Остеосинтез. Ткаченко С.С
..pdfлить на 3 основные группы: свя- |
Ошибки оперативной техники за- |
|||||||||||||||||||
занные с нарушением технологиче- |
ключаются в нецелесообразной по- |
|||||||||||||||||||
ских процессов, техники оперативно- |
следовательности |
этапов |
хирургиче- |
|||||||||||||||||
го вмешательства и медико-биологи- |
ского |
вмешательства при |
адгезивном |
|||||||||||||||||
ческие |
ошибки. |
|
|
|
|
|
|
|
ультразвуковом |
остеосинтезе, соче- |
||||||||||
|
Строгое |
соблюдение |
|
технологиче- |
тающемся |
с |
остеосинтезом |
других |
||||||||||||
ских процессов гарантирует проч- |
элементов многокомпонентного пере- |
|||||||||||||||||||
ность соединения костных фрагмен- |
лома |
металлическими |
фиксаторами. |
|||||||||||||||||
тов. При стабильной работе ультра- |
Нежелательные последствия меди- |
|||||||||||||||||||
звукового оборудования в оптималь- |
ко-биологических |
ошибок |
связаны |
|||||||||||||||||
ном режиме первостепенное значение |
с недооценкой биологических особен- |
|||||||||||||||||||
имеют: качество подготовки соеди- |
ностей репаративной регенерации при |
|||||||||||||||||||
няемых |
поверхностей, |
|
соотношение |
адгезивном ультразвуковом остеосин- |
||||||||||||||||
и качество адгезива-мономера и |
тезе. |
Наиболее |
типичные |
ошибки |
||||||||||||||||
костной |
стружки, |
длительность |
и |
этой группы: распространение моно- |
||||||||||||||||
характер «озвучивания», способ пе- |
мера-адгезива между раневыми по- |
|||||||||||||||||||
редачи энергии ультразвука и непо- |
верхностями кости на большом про- |
|||||||||||||||||||
движность |
соединяемых |
фрагментов |
тяжении с образованием биополимер- |
|||||||||||||||||
до полной полимеризации. |
|
|
|
ного интерпозита; создание избы- |
||||||||||||||||
|
Избыточное |
содержание |
в |
смеси |
точных по массе и необоснованных |
|||||||||||||||
мономера-адгезива повышает про- |
по характеристикам прочности био- |
|||||||||||||||||||
должительность полимеризации, а не- |
полимерных |
конгломератов; |
попада- |
|||||||||||||||||
достаточное смачивание наполнителя |
ние мономера, костной стружки или |
|||||||||||||||||||
препятствует |
равномерной |
передаче |
их смеси в окружающие мягкие ткани |
|||||||||||||||||
ультразвуковых |
колебаний |
в |
толщу |
или в полость сустава; недостаточная |
||||||||||||||||
полимеризующегося |
конгломерата. |
|
внешняя иммобилизация и ранние на- |
|||||||||||||||||
|
При |
недостаточной |
экспозиции |
грузки в послеоперационном периоде. |
||||||||||||||||
«озвучивания» полимеризация проис- |
Среди |
возможных |
осложнений |
|||||||||||||||||
ходит лишь на поверхности конгло- |
при |
адгезивном |
ультразвуковом |
|||||||||||||||||
мерата. Излишне длительное воздей- |
остеосинтезе |
необходимо отметить |
||||||||||||||||||
ствие |
сопровождается |
разогреванием |
местные |
воспалительные |
реакции |
|||||||||||||||
рабочей части волновода-концентра- |
в области биополимерного конгломе- |
|||||||||||||||||||
тора, вторичным размягчением пер- |
рата, |
индивидуальную |
непереноси- |
|||||||||||||||||
воначально |
отвердевшего конгломе- |
мость у некоторых пациентов, асеп- |
||||||||||||||||||
рата |
и |
повышением |
его |
липкости |
тическое |
воспаление |
и |
отторжение |
||||||||||||
к |
операционным |
|
инструментам. |
фрагментирующегося |
биополимерно- |
|||||||||||||||
В этом случае соединение получается |
го конгломерата, нагноение опера- |
|||||||||||||||||||
непрочным и биополимерный конгло- |
ционной раны при нарушениях общих |
|||||||||||||||||||
мерат обугливается. Разница в экспо- |
принципов асептики в хирургии. Об- |
|||||||||||||||||||
зиции |
|
между |
этими |
|
нарушениями |
щее количество осложнений не пре- |
||||||||||||||
технологических параметров |
состав- |
вышает 0,5-1,7%. |
|
|
|
|||||||||||||||
ляет от нескольких секунд до минуты |
В настоящее время метод адгезив- |
|||||||||||||||||||
в зависимости от общего объема по- |
ного |
ультразвукового |
остеосинтеза |
|||||||||||||||||
лимеризуемой |
массы, |
|
контактного |
является достаточно сложным, и ус- |
||||||||||||||||
давления, геометрии и режима ра- |
пешное его применение в высокоспе- |
|||||||||||||||||||
боты |
волновода-концентратора. |
|
циализированных травматолого-орто- |
|||||||||||||||||
|
Большое |
значение |
имеет |
способ |
педических учреждениях страны тре- |
