Ответы на Экзаменационные вопросы - 2009 год

№ 1 Определение движений в суставах конечностей. Значение этого исследования для диагностики повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы.

Определение амплитуды движений в суставах. При по­ступлении больного в стационар врач должен проверить пульс на дистальном отделе конечности, а также сохра­нившиеся движения в суставах. При патологической по­движности кости при подозрении на внутрисуставный пе­релом определять объем движений не следует. Движения между отломками вызывают сильную боль и резко ухуд­шают общее состояние больного, вплоть до развития шока.

Движения в суставах осуществляются во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Во фронтальной плоскости производится отведение (abductio) и приведение (adductio), в сагиттальной — сгибание (flexio) и разгибание (extensio). Ротация (rotatio)—наружная и внутренняя — происходит вокруг продольной оси конечности или ее отдельных сегментов.

При исследовании амплитуды движений в суставе вна­чале определяют объем активных движений, затем пассив­ных. Отсчет амплитуды движения ведется от исходного по­ложения, занимаемого конечностью при свободном верти­кальном положении туловища. Для локтевого и лучезапястного суставов, суставов пальцев, тазобедренного и коленного суставов за исходное положение принимается положение разгибания до 180°. Движения в суставах и позвоночном столбе необходимо производить плавно, без рывков и насилия. Движения в суставах измеряют угло­мером. Размах ротационных движений измеря­ют специальным инструментом — ротатометром. Измерения амплитуды движений в процессе лечения суставов помога­ют объективно определить объем движений и степень вос­становления функции.

Нарушения функции суставов бывают самые различные и возникают они после травм суставных концов, периарти кулярных тканей, мышц, нервов, при воспалительных и дегенеративно-дистрофических процессах.

Ограничение движений в суставе называется конт­рактурой. В случае невозможности полного разгиба­ния конечности в суставе при сохранности сгибания обра­зуется сгибательная контрактура; при разогнутом положе­нии конечностей и невозможности сгибания ее в суставе возникает разгибательная контрактура. Ограничение отве­дения конечности характеризует приводящую контрактуру, а невозможность приведения — отводящую. В некоторых суставах нередко наблюдают комбинированные конт­рактуры: сгибательно-приводящие или сгибательно-разги-бательные. Нарушение, всех видов движений называется тугоподвижностью сустава, полное отсутствие дви­жений—фиброзным или костным анкилозом.

Контрактуры бывают дерматогенные (при посттравма­тических и ожоговых рубцах, заболеваниях кожи) и десмо-генные (при рубцовых изменениях).

Кроме объема движений в суставах, необходимо опре­делять и силу сокращения мышц. Определение силы мышц производят с помощью динамометра Коллина. При отсут­ствии динамометра силу мышц определяют субъективно по силе сопротивления, оказываемого рукам исследовате­ля, и оценивают ее по пятибалльной системе (5—сила в норме, 4 — сила мышцы понижена, 3 — сила мышцы рез­ко понижена, 2 — двигательного эффекта нет, хотя мышца напрягается, 1 — паралич мышцы). Исследование силы мышц поврежденной конечности необходимо проводить в сравнении с противоположной, здоровой конечностью.

№ 2 Определение длины и окружности конечностей. Значение этого исследования для диагностики повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы. Виды укорочения конечностей.

Измерение длины и окружности конечностей. Длину ко­нечностей измеряют двумя методами, дополняющими друг друга: методом сопоставления (используя симметричные костные выступы) и с помощью измерительных приборов. Длину верхней конечности измеряют от вершины акромиона до шиловидного отростка лучевой кости или до конца III пальца; длину плеча — от края акромиона до локтево­го отростка или до латерального надмыщелка плечевой кости; длину предплечья — от локтевого отростка до ши­ловидного отростка локтевой кости.

Длину нижней конечности определяют, измеряя рас­стояние от верхней передней подвздошной ости до меди­альной лодыжки (рис. 4); длину бедра — от большого вер­тела бедренной кости до суставной щели коленного суста­ва, длину голени—от суставной щели коленного сустава до края латеральной лодыжки.

При переломах тазового кольца со смещением необхо­димо выяснить, имеется ли укорочение конечности. Для этого измеряют расстояние от мечевидного отростка до верхних передних подвздошных остей.

Различают следую­щие виды укорочения или удлинения конечности:

1. Анатомическое, или истинное, укорочение — наблю­дается при задержке роста конечности, повреждении эпи-физарного хряща, смещении отломков; измеряется по кост­ным выступам длинных трубчатых костей.

2. Кажущееся, или проекционное, укорочение — обус­ловлено порочной установкой конечности вследствие конт­рактуры или анкилоза в суставе (например, анкилоз в та­зобедренном суставе в положении сгибания создает проек­ционное укорочение конечности по сравнению со здоровой, хотя анатомического укорочения кости нет).

3. Относительное укорочение — встречается при измене­ниях в расположении сочленяющихся сегментов (вывихов) и измеряется, например, на нижней конечности от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки в сравнении со здоровой ногой, установленной по возмож­ности в одинаковом положении с больной. Необходимо, чтобы таз находился в правильном положении и обе верх­ние передние подвздошные ости располагались на одной линии.

