Остеосинтез. Ткаченко С.С

а — введение спицы; б — вбит гвоздь;

в — остеосинтез шейки бедра

трехлопастным

гвоздем;

i —сколачивание отломков импактором после остеосинтеза.

ром), что наряду с прочной фикса-

В в е д е н и е

г в о з д я

п о

ме-

цией

обеспечивает их сращение.

т о д у А. В. К а п л а н а . Гвоздь вво-

В послеоперационном периоде ко-

дят с помощью направляющего аппа-

нечность

укладывают на

лечебную

рата. Применяют общее, местное или

шину. При достижении прочной фик-

спинномозговое

обезболивание.

сации отломков и вколочении

их,

Больного укладывают на опера-

а

также удовлетворительном общем

ционный стол. Путем постоянной тя-

состоянии, больного на 2-е сутки на-

ги по длине, отведения и внутренней

чинают обучать ходить с костылями.

ротации

конечности

осуществляют

Больному

не

разрешают

садиться

сопоставление отломков. По наруж-

и

нагружать

оперированную

ногу

ной поверхности, чуть книзу от боль-

в течение 3 — 4 мес. Сращение отлом-

шого вертела делают разрез до кости

ков

обычно

происходит

в течение

длиной 10—12 см. В подвертельной

5 — 8

мес. Только после

надежного

области,

где

предполагают

ввести

сращения разрешают ходить без кос-

гвоздь, просверливают корковый слой

тылей. Удаляют гвоздь не ранее, чем

кости. Аппарат укрепляют с по-

через год после операции.

мощью 2

гвоздей на

наружной по-

верхности бедренной кости. Под-

часто

закрытым

путем

остеосинтез

вижный штифт направляющего аппа-

провести бывает невозможно. Чаще

рата фиксируют в прорези аппарата

применяют для этих целей методику

на уровне предполагаемой линии рас-

В. А. Полякова. Разрез кожи на-

положения оси шейки бедра. Через

чинают от передней верхней ости

одно из отверстий подвижного штиф-

подвздошной

кости

и

направляют

та проводят толстую спицу, конец ко-

вперед и книзу, как бы окаймляя

торой вставляют в отверстие, ранее

большой вертел. Проникают в про-

просверленное

в

бедренной

кости.

странство

между

средней

ягодичной

В этом направлении с помощью дре-

мышцей и

напрягателем

широкой

ли проводят спицу через шейку в го-

фасции. Кожный лоскут отсепари-

ловку

бедра.

Делают

рентгено-

руют кверху, и выделяют большой

граммы в 2 проекциях и определяют

вертел и площадку над ним. Кресто-

положение спицы. Вносят коррек-

образным разрезом капсулы вскры-

тивы,

передвигая

направляющий

вают

тазобедренный

сустав.

Место

штифт, а также выбирая соответ-

перелома становится доступным для

ствующее отверстие в нем. Опреде-

осмотра. Зондом определяют необхо-

лив точное положение направляющей

димую длину гвоздя, намечают на-

спицы,

удаляют

спицу,

введенную

правление

и

место

его

введения.

в кость. После этого новую спицу

В выбранной

точке электросверлом

вводят дрелью в намеченном напра-

перфорируют кортикальный слой ко-

влении.

Правильность

положения

сти. Проводят тщательную репози-

спицы проверяют

рентгенограммами.

цию отломков. В сделанное отвер-

Направляющий

аппарат

удаляют.

стие

вставляют

гвоздь

(10—11

см)

Подбирают

необходимой

длины

и осторожными ударами молотка за-

гвоздь с продольным каналом в нем.

бивают его в нужном направлении на

Затем по спице проводят гвоздь. По-

должную глубину. Рану послойно за-

сле забивания гвоздя спицу удаляют

шивают. Гипсовую иммобилизацию

и делают контрольные рентгено-

не применяют.

граммы.

Рану

послойно

зашивают.

После операции ногу укладывают на

ЛАТЕРАЛЬНЫЕ (ВЕРТЕЛЬНЫЕ)

лечебную

шину.

Подвешивают груз

ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРА

2 — 3 кг на 7—10 дней. При неточном

введении гвоздя накладывают на 2 — 3

Оперативное

лечение

применяют

мес

облегченную

гипсовую повязку.

у пожилых больных, что избавляет их

Ходить больные с помощью косты-

от длительного постельного режима

лей начинают через 4 нед после опе-

и позволяет рано активизировать по-

рации. В течение 5 — 6 мес конечность

страдавших.

не

разрешают

нагружать.

Проводят

наркоз.

Больного

Открытый остеосинтез при перело-

укладывают

на ортопедический

стол.

мах

шейки

бедра.Метод

открытого

К штангам для вытяжения фикси-

остеосинтеза

отломков

шейки

бедра

руют стопы. С целью сопоставления

у нас в стране применяли Б. А. Пет-

отломков

конечность

вытягивают

по

ров, И. Ю. Каем, С. О. Португалов и

длине, ей придают положение не-

Я. С. Сегалевич, В. А. Поляков и др.

большого отведения в тазобедренном

Однако имеется точка зрения [Остро-

суставе и

незначительной

внутренней

верхое Г. Е., Мовшович И. А., 1972,

ротации. После определения ориенти-

и др.], что открытый остеосинтез при

ров через мягкие ткани, скользя по

медиальном

переломе

бедра

более

передней

поверхности

шейки

бедра,

травматичен и опасен, особенно у по-

вводят ориентирующую спицу. Вы-

жилых людей. Этот метод имеет свои

полняют рентгенографию в 2 проек-

показания

к

применению, особенно

циях.

Устанавливают

направление

при наличии склерозирующего про-

для введения гвоздя. Не извлекая

цесса в

области

шейки

бедра,

когда

спицы, осуществляют

хирургический

Рис. 46. Остеосинтез вертельных переломов.

При

значительном

смещении

доступ от верхушки большого верте-

Обезболивание — наркоз. Положе-

ние больного — на здоровом

боку.

ла книзу над бедренной костью дли-

Разрез длиной 10—12 см наносят над

ной 10 — 18 см.

большим вертелом. Обнажают

место

При

чрезвертельных

переломах

перелома, точно устанавливают фраг-

отломки

скрепляют

трехлопастным

мент большого вертела на свое ме-

гвоздем с кронштейном по методике

сто, после чего фиксируют двумя

Демьянова

(рис. 46, а). При осколь-

длинными винтами.

чатых, межвертельных переломах от-

Артродез

тазобедренного

сустава.

ломки

фиксируют

трехлопастным

При тяжелых односторонних дефор-

гвоздем с дополнительной пластин-

мирующих

артрозах,

особенно

кой (рис. 46,6), закрепленной к бе-

у мужчин, нередко прибегают к ар-

дренной кости 4 винтами.

тродезу. Используют фиксатор Тка-

Для фиксации отломков при вер-

ченко, показанный на. рис. 47, ко-

тельных

переломах

трехлопастной

торый состоит из штифта (1), кронш-

гвоздь должен быть такой длины,

тейна (2) и двух гаек (3 и 4).

чтобы он проникал только в шейку

Винт-штопор применяется 4 раз-

бедра.

меров (250, 200, 180, 150 мм), имеет

Ориентируясь

на направление

круглое сечение

диаметром

10 мм.

спицы, вбивают гвоздь, сколачивают

На одном конце штифта имеется глу-

отломки. При фиксации кронштей-

бокая нарезка. Второй конец штифта

ном

Демьянова

через

отверстие

на протяжении 55 мм имеет диаметр

в гвозде сверлом наносят канал через

14 мм с нарезкой для гайки. Кронш-

оба кортикальных слоя в бедренной

тейн выполнен в виде угольника. На

кости.

В

канал

вводят

кронштейн

одной его стороне располагается не-

и закрепляют его винтом. В случае

сколько удлиненное отверстие для на-

фиксации

отломков

трехлопастным

резной части штифта; на другой, не-

гвоздем с накладкой после введения

сколько вогнутой для лучшего приле-

гвоздя

и

сколачивания

отломков

гания к бедренной кости,— 3

отвер-

к гвоздю винтом прикрепляют боко-

стия для винтов.

вую накладку и фиксируют ее винта-

М е т о д и к а .

Проводят

про-

ми к бедренной кости. Накладывают

дольный наружный разрез кожи над

швы на рану, на сутки в нее вводят

большим вертелом. Последний вме-

активный дренаж. Конечность поме-

сте с прикрепляющимися к нему мыш-

щают на шину. При наличии прочной

цами временно

отсекают. Выделяют

Рис. 47. Фиксатор

Ткаченко

для

артродеза

Рис. 48. Методика артродеза тазобедренного

тазобедренного

сустава.

сустава.

Объяснение в тексте.

и вывихивают головку бедра. Прово-

дренной кости, чем достигают проч-

дят экономную резекцию вертлужной

ную внутреннюю фиксацию костей.

впадины и суставного конца бедрен-

Для устранения возможности вра-

ной кости. Суставной конец бедрен-

щения фиксатора по оси последний

ной кости устанавливают в освежен-

закрепляют

дополнительно

второй

ную вертлужную впадину. Конечно-

гайкой (рис. 48).

сти придают функционально выгод-

Остеосинтез отломков после меж-

ное положение.

вертельной

остеотомии.

Применяют

Ручным

сверлом

диаметром

наркоз. Больной находится в положе-

10 мм наносят канал, который про-

нии на здоровом боку. Делают про-

ходит

через

вертельную

область,

дольный разрез кожи и подлежащих

шейку и крышу вертлужной впа-

тканей длиной 15 см. Частично отсе-

дины.

Направление

канала — снизу

кают

мышцы,

прикрепляющиеся

вверх и спереди назад. Затем сверлом

к большому вертелу. Пилой Джигли

14 мм несколько

расширяют канал

делают косую межвертельную остео-

в бедренной

кости.

Штифт-штопор

томию.

Периферический

отломок

с помощью ключа ввинчивают в под-

смещают кнутри под головку бедра.

вздошную кость. На нижний конец

Отломки фиксируют пластинкой Тка-

штифта своим удлиненным отвер-

ченко. Перед введением в кость пла-

стием

надевают кронштейн.

Второй,

стинку

изгибают под

необходимым

несколько

изогнутой,

стороной

углом. В центральном отломке пло-

кронштейн прикладывают к наруж-

ским

долотом

проделывают

канал

ной

поверхности

бедренной

кости

для пластинки. Над большим верте-

и скрепляют винтами. На выступаю-

лом вводят в пластинку винт. Уста-

щий из кронштейна конец штифта на-

навливают пластинку на перифериче-

винчивают гайку

и

осуществляют

ском отломке и контрактором осу-

сдавление раневых поверхностей впа-

ществляют сдавление отломков. К пе-

дины

и проксимального

конца бе-

риферическому

отломку

пластинку

Рис. 49. Остеосинтез отломков после межвертельной остеотомии.

а — схема остеосинтеза пластинкой; б — артроз тазобедренного сустава; в — после операции.

фиксируют винтами (рис. 49).

стоянии (шок, кровопотеря и др.).

Вводят дренаж. Послойно зашивают

Операцию проводят только после

рану. Гипсовую иммобилизацию

нормализации общего состояния

не применяют. Временно наклады-

больного. Противопоказаниями к вы-

рекладиной. «Сапожок» разрезают

ссадины или гнойничковые заболева-

по длине. Со 2-го дня после опе-

ния кожи, а также наличие острых

рации больным разрешают ходить

воспалительных заболеваний органов

отломков

происходит

через 3 —

открытых переломах в случае отсут-

4 мес.

ствия местных и общих противопока-

ДИАФИЗ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

заний

остеосинтез

проводят

после

первичной хирургической обработки

Интрамедуллярный

металлоостео-

раны.

Некоторые

травматологи это

синтез. Показания. Метод

успешно

делают после заживления раны. При

применяют

для фиксации

отломков

закрытых

переломах

оперативное

при поперечных, косых или близких

вмешательство выполняют в

первые

к ним переломах на протяжении верх-

3 — 7 дней.

ней и средней трети диафиза бедра,

Подготовка к операции. Интраме-

когда периферический отломок имеет

дуллярный

остеосинтез

не является

длину не менее 15 см. В этих случаях

срочным

оперативным

вмешатель-

представляется возможным

получить

ством, а поэтому его проводят после

надежную фиксацию отломков.

обследования пострадавшего и со-

Противопоказания.

Не

следует

ответствующей подготовки. При на-

оперировать больных в тяжелом со-

личии шока проводят комплекс про-

тивошоковых

мероприятий

(воспол-

проводнику. Проводят наркоз. Боль-

нение

кровопотери,

новокаиновые

ной находится в положении на здоро-

блокады области перелома, иммоби-

вом боку. После подготовки опера-

лизация конечности). Всем больным

ционного поля осуществляют на-

накладывают

скелетное

вытяжение

ружный хирургический

доступ. При

с грузом 8 — 10 кг.

переломах бедра в средней трети

Техническое оснащение. Для вы-

предпочтительнее

передненаружный

полнения

операции

внутрикостной

разрез, позволяющий по межмышеч-

фиксации необходим следующий ин-

ному пространству выйти на область

струментарий: трехгранный

перфора-

перелома без кровопотери, а в верх-

тор, насадка, крючок для извлечения

ней и нижней трети — наружный до-

стержня, однозубые крючки, косто-

ступ.

держатель,

шило.

П е р е д н е н а р у ж н ы й

д о -

Для внутрикостной фиксации от-

ступ . Кожу и собственную фасцию

ломков бедра наибольшее распро-

рассекают по

линии,

соединяющей

странение у нас в стране получили

передневерхнюю

ость

подвздошной

круглый сплошный стержень Дуб-

кости с наружным краем надколенни-

рова, стержень из специального набо-

ка. Находят промежуток между пря-

ра «Остеосинтез», стержень в виде не-

мой и наружной широкой мышцами

замкнутой трубки ЦИТО и гвоздь-

бедра. Тупым

путем

их

разделяют

штык. Длину гвоздя определяют пу-

и растягивают. Промежуточную ши-

тем измерения длины здорового бед-

рокую мышцу бедра разделяют-

ра от суставной щели коленного

острым путем до кости. Этот разрез

сустава и до верхушки большого вер-

обеспечивает хороший доступ к сред-

тела. Из полученной величины вычи-

ней трети бедра. При необходимости

тают 4 см. Для определения тол-

расширить доступ кверху собствен-

щины гвоздя измеряют самую узкую

ную фасцию рассекают снизу вверх

часть

костномозговой

полости

(на

и входят в промежуток между порт-

рентгенограммах),

из

полученной

няжной мышцей и напрягателем ши-

цифры вычитают 2 — 3 мм (поправка

рокой фасции. Прямую мышцу бедра

на увеличение рентгеновского изобра-

и

портняжную

мышцу

отодвигают

жения). Гвоздь должен быть тоньше

крючками кнутри, напрягатель широ-

костномозговой полости на 1 мм.

кой фасции — кнаружи (рис. 50, а).

Существуют два основных метода

Н а р у ж н ы й

д о с т у п .

Кожу

введения гвоздя: закрытый и откры-

разрезают по

линии,

соединяющей

тый. При закрытом методе на орто-

вершину большого вертела и на-

педическом

столе

под

контролем

ружный надмыщелок бедренной ко-

рентгеновского аппарата через разрез

сти.

Подвздошнобольшеберцовый

над большим вертелом в цен-

тракт рассекают в том же направле-

тральный и

периферический

отломки

нии. Наружную широкую мышцу бе-

проводят проводник, а затем по нему

дра и лежащую на ней промежуточ-

вводят гвоздь. Место перелома не

ную широкую мышцу разделяют по

обнажают, поэтому метод малотрав-

ходу волокон вплоть до кости или

матичен. Однако он трудоемок: необ-

рассекают по линии разреза кожи.

ходимо располагать двумя рентгенов-

Края

раны

растягивают

крючками

скими

аппаратами,

ортопедическим

и

обнажают наружную

поверхность

столом. Во время операции больной,

бедренной кости

(рис. 50, б, в).

хирург

и

персонал

подвергаются

Д о с т у п

к

о б л а с т и

б о л ь -

рентгеновскому облучению.

ш о г о

в е р т е л а . Разрез кожи

де-

В СССР

получил распространение

лают

таким

образом,

чтобы

^з

открытый

метод

введения

гвоздя,

длины его располагалась на большом

при котором обнажают место пере-

вертеле, а 2/з — в

мягких

тканях

над

лома. Гвоздь может быть введен

ним. После рассечения кожи, подкож-

прямым,

ретроградным

путем и

по

ной клетчатки и расслоения большой

а — передненаружный:

1 — сосуды

в

наружной широкой

мышце

бедра,

2 — промежуточная

широкая

мышца

бедра,

3 —бедренная кость,

4 — прямая

мышца

бедра;

б —наружный

доступ в

средней

трети

бедра:

1 — бедренная кость,

2 — рассеченная наружная широкая

мышца

бедра;

в — наружный

доступ

в

нижней трети

бедра:

1 — двуглавая

мышца

бедра,

2 —бедренная

кость,

3 — наружная

широкая мышца бедра.

ягодичной мышцы выходят на сред-

штифта

должен

на

1 — 1,5

см вы-

нюю ягодичную мышцу. Последнюю

стоять над верхушкой большого вер-

рассекают

продольным

разрезом.

тела.

Под рассеченной мышцей становится

Ретроградное

введение

штифта.

видна bursa trochanterica. Это и

При

ретроградном

введении

штифт

является

местом

для

введения

гвоз-

вначале

вбивают

в

костномозговую

дя (forssa trochanterica). Обнажают

полость центрального

отломка таким

центральный и периферический от-

образом, чтобы его конец выстоял

ломки, которые удерживают одно-

под кожей над большим вертелом

зубыми крючками. При прямом вве-

(рис. 51,6, 1, 2). После разреза тканей

дении гвоздя над большим вертелом

над концом штифта в вертельной

проводят

второй

разрез длиной 7 —

области

его

пробивают

дальше,

10 см. Перфоратором в области вер-

чтобы из конца центрального отлом-

тельной

ямки

наносят

отверстие

ка конец штифта выстоял на 1 см

в костномозговую полость централь-

(см. рис. 51,6,3). Отломки сопоста-

ного

отломка (рис.

51, а,

1),

после

вляют, и штифт забивают в перифе-

этого вбивают штифт в центральный

рический отломок (см. рис. 51,6, 4).

отломок так, чтобы он выстоял из

Введение

штифта

по

проводнику.

конца его на 1 см (см. рис. 51, а, 2).

Используют

гвоздь

и специальный

Отломки сопоставляют, и конец вы-

проводник

из

набора

«Остеосинтез».

стоящей

части

штифта

внедряют

Вместо штифта, как это делают при

в костномозговую полость перифери-

ретроградном

его

введении,

вводят

ческого

отломка. Штифт

забивают

проводник,

который

своим

концом

в периферический

отломок

таким

выстоит в разрез над вертельной

образом, чтобы отломки находились

областью. На проводник нанизывают

в тесном контакте и были точно со-

штифт и молотком забивают в кост-

поставлены (см. рис. 51, а, 3). Конец

номозговую

полость

центрального

живания отломков, операцию закан-

чивают наложением гипсовой коксит-

ной повязки на срок, необходимый

для сращения отломков (3—4 мес).

Ошибки. При внутрикостной фик-

сации отломков встречаются ошибки

технического

порядка,

связанные

с использованием некачественных ме-

таллических конструкций и непра-

вильным их подбором, непра-

вильным

выполнением

операции

и производством оперативного вме-

шательства не по показаниям.

Н е п р а в и л ь н ы й

выбо р

с т е р ж н я по

р а з м е р а м . При-

менение длинного стержня сопрово-

ждается проникновением его в ко-

ленный сустав,

короткого — не обес-

печивает достаточной фиксации от-

ломков и часто является причиной

несращения отломков. При наличии

даже незначительной подвижности на

месте перелома после

остеосинтеза,

особенно при развитии ложного су-

става, часто в результате утомления

металла происходит перелом стерж-

ня. Введение большего по размеру

Рис. 52. Остеосинтез отломков при переломе

стержня, чем это нужно, часто приво-

бедра штифтом.

дит или к его заклиниванию в кост-

а — до операции; б — после операции.

номозговой полости, или к образова-

отломка, чтобы его конец выстоял на

нию трещин

в

отломке.

О ш и б к и

п р и

в в е д е н и и

1 см. После этого проводник уда-

с т е р ж н я . При введении

стержня

ляют,

отломки

сопоставляют,

со стороны большого вертела может

и гвоздь вбивают в периферический

встретиться осложнение, когда де-

отломок. Необходимо следить, чтобы

лают перфоратором канал в вертель-

не произошло заклинивания провод-

ной области не в правильном напра-

ника штифтом.

влении.

Во всех случаях при введении

Осложнения.

Наиболее

частыми

штифта в

периферический отломок

из них являются кровопотеря, шок,

надо создавать противоупор; если

нагноение, жировая эмболия, ложные

образуется

диастаз,

его устраняют

суставы

и

неправильно

сросшиеся

ударами рукой по пятке при разогну-

переломы.

той ноге или по коленному суставу

К р о в о п о т е р я .

Известно,

что

после его

сгибания.

даже при закрытом переломе бедра

Если удается хорошо сопоставить

в гематому

изливается

до

1500 —

и прочно фиксировать отломки (рис.

1700 мл

крови.

Перед оперативным

52), конечность укладывают на лечеб-

вмешательством должна быть во-

ную шину. Уже через 2 — 3 дня после

сполнена кровопотеря, а во время

операции, при отсутствии противопо-

операции

необходимо

проводить

казаний, больному разрешают ходить

тщательный гемостаз и при надобно-

с помощью костылей. Когда на опе-

сти возмещать

кровопотерю.

рационном столе введением штифта

Шок . При открытых (огне-

не удается получить полного обездви-

стрельных и

неогнестрельных)

пере-

чается реже. Больным с переломами

ной 20 см по наружной поверхности

бедра всегда нужно проводить пре-

бедра. Отломки обнажают и сопоста-

вентивную

противошоковую

тера-

вляют. Периферический заостренный

пию, а при наличии шока — энергич-

конец пластинки внедряют в расши-

ное его лечение.

ряющуюся

метафизарную

часть по

Ж и р о в а я

э м б о л и я .

По

наружной поверхности бедра и фик-

данным Я. Г. Дуброва (1961), на 2110

сируют винтами (рис. 53). После это-

операций

внутрикостной

фиксации

го сдавливают отломки контракто-

летальный исход от этого осложне-

ром. На одной половине пластинка

ния отмечен у 7 больных (0,3 %). Ос-

имеет 4

продольных

отверстия,

новными мерами профилактики жи-

винты вводят непосредственно через

ровой эмболии

являются

проведение

проксимальную часть отверстия. Ес-

атравматично

всех

манипуляций

ли отломки

фиксированы

прочно,

и самого оперативного вмешатель-

гипсовую

повязку не накладывают,

ства; надежное обездвиживание от-

больным разрешают ходить с по-

ломков от момента оказания первой

мощью костылей на 2-й день после

помощи и при проведении последую-

операции.

Конструкция пластинки

щего лечения;

постоянный контроль

препятствует

образованию

диастаза

за свертывающей

системой

крови

между отломками, а наличие про-

и проведение мероприятий по ее кор-

дольных пазов позволяет рано начать

рекции; превентивная терапия с при-

нагрузку на конечность, что способ-

менением липостабила, а также кон-

ствует сближению отломков в про-

трикала, трасилола

и

др.

цессе лечения и позволяет использо-

Остеосинтез

пластинкой.

Метод

вать раннюю ходьбу для успешной

применяют при «низких» и «высоких»

реабилитации пострадавшего.