|||||||||||||||
передачи энергии ультразвуковых ко- |
бует специальной подготовки и на- |
|||||||||||||||||||
лебаний. |
При |
длительном |
контакте |
выков от хирурга. В итоге, необхо- |
||||||||||||||||
волновода-концентратора в области |
димо еще раз подчеркнуть, что по |
|||||||||||||||||||
перелома |
с |
пластинчатой |
костной |
характеристикам прочности остеосин- |
||||||||||||||||
тканью |
связь частично |
отвердевшего |
тез полимерами является репозици- |
|||||||||||||||||
биополимерного |
конгломерата |
с |
онным и требует искусного владе- |
|||||||||||||||||
костным ложем нарушается. |
|
|
ния |
средствами |
иммобилизации. |
Г Л А В А
8
ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
|
ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ |
обходимо иметь электрическую или |
||||||||||||||
Показания к оперативному лече- |
ручную дрель с набором сверл, два |
|||||||||||||||
однозубых крючка, набор маленьких |
||||||||||||||||
нию. К этому методу прибегают при |
долот, напильник, кусачки, плоско- |
|||||||||||||||
переломах |
ключицы, сопровождаю- |
губцы и небольшие настольные сле- |
||||||||||||||
щихся сдавлением сосудисто-нервно- |
сарные тиски. |
|
|
|
|
|
||||||||||
го пучка, при угрозе перфорации ко- |
Остеосинтез |
стержнем. |
Проводят |
|||||||||||||
жи одним из отломков и при значи- |
местную инфильтрационную анесте- |
|||||||||||||||
тельном |
неустраненном |
закрытым |
зию. |
Отломки |
ключицы |
обнажают |
||||||||||
путем смещении отломков, особенно, |
через дугообразный разрез кожи на |
|||||||||||||||
когда отдельные костные фрагменты |
1 см ниже ключицы, длиной 6 — 7 см. |
|||||||||||||||
расположены перпендикулярно к ко- |
Разрез делают таким образом, чтобы |
|||||||||||||||
сти и имеется угроза повреждения со- |
2/з его располагались над отломком, |
|||||||||||||||
судов. Ложные суставы ключицы так- |
со стороны которого будут вводить |
|||||||||||||||
же лечат оперативным путем. Для |
стержень. Однозубым крючком фик- |
|||||||||||||||
остеосинтеза |
применяют |
металличе- |
сируют конец |
одного |
из |
отломков |
||||||||||
ский штифт, длинный винт или болт. |
и острым распатором экономно его |
|||||||||||||||
В последние годы многие авторы от- |
поднадкостнично |
выделяют. |
Анало- |
|||||||||||||
казались от фиксации отломков клю- |
гичным путем обнажают и другой от- |
|||||||||||||||
чицы |
костными |
трансплантатами |
ломок. Стержень удобно вводить со |
|||||||||||||
и спицами. |
|
|
|
|
|
стороны |
более |
длинного |
отломка. |
|||||||
Подготовка |
|
к |
операции. |
Только |
В костномозговую полость этого от- |
|||||||||||
в редких случаях операции проводят |
ломка помещают |
сверло |
диаметром |
|||||||||||||
по неотложным показаниям. Это от- |
на 0,5— 1 мм — тоньше металлическо- |
|||||||||||||||
носится к больным, имеющим явные |
го стержня. В отломке делают свер- |
|||||||||||||||
признаки |
повреждения |
сосудисто- |
лом канал длиной 5 — 6 см, чтобы ко- |
|||||||||||||
нервного пучка (нарастающая гема- |
нец |
сверла |
перфорировал |
переднюю |
||||||||||||
тома, нарушение проводимости нер- |
поверхность отломка |
(рис. |
29, а). |
|||||||||||||
вов). |
Обычно |
операцию |
|
проводят |
Этим же сверлом готовят про- |
|||||||||||
в плановом порядке в первые 5 дней. |
дольный канал на протяжении всей |
|||||||||||||||
К |
операции |
можно |
прибегнуть |
длины другого отломка (рис. 29,6). |
||||||||||||
только при отсутствии в области пред- |
Отломки |
сопоставляют, фиксируют |
||||||||||||||
полагаемого |
вмешательства |
ссадин. |
костными щипцами, и через отвер- |
|||||||||||||
гнойничковых |
заболеваний |
кожи, а |
стие на передней поверхности более |
|||||||||||||
также общих противопоказаний (об- |
длинного отломка забивают стер- |
|||||||||||||||
щие тяжелые заболевания, повыше- |
жень |
(рис. |
29, в). |
|
|
|
|
|||||||||
ние температуры тела, патологиче- |
Стержень должен туго |
проходить |
||||||||||||||
ские изменения периферической кро- |
в каналах одного и другого костных |
|||||||||||||||
ви и |
др.). |
|
|
|
|
|
|
отломков, |
создавая тесный |
контакт |
||||||
Оснащение операции. Кроме обще- |
между их |
раневыми |
поверхностями |
|||||||||||||
хирургического |
инструментария, не- |
(рис. 29, |
г). |
|
|
|
|
|
Рис. 29. Методика остеосинтеза отломков ключицы штифтом. Объяснение в тексте.
В послеоперационном периоде накладывают гипсовую, повязку типа Дезо сроком до 2 нед при условии прочной фиксации отломков; если в этом нет' уверенности, иммобилизацию сохраняют до 4 нед.
Фиксация отломков ключицы длинным винтом. Применяют винты длиной от 8 до 12 см и диаметром
4—5 мм. На конце винта должна быть шурупная нарезка на протяже-
нии 30 — 40 мм, чтобы после введения
нарезная часть винта полностью на- |
Рис. 30. Методика остеосинтеза отломков |
|||
ходилась в одном из отломков. Опе- |
ключицы винтом. |
|||
рацию проводят аналогично остео- |
|
|||
синтезу отломков ключицы штифтом, |
в костно-мозговую полость вводят |
|||
с той лишь разницей, что в отломке, |
винт, а в другой отломок его ввинчи- |
|||
через |
который вводят конструкцию, |
вают отверткой до создания тесного |
||
наносят канал, равный диаметру вин- |
контакта между раневыми поверхно- |
|||
та, а |
в |
другом отломке — на 1 — |
стями на месте перелома (рис. 30). |
|
0,5 мм тоньше его. После сопоста- |
В послеоперационном периоде приме- |
|||
вления отломков через отверстие на |
няют иммобилизацию такую же, как |
|||
передней |
поверхности |
ключицы |
и при фиксации штифтом. |
Рис. 31. Ложный сустав ключицы. Остеосинтез отломков ключицы
гвоздем-болтом.
а —до операции; б — через 2 мес после операции.
Фиксация отломков ключицы гвоз- дем-болтом. Эту методику фиксации применяют при наличии диастаза между отломками и особенно трудно поддающихся лечению ложных суставов ключицы. Применяют гвоздь-
болт длиной от 8 до 12 см и диаметром 4 мм.
Пациенту дают наркоз. Отлом-
ки ключицы обнажают дугообразным разрезом длиной 10—12 см, проходя-
щим на 1 см ниже ключицы и задней части акромиально-ключичного сустава. После выделения отломков костномозговую полость центрального отломка рассверливают сверлом, равным диаметру гвоздя-болта, чтобы сверло перфорировало переднюю поверхность отломка на расстоянии 4 — 5 см от его конца. Костномозговую полость периферического отломка рассверливают на всем
протяжении тем же сверлом таким толстый штифт (он должен быть тол-
образом, |
чтобы |
оно |
перфорировало |
ще просверленного канала не более |
|||||||||||||||
этот отломок в области задней части |
чем на 0,5—1 мм). |
|
|
|
|
||||||||||||||
акромиально-ключичного |
|
сустава. |
Хотя |
в |
области |
хирургического |
|||||||||||||
Через отверстие на передней поверх- |
доступа не |
располагаются |
крупные |
||||||||||||||||
ности центрального отломка в канал |
сосуды, все же следует остерегаться |
||||||||||||||||||
вводят гвоздь-болт до выхода его из |
повреждения сосудов, расположенных |
||||||||||||||||||
костномозгового канала; отломки со- |
под ключицей, что может сопрово- |
||||||||||||||||||
поставляют, и гвоздь-болт продви- |
ждаться опасным кровотечением. По- |
||||||||||||||||||
гают |
через |
периферический |
отломок. |
этому во время операции необходимо |
|||||||||||||||
На выступающий конец гвоздя-болта |
защищать |
сосуды |
от |
повреждения. |
|||||||||||||||
навинчивают гайку до сдавления кон- |
Предельно |
внимательным |
следует |
||||||||||||||||
цов отломков между собой (рис. 31). |
быть при рассверливании костномоз- |
||||||||||||||||||
В |
послеоперационном |
периоде — |
говых |
каналов |
электрической дрелью. |
||||||||||||||
иммобилизация |
гипсовой |
|
повязкой |
Осложнения в послеоперационном |
|||||||||||||||
типа Дезо до 3 нед. |
|
|
|
|
|
периоде |
связаны |
с |
погрешностями |
||||||||||
Ошибки и осложнения. При выбо- |
внешней |
иммобилизации, |
выражаю- |
||||||||||||||||
ре правильных показаний и техниче- |
щимися в недостаточных сроках гип- |
||||||||||||||||||
ски грамотно проведенном оператив- |
совой иммобилизации или в прежде- |
||||||||||||||||||
ном вмешательстве результаты лече- |
временном удалении штифта. |
|
|||||||||||||||||
ния, как правило, бывают хорошими. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Ошибки, |
которые |
встречаются |
при |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
остеосинтезе |
отломков |
ключицы, |
ВЫВИХИ АКРОМИАЛЬНОГО |
||||||||||||||||
в основном связаны с техническими |
|
КОНЦА КЛЮЧИЦЫ |
|
||||||||||||||||
погрешностями, |
допускаемыми |
во |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
время |
операции. |
Спицы, |
тонкие |
При полном вывихе ключицы про- |
|||||||||||||||
стержни, различный шовный мате- |
водят |
вправление |
ее |
акромиального |
|||||||||||||||
риал (шелк, капрон, лавсан и др.), |
конца и трансартикулярно фиксиру- |
||||||||||||||||||
костные трансплантаты не дают воз- |
ют соответствующей |
металлической |
|||||||||||||||||
можности прочно фиксировать отконструкцией. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
ломки. Недостаточное |
обездвижива- |
М е т о д и к а . Углообразный |
раз- |
||||||||||||||||
ние также отмечается при примене- |
рез кожи длиной 7 — 8 см по передней |
||||||||||||||||||
нии коротких штифтов, а также при |
части |
ключицы и |
передненаружной |
||||||||||||||||
рассверливании |
костномозговых |
по- |
поверхности |
|
акромиона. |
Обнажают |
|||||||||||||
лостей толстыми сверлами. В послед- |
акромиально-ключичный сустав, впра- |
||||||||||||||||||
нем случае не только не достигают |
вляют ключицу. Вначале шилом, а |
||||||||||||||||||
прочной фиксации фрагментов, но ча- |
затем |
ручной |
дрелью делают |
канал |
|||||||||||||||
сто образуется диастаз между ними. |
в акромиальном отростке и ключице |
||||||||||||||||||
Все |
это |
по |
меньшей |
мере |
приводит |
сверлом диаметром, равным диаме- |
|||||||||||||
к удлинению сроков лечения, а часто |
тру гвоздя, и длиной на 1 см больше |
||||||||||||||||||
к развитию ложного сустава. Трудно- |
его. В образованный канал без уси- |
||||||||||||||||||
сти при введении штифта в костно- |
лия вводят |
гвоздь Ткаченко — Янчу- |
|||||||||||||||||
мозговые |
полости |
встречаются |
при |
ра; для предупреждения его мигра- |
|||||||||||||||
введении штифта через отверстие на |
ции |
изогнутую |
заостренную |
часть |
|||||||||||||||
передней поверхности ключицы, ког- |
внедряют в костную ткань акромиона |
||||||||||||||||||
да канал создается путем непосред- |
(рис. 32, а, б). Накладывают швы на |
||||||||||||||||||
ственного |
просверливания ключицы. |
поврежденную акромиально-ключич- |
|||||||||||||||||
В этом случае его часто просверли- |
ную связку. В течение 12—14 дней |
||||||||||||||||||
вают не в косом, а в перпендикуляр- |
осуществляют |
иммобилизацию |
гип- |
||||||||||||||||
ном направлении, что не позволяет |
совой повязкой Дезо. После снятия |
||||||||||||||||||
ввести гвоздь в костномозговую по- |
повязки назначают лечебную гимна- |
||||||||||||||||||
лость. |
Затруднения |
при |
|
введении |
стику, массаж, физиотерапевтические |
||||||||||||||
штифта |
также |
могут встретиться, |
процедуры. Трудоспособность восста- |
||||||||||||||||
когда для |
остеосинтеза |
применяют |
навливается через |
1 — 2 мес. В связи |
|
Рис. 32. Вывих акромиального конца ключицы, |
|
||
|
а —до операции; |
б —после остеосинтеза гвоздем Ткаченко — Янчура. |
|
|
с тем, что в суставе остается подвиж- |
ВЫВИХИ ГРУДИННОГО |
|||
ность, |
при длительном |
пребывании |
КОНЦА КЛЮЧИЦЫ |
|
гвоздь ломается. Поэтому необходи- |
|
|
||
мо его |
обязательно удалить через |
Оперативное вмешательство про- |
||
3 — 4 мес после операции. |
|
водят во всех случаях, когда закры- |
||
С. А. Борисов (1980) для преду- |
тым вправлением не достигнут успех |
|||
преждения миграции гвоздя предло- |
(ущемление диска) или |
наступило |
||
жил на его конце делать отверстие. |
вторичное смещение, а также при за- |
|||
Лигатурой гвоздь фиксируют к тка- |
старелых вывихах. При передних вы- |
|||
ням. |
|
|
вихах операцию проводят |
в первые |
Рис. |
33. |
Остеосинтез |
|
Рис. |
34. Методика остеосинтеза |
отломков |
балкой |
(Климова, |
||||||||||||
отломков винтами при |
|
Воронцова) при переломе хирургической шейки |
плеча. |
|
||||||||||||||||
переломе |
хирургиче- |
|
|
|
|
|
Объяснение в |
тексте. |
|
|
|
|
||||||||
ской |
шейки |
плеча. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
3 — 5 |
дней, |
а |
при |
задних, |
сопрово- |
cus deltoideopectoralis, большую груд- |
||||||||||||||
ждающихся |
сдавлением |
дыхательных |
ную мышцу вместе с v. cephalica от- |
|||||||||||||||||
путей,— срочное. |
|
|
|
|
|
водят кнутри, а дельтовидную мыш- |
||||||||||||||
М е т о д и к а . |
Проводят |
общее |
цу — кнаружи. |
Выделяют |
отломки |
|||||||||||||||
или местное обезболивание. Дуго- |
и тщательно |
их |
сопоставляют. |
Уда- |
||||||||||||||||
образный |
разрез |
кожи |
длиной 6 — 7 |
ром по оси плеча стремятся добиться |
||||||||||||||||
см над грудинным концом ключицы |
их |
вколочения. Из |
периферического |
|||||||||||||||||
и рукояткой грудины. Обнажают су- |
отломка плеча в центральный нано- |
|||||||||||||||||||
став, грудинный конец ключицы уста- |
сят |
один |
или |
два |
канала, |
лучше |
||||||||||||||
навливают на свое место, затем осто- |
в разных плоскостях. В каналы ввин- |
|||||||||||||||||||
рожно |
|
тонким |
|
шилом |
(ручной |
чивают |
достаточной |
длины |
винты, |
|||||||||||
дрелью) наносят в косом направле- |
добиваясь надежного скрепления от- |
|||||||||||||||||||
нии |
канал |
из |
рукоятки |
грудины |
ломков (рис. 33). В послеоперацион- |
|||||||||||||||
в стернальный конец ключицы. Клю- |
ном периоде в течение 4 нед фикси- |
|||||||||||||||||||
чицу |
надежно |
|
фиксируют |
винтом |
руют |
руку |
наружной |
лонгетой |
||||||||||||
длиной 5 см. Накладывают швы на |
и клиновидной подушкой. |
|
|
|
||||||||||||||||
разорванные |
связки. Конечность |
на |
|
Остеосинтез |
балками. |
Осущест- |
||||||||||||||
стороне повреждения иммобилизуют |
вляют |
наркоз. |
Отломки |
фиксируют |
||||||||||||||||
гипсовой |
повязкой |
типа |
Дезо |
до |
балками |
Климова |
или |
Воронцова. |
||||||||||||
4 нед. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хирургический |
доступ осуществляют |
|||||||||
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ |
по |
sulcus |
deltoideopectoralis. Большую |
|||||||||||||||||
грудную мышцу вместе с v. cephalica |
||||||||||||||||||||
|
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ШЕЙКА ПЛЕЧА |
|
отводят кнутри, |
а дельтовидную мы- |
||||||||||||||||
|
|
шцу — кнаружи на 1 см от sulcus in- |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Если сопоставить отломки консер- |
tertubercularis. Дисковой пилой в кор- |
|||||||||||||||||||
вативным путем не удается, приме- |
тикальном слое |
делают паз |
длиной |
|||||||||||||||||
няют оперативную репозицию и остео- |
5 — 6 см |
(рис. 34, а). Через паз |
в го- |
|||||||||||||||||
синтез (винтом, балкой). |
|
|
ловку |
плеча |
забивают клювовидный |
|||||||||||||||
Остеосинтез |
|
винтом. |
Обезболива- |
конец балки (рис. 34,6). Окончатель- |
||||||||||||||||
ние — наркоз. |
Фиксацию |
отломков |
но сопоставляют отломки и вбивают |
|||||||||||||||||
проводят одним или двумя длинны- |
в паз остальную часть конструкции. |
|||||||||||||||||||
ми |
винтами. Хирургический доступ |
Балку |
укрепляют |
шплинтами |
или |
|||||||||||||||
длиной 7 —8 см осуществляют по sul- |
винтами |
(рис. 34, в). |
|
|
|
|
|
|
БОЛЬШОЙ |
БУГОРОК |
|
|
|
|
|||||
Оперативное |
лечение |
проводят |
|
|
|
|||||||
при значительном смещении отлом- |
|
|
|
|||||||||
ков и особенно, когда большой буго- |
|
|
|
|||||||||
рок смещается в полость плечевого |
|
|
|
|||||||||
сустава. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осуществляют наркоз. Положение |
|
|
|
|||||||||
больного |
на |
спине. |
Хирургический |
|
|
|
||||||
доступ проводят по sulcus deltoideo- |
|
|
|
|||||||||
pectoralis, |
вскрывают |
сухожильное |
|
|
|
|||||||
влагалище и |
выделяют |
сухожилие |
|
|
|
|||||||
длинной |
головки |
|
двуглавой |
мышцы |
|
|
|
|||||
плеча. При «свежих» переломах легко |
|
|
|
|||||||||
обнаруживают |
оторванный фрагмент, |
|
|
|
||||||||
а при «застарелых» переломах он |
|
|
|
|||||||||
обычно |
|
бывает |
|
покрыт |
|
рубцами, |
|
|
|
|||
и для его обнаружения во время опе- |
|
|
|
|||||||||
рации приходится делать дополни- |
|
|
|
|||||||||
тельные рентгенограммы или пользо- |
|
|
|
|||||||||
ваться электронно-оптическим пре- |
|
|
|
|||||||||
образователем. |
Небольшие |
костные |
|
|
|
|||||||
фрагменты удаляют, а прикрепляю- |
|
|
|
|||||||||
щиеся |
к |
ним |
мышцы |
фиксируют |
|
|
|
|||||
к плечевой кости. При наличии боль- |
|
|
|
|||||||||
шого фрагмента его помещают в ло- |
|
|
|
|||||||||
же и фиксируют винтом. |
|
|
|
|
|
|||||||
ДИАФИЗ |
ПЛЕЧЕВОЙ |
КОСТИ |
Рис. 35. Передненаружный хирур- |
|||||||||
Показания. При закрытых перело- |
гический доступ к плечевой кости. |
|||||||||||
лительных заболеваний, а также во |
||||||||||||
мах плечевой кости с успехом приме- |
||||||||||||
няют консервативный |
метод |
лечения |
всех случаях, где нет возможности |
|||||||||
(гипсовая |
повязка, лечебные шины |
добиться прочной фиксации фрагмен- |
||||||||||
и др.), и Только в отдельных случаях |
тов (многооскольчатые |
переломы, |
||||||||||
по вынужденным показаниям прибе- |
выраженный остеопороз и др.). |
|||||||||||
гают к операции. Операцию прово- |
Оперативные доступы. Обнажение |
|||||||||||
дят, когда не удается сопоставить от- |
диафиза плечевой кости может быть |
|||||||||||
ломки при поперечных, винто- |
проведено с передненаружного, за- |
|||||||||||
образных переломах, что часто бы- |
днего и внутреннего доступов. При |
|||||||||||
вает |
обусловлено |
интерпозицией |
внутреннем остеосинтезе (пластинки, |
|||||||||
мышц между отломками. Поврежде- |
винты и др.) чаще применяют пере- |
|||||||||||
ние или ущемление лучевого нерва |
дненаружный доступ. |
|
|
|||||||||
также является показанием к ревизии |
Передненаружный доступ. |
Разрез |
||||||||||
нерва и остеосинтезу. К остеосинтезу |
кожи проводят по sulcus bicipitalis la- |
|||||||||||
прибегают при лечении ложных су- |
teralis с продолжением на sulcus cubi- |
|||||||||||
ставов. Для фиксации отломков при- |
talis lateralis (рис. 35). В дистальной |
|||||||||||
меняют |
стержни, |
винты, |
пластинки |
части разрезом в промежутке между |
||||||||
и др. |
|
|
|
|
|
|
|
|
mm. brachialis и brachioradialis обна- |
|||
Противопоказания. |
|
Внутренний |
жают лучевой нерв и, не беря на дер- |
|||||||||
остеосинтез не показан у больных, |
жалку, его осторожно частично выде- |
|||||||||||
находящихся |
в |
тяжелом |
состоянии |
ляют, чтобы хирург четко знал его |
||||||||
(шок, большая кровопотеря и др.), |
локализацию. Оперировать |
в |
средней |
|||||||||
при наличии местных и общих воспа- |
или нижней трети плеча, не выделив |
лучевой нерв и не видя его, нельзя, |
Достигают компрессии между отлом- |
|||||||||||||||||||||
ибо возможно его пересечение. Через |
ками |
и |
окончательно |
закрепляют |
||||||||||||||||||
промежуток между наружной голов- |
пластинку винтами. Кость и кон- |
|||||||||||||||||||||
кой трехглавой мышцы плеча и на- |
струкцию |
прикрывают |
мышечной |
|||||||||||||||||||
ружным |
краем |
двуглавой |
мышцы |
тканью, на которую после этого по- |
||||||||||||||||||
плеча выходят на плечевую кость. |
мещают |
нерв. В |
послеоперационном |
|||||||||||||||||||
Экономно |
субпериостально |
обна- |
периоде применяют иммобилизацию |
|||||||||||||||||||
жают |
отломки. |
При |
необходимости |
гипсовой |
торакобрахиальной |
повяз- |
||||||||||||||||
выделения |
верхней |
трети |
плечевой |
кой. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
кости разрез можно продлить кверху |
|
При применении массивных пла- |
||||||||||||||||||||
в промежутке между краями дельто- |
стинок Ткаченко, закрепленных 7 — 8 |
|||||||||||||||||||||
видной и большой грудной мыш- |
винтами |
(рис. |
36), |
иммобилизацию |
||||||||||||||||||
цами. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проводят наружной лонгетой и толь- |
|||||||||||
Задний доступ к диафизу плечевой |
ко в течение первых 2 нед. |
|
|
|||||||||||||||||||
кости. Этот доступ удобен для обна- |
|
Остеосинтез |
винтами. |
Фиксируют |
||||||||||||||||||
жения нижней трети плечевой кости. |
винтообразные |
и |
косые |
переломы, |
||||||||||||||||||
Положение |
больного — на |
животе. |
когда линия из'лома больше диаметра |
|||||||||||||||||||
Разрез начинают от переднего края |
плечевой кости в 1,5 — 2 раза. Обычно |
|||||||||||||||||||||
места |
прикрепления |
дельтовидной |
достигают точной репозиции и доста- |
|||||||||||||||||||
мышцы и продолжают дистально по |
точной |
фиксации |
применением |
двух |
||||||||||||||||||
средней |
линии |
задней |
поверхности |
винтов. В послеоперационном перио- |
||||||||||||||||||
плеча. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
де на весь срок консолидации приме- |
|||||||||||
При остеосинтезе отломков диа- |
няют иммобилизацию гипсовой тора- |
|||||||||||||||||||||
физа плечевой |
кости |
предпочтение |
кобрахиальной |
повязкой. |
|
|
|
|||||||||||||||
следует отдавать стабильному остео- |
|
Ит рамедуллярный |
|
остеосинтез. |
||||||||||||||||||
синтезу пластинками, при винто- |
Этот метод обездвиживания отлом- |
|||||||||||||||||||||
образных переломах — винтам и, если |
ков плечевой кости можно прово- |
|||||||||||||||||||||
их применить нет возможности, фик- |
дить, когда перелом находится на |
|||||||||||||||||||||
сацию |
осуществляют |
штифтами |
или |
расстоянии не менее 6 см от су- |
||||||||||||||||||
балками. |
|
|
|
|
|
|
|
|
ставных концов. |
|
|
|
|
|
|
|||||||
Остеосинтез |
пластинками. |
Для |
|
Техническое оснащение: |
1) стержни |
|||||||||||||||||
остеосинтеза отломков плеча приме- |
для внутрикостной фиксации (Богда- |
|||||||||||||||||||||
няют |
компрессирующую |
пластинку |
нова, |
|
желобоватые, |
|
из |
набора |
||||||||||||||
Демьянова и пластинки Каплана-Ан- |
«Остеосинтез» и др.); 2) насадка; 3) |
|||||||||||||||||||||
тонова, Сиваша, Ткаченко и др. со |
однозубые |
крючки; |
|
4) |
небольшие |
|||||||||||||||||
съемными |
контракторами. |
Показа- |
долота; |
5) |
плоскогубцы. |
|
|
|
||||||||||||||
ниями к их применению являются по- |
|
М е т о д и к а . |
Перед |
операцией |
||||||||||||||||||
перечные или близкие к ним пере- |
подбирают |
соответствующей |
длины |
|||||||||||||||||||
ломы на протяжении диафиза плече- |
и толщины стержни. Длина должна |
|||||||||||||||||||||
вой кости при неэффективности кон- |
быть такой, чтобы стержень пол- |
|||||||||||||||||||||
сервативного лечения. |
|
|
|
|
ностью |
заполнил |
костномозговую |
|||||||||||||||
М е т о д и к а . Осуществляют |
нар- |
полость одного и другого фрагмен- |
||||||||||||||||||||
коз. Положение больного — на спине. |
тов и выступал над костью |
на |
1 — |
|||||||||||||||||||
Делают |
|
передненаружный |
опера- |
1,5 см для удобства извлечения. Дли- |
||||||||||||||||||
ционный разрез с обнажением луче- |
на стержня при введении его через |
|||||||||||||||||||||
вого нерва. Доступ к отломкам про- |
центральный |
отломок |
должна |
быть |
||||||||||||||||||
водят по передней или задней их |
на |
3 — 4 |
см |
меньше |
длины |
плеча, |
||||||||||||||||
поверхности, |
отслаивая надкостницу |
а диаметр —6 —7 |
мм. При введении |
|||||||||||||||||||
вместе |
|
с |
мягкими |
тканями |
только |
стержня через периферический отло- |
||||||||||||||||
в области |
установления |
пластинки. |
мок длина его должна быть на 4—6 |
|||||||||||||||||||
Отломки точно сопоставляют. Пла- |
см |
короче |
плеча, |
а |
диаметр — 6 — 1 |
|||||||||||||||||
стинку укладывают по передней по- |
мм. Толщина стержня должна быть |
|||||||||||||||||||||
верхности плеча, чтобы она равно- |
.на 1 мм меньше диаметра костномоз- |
|||||||||||||||||||||
мерно |
|
располагалась |
на |
отломках. |
говой |
полости. При |
интрамедулляр- |
|
|
|
Рис. |
36. |
Остеосинтез |
пластинкой |
Ткаченко |
при |
переломе |
плеча, |
|
||
|
|
|
|
|
|
а — до |
операции; б, |
в — после операции. |
|
|
|||
ном введении стержня следует учиты- |
жень до появления его из костномоз- |
||||||||||||
вать, |
что |
костномозговая |
полость |
говой полости. Отломки точно сопо- |
|||||||||
плечевой |
|
кости |
имеет |
наибольшую |
ставляют, |
стержень |
продвигают на |
||||||
ширину в верхней трети, а в дисталь- |
всю длину в костномозговой полости |
||||||||||||
ной трети |
суживается |
до 6 — 9 мм. |
периферического отломка. Необходи- |
||||||||||
В поперечном сечении костномозго- |
мо стремиться не только прочно фик- |
||||||||||||
вая полость имеет овальную форму. |
сировать отломки, но и обязательно |
||||||||||||
При введении стержня через прокси- |
получить тесный контакт между ни- |
||||||||||||
мальный отломок можно использо- |
ми. Если лучевой нерв был выделен, |
||||||||||||
вать достаточно толстый и ригидный |
то, зашивая рану в области перелома, |
||||||||||||
стержень, а через дистальный — огра- |
его не следует располагать непосред- |
||||||||||||
ниченной толщины и |
пластинчатый, |
ственно на кости. |
|
|
|||||||||
чтобы он по мере введения мог легко |
Ретроградный |
способ |
введения |
||||||||||
изгибаться. |
|
|
|
|
|
гвоздя выполняют следующим обра- |
|||||||
Введение штифта через прокси- |
зом: обнажают отломки, в костно- |
||||||||||||
мальный |
отломок. |
Прямой |
|
способ |
мозговую |
полость |
проксимального |
||||||
введения гвоздя выполняют следую- |
отломка вводят стержень до появле- |
||||||||||||
щим |
образом. |
Обнажают |
отломки |
ния его над кожей области большого |
|||||||||
в области перелома, затем опреде- |
бугорка. Кожу над выстоящей частью |
||||||||||||
ляют локализацию большого бугор- |
стержня рассекают и его продвигают |
||||||||||||
ка, и |
над |
ним |
делают |
разрез |
кожи |
через проксимальный отломок, чтобы |
|||||||
и тупо расслаивают подлежащие мяг- |
осталась выстоящей его часть не бо- |
||||||||||||
кие ткани. Немного кзади от sulcus |
лее 1 |
см. |
Отломки сопоставляют, |
||||||||||
bicipitalis |
lateralis шилом формируют |
и стержень вбивают на всю длину |
|||||||||||
отверстие по направлению к костно- |
костномозговой полости перифериче- |
||||||||||||
мозговой |
|
полости |
плечевой |
|
кости. |
ского отломка с таким расчетом, |
|||||||
Через |
это |
отверстие вбивают |
стер- |
чтобы над большим бугорком он вы- |