4. Функциональное укорочение — определяется при вер­тикальном положении больного. Для этого под укорочен­ную ногу подставляют дощечки высотой 1 — 1,5 см до тех пор, пока обе верхние передние подвздошные ости таза не будут находиться на одном уровне. Имеющееся при этом компенсаторное искривление позвоночного столба обычно исчезает, больной уверенно стоит на ногах. Высота под­ставленных дощечек указывает степень функционального укорочения.

Окружность конечностей измеряют в симметричных местах на определенных расстояниях от костных опознава­тельных точек. При последующих измерениях окружности поврежденной конечности наблюдается нарастание отека, гематомы, увеличение выпота в суставе, атрофия мышц.

№ 3 Схема клинического обследования пациентов с повреждениями или заболеваниями опорно-двигательной системы. Значение жалоб, анамнеза, данных осмотра, перкуссии, пальпации. Другие методы исследования.

Больные с травмой чаще всего предъявляют жалобы на боли и деформацию поврежденного сегмента конечности, нарушение функции его. При переломах нижней конечности больные жалуются на нарушение опороспособности, т.е. после травмы больной не может ни стоять, ни ходить.

При изучении анамнеза травмы следует уточнить следующие вопросы: время получения травмы. Выяснить - травма произошла во время работы, связанная с работой или получена в быту. Необходимо уточнить механизм травмы. При прямом механизме выяснить, что явилось внешним травмирующим насилием и дать ему полную характеристику. При непрямом механизме травмы попросить больного конкретизировать положение поврежденной конечности или сегмента во время травмы.

Приступая к объективному методу исследования, начинают с общего осмотра, определяя, прежде всего, положение больного и поврежденной конечности, которые чаще всего бывают вынужденными.

При детальном осмотре можно выявить один из достоверных клинических признаков перелома – нарушение оси конечности или поврежденного сегмента. Для выявления этого симптома необходимо знать нормальную ось конечностей.

Ось верхней конечности - это прямая линия, соединяющая три точки: средину головки плеча, головку лучевой кости и III палец кисти. При этом предплечье должно занимать положение супинации (ладонь обращена кверху).

Ось нижней конечности – прямая линия, соединяющая передне-верхнюю ость таза, средину или внутренний край надколенника и первый межпальцевой промежуток стопы.

При осмотре пострадавшего следует сравнить ось здоровой конечности и поврежденной.

При детальном осмотре больного могут быть также выявлены признаки воздействия внешнего насилия: ссадины, раны, кровоподтеки, гематомы сглаженность контуров сустава или увеличение его в объеме по сравнению со здоровым суставом и т.д.

При пальпации места повреждения можно выявить симптом патологической подвижности на протяжении диафиза кости, т.е. движение возможно в том месте, где в норме оно отсутствует. Параллельно с этим можно ощутить и костный хруст (крепитацию отломков). Однако этот симптом может отсутствовать в случаях неполных и отрывных переломов с образованием достаточно большого диастаза (расхождения) между отломками или при интерпозиции мягких тканей в зоне перелома. При внутрисуставных повреждениях методом пальпации выявляется достоверный симптом такого повреждения - гемартроз.

Измерение длины конечности чаще всего выявляет достоверный клинический признак перелома со смещением отломков – анатомическое (истинное) укорочение, как всей конечности, так и поврежденного сегмента.

Для уточнения диагноза перелома необходимо изучить объем активных и пассивных движений в поврежденном и здоровом суставах.

После полного клинического обследования больного диагноз уточняется с помощью проведения рентгенографического исследования места повреждения, которое проводят как минимум в двух взаимоперпендикулярных плоскостях.

Рентгенологически диагноз травматического повреждения кости (перелома) характеризует два признака: наличие линии перелома и смещение отломков. Кроме этого, при изучении рентгенограммы следует определить направление смещения отломков

№ 4 Инструментальные методы обследования пациентов с повреждениями или заболеваниями опорно-двигательной системы. Их возможности и значение для уточнения диагноза. Особенности проведения рентгенологического исследования.

Лабораторные методы исследования являются не только неотъемлемым элементом установления диагноза, но важ­ным фактором в дифференциальной диагностике, в рас­крытии динамики течения процесса, определении эффек­тивности проводимого лечения.

Обычно используют общепринятые лабораторные мето­ды исследования: общий анализ крови, мочи, определение группы крови, свертываемости, общего белка, белковых фракций. Дополнительно изучают коагулограмму, остаточ­ный азот, глюкозу, щелочную и кислую фосфатазу, ксиприлин, кальций, фосфор и другие микроэлементы и энзимы крови.

С помощью пункционных методик исследуют содержи­мое патологических выпотов в суставах и полостях, а так­же патологических очагах кости. Пункции отводится диагностическая и лечебная роль, так как она, с одной стороны, обеспечивает материал для клинических и лабораторных исследований, а с другой — позволяет удалять содержимое полостей и непосредственно в патологический очаг вводить необходи­мые лекарственные препараты.

Рентгенологическое исследование. Основным рентгено­логическим симптомом перелома является наличие в тени кости линии перелома. Рентгенологическое исследование помогает уточнить вид перелома, характер смещения отлом­ков, а при внутрисуставных переломах — определить на­личие костных фрагментов между суставными поверхнос­тