походки. Подограммы записываются на электронном самописце Н-338-4 во время ходьбы по металлической дорожке в специальной обуви с металлическими контактами. При ана­ лизе шага учитывали фазы переката через пятку, носок, опоры на всю стопу, переносный и двуопорный периоды. Кроме того, регистрировали длительность двойного шага, рассчитывали коэффициент ритмичности походки.

По данным подографии выделяли хромоту трех степе­ ней: слабая степень — коэффициент ритмичности ходьбы составлял 0,8-0,95. Внешне хромота практически не обна­ руживалась. При средней степени хромоты коэффициент ритмичности колебался от 0,79 до 0,6. Внешне определя­ лось нарушение походки в виде легкого прихрамывания. При выраженной хромоте коэффициент ритмичности был 0,59 и менее.

Электротермометрия. Температура кожных покровов области коленного сустава является косвенным отражени­ ем уровня кровоснабжения и обменных процессов в его тканях [Немынов А. М., 1974]. Принимая к сведению, что абсолютные величины кожной температуры у больных характеризуются значительной вариабельностью, мы учи­ тывали разницу температуры над симметричными точками пораженной и здоровой конечности. Выявление разницы кожной температуры в комплексе с другими данными может служить определенным подспорьем при постановке диаг­ ноза, уточнении показаний к оперативному вмешательству и его срокам. Динамика разницы температуры играла определенную роль в решении вопросов о сроках восста­ новления трудоспособности и эффективности проводимо-

33

го лечения. Обследование проводилось электротермо­ метром.

Рентгенография. Изменения в костно-суставном аппа­ рате изучались по данным рентгенограмм. Рентгенография выполнялась с целью выявления артроза, повреждений костных структур и, в отдаленные сроки, для контроля динамики деструктивно-дистрофического процесса.

Артроскопию, несмотря на ее высокую информативность, проводили на заключительном этапе обследования боль­ ных. Многие считают ее травматичной манипуляцией. Однако данные ряда авторов [Миронова 3. С, Фалех Ф. Ю., 1982; Ушакова О. А., 1985; Котельников Г. П., Чернов А. П., Пивоваров М. В., 1987; Миронов С. П., 1996, 1998; Агаджанян В. В., 1996] подтверждают ценность этого способа об­ следования.

В частности, у нас в России большой вклад в развитие артроскопии и артроскопической хирургии внес лауреат Го­ сударственной премии России, заслуженный деятель науки России, член-корреспондент РАМН, профессор С. П. Миро­ нов. Он организовал и возглавил российское артроскопическое общество. Провел несколько российских и международ­ ных конгрессов. Научно-экспериментальные исследования, проведенные им и его учеником 3. Г. Нацвлишвили, дока­ зали ценность этого лечебно-диагностического способа.

Артроскопию выполняли в чистой перевязочной или операционной при соблюдении всех правил асептики и антисептики под местной анестезией. Пользовались аппа­ ратом «Карл Шторц». С 1984 года артроскопию выполня­ ли в поликлинических условиях с последующей госпита­ лизацией больных на один день в «палаты временного пребывания», организованные при консультационно-поли­ клиническом отделении кафедры [Краснов А. Ф., Чер­ нов А. П., Котельников Г. П., Мельченко С. С, 1982, 1987; Третьянов В. Б.,1996].

Для осмотра полости коленного сустава доступами Ю. Ф, Фалеха (1982) использовались верхний - медиаль­ ный или латеральный на уровне основания наколенника;

34

нижний - медиальный или латеральный на уровне сустав­ ной щели; передний срединный через собственную связку надколенника в ее верхней трети. Наиболее удобным, по нашему мнению, является нижнелатеральный, так как на­ ружная суставная щель шире внутренней. Кроме того, хи­ рург находится с наружной стороны больного и вторая конечность не мешает его работе (рис. 11).

Рис. 11.

Артроскопия коленного сустава

Описанные симптомы и способы диагностики доступ­ ны для применения не только в специализированных трав­ матологических отделениях, но и в районных больницах. Они могут оказать существенную помощь хирургам при массовых диспансерных осмотрах. Их знание и использо­ вание' в комплексе с другими известными методами су­ щественным образом улучшают качество диагностики посттравматической нестабильности коленного сустава, особенно в ранние сроки после травмы.

35

Современная классификация нестабильности с применением системного многофакторного анализа

При разработке методов устранения посттравматичес­ кой нестабильности коленного сустава важна правильная диагностика, для чего первостепенную значимость приобре­ тает удобная для клиники патогенетическая классификация. К сожалению, имеющиеся на сегодняшний день классифи­ кации не могут в полной мере удовлетворить хирургов [Мед­ ведева Н. И., Серых Л. Т., 1984; Мякотина Л. И., 1986; Комогорцев И. Е., Клименко Г. С, 1988; Mojes F. R., Мс. Ginniss G. Н., 1985; Haupt P. R., Busjng С. М, Duspiva W., 1986]. Связано это, во-первых, с тем, что клинические проявления повреждений области коленного сустава весь­ ма разнообразны и зависят от многих факторов: числа и сочетаний травмированных анатомических структур; вре­ мени, прошедшего после травмы; состояния сухожильномышечного аппарата области сустава; наличия в нем изменений деструктивно-дистрофического характера; во-вторых, с тем, что для существующих классификаций характерна односторонность подхода к оценке сложных структурно-функциональных нарушений травмированного сустава. Так, классификация повреждений сустава, осно­ вывающаяся на времени, прошедшем после травмы (све­ жие, несвежие, застарелые), ориентирует хирурга на зави­ симость изменений в суставе только от их давности. Однако у многих больных, чаще спортсменов, даже при серьезных повреждениях связок, мышц и внутрисустав­ ных образований и значительных сроках после травмы, клинические проявления бывают невыраженными, пато­ логия выявляется лишь при тщательном обследовании

36

пациентов. Это свидетельствует о больших компенсатор­ ных возможностях и адаптированности всех тканей ко­ ленного сустава, особенно окружающих его мышц, у тре­ нированных пациентов. У других больных, чаще женщин и лиц пожилого возраста, неустойчивость после травмы появляется довольно быстро. Они отмечают ее наличие даже при ходьбе. Это привело нас к выводу, что время, прошедшее после травмы, не может являться основопола­ гающим фактором для постановки диагноза и выработки тактики лечения. Классификация не учитывает патоло­ гии, имевшейся в суставе до травмы, компенсаторных воз­ можностей организма. Примером может служить свежий разрыв связок коленного сустава, в котором был выра­ женный деструктивно-дистрофический процесс — артроз. В этом случае тактика хирурга должна существенным образом меняться в плане предоперационной подготовки, выбора способа операции и ряда других вопросов.

Такие же недостатки характерны и для других класси­ фикаций, разработанных на основе одного признака или подхода. Это относится к классификации нестабильности по плоскости смещения голени относительно бедра, в которой выделена сигиттальная, фронтальная, медиальная, латеральная, смешанная нестабильность. В той же мере это касается классификации, основанной на констатации повреждений конкретных анатомических структур коленного сустава. Давая информацию о повреждениях связок или их сочетаниях, такая классификация не включает других важ­ ных показателей, в частности времени, прошедшего после травмы, степени компенсации нестабильности, наличия деструктивно-дистрофических процессов в суставе.

Б. И. Сименач (1978) предложил классификацию не­ стабильности с позиций системного подхода, рассматри­ вая нестабильность как сложную многоплоскостную, зави­ сящую от многофункциональности связок и сочетаний их повреждений. Но фактически в основу этой классифика­ ции был положен один признак: плоскость смещения го­ лени по отношению к бедру.

37

Длительные наблюдения за больными привели нас к мысли о необходимости разработки новой классификации посттравматической нестабильности коленного сустава - простой и доступной, дающей врачу максимум информа­ ции о степени повреждения анатомических структур и позволяющей решать вопросы, связанные с тактикой ле­ чебных мероприятий в пред- и послеоперационном пери­ одах способом оперативного вмешательства.

Мы проанализировали опыт других авторов, учли и естественную способность организма до определенного времени компенсировать нарушение функции любого зве­ на биологической системы.

В основу нашей классификации положен принцип оцен­ ки степени выраженности морфофункциональных наруше­ ний анатомических образований, составляющих функцио­ нальную систему коленного сустава. Такой подход оказал­ ся возможным при условии комплексного изучения дан­ ных клинического обследования больных, а также морфо­ функциональных показателей состояния тканей сустава и окружающих мышц. Многие методы дают только количествен­ ную информацию о функциональном состоянии травмиро­ ванного сустава, поэтому для объективной оценки состояния тканей сустава мы применяем современный методологиче­ ский подход с использованием системного многофакторного анализа [Котельников Г. П., Углова М. В., Углов Б. А., 1993]. Многомерные количественные характеристики переводят­ ся в относительные, сопоставимые путем вычисления от­

В связи с тем что степень весомости отдельных пара­ метров в обеспечении изучаемого процесса неравнозначна, вычисляется коэффициент влияния /?, каждого из изу-

38

ровки — величина, интегрально характеризующая в отно­ сительных единицах всю группировку:

то есть определяется отношение суммы произведении ко­ эффициентов влияния на относительные разности к сумме коэффициентов влияний всех изученных количест­ венных параметров.

По результатам строилась графическая зависимость взвешенных средних от временного процесса, от стадии или других заданных факторов. К полученной графичес­ кой зависимости подбирается аналитическая закономер­ ность (линейная, нелинейная, вероятностная и т. д.).

Графическая зависимость и ее аналитическое описание представляют собой математическую модель изучаемого вопроса. Адекватность модели проверялась критерием Фишера—Снедекора. Получение модели изучаемого про­ цесса позволяет определить его динамику и характер, под­ твердить правильность проведения логических группиро­ вок, выяснить весомость отдельных факторов в обеспече­ нии изучаемого процесса. Этот анализ представлял воз­ можность по многочисленным количественным данным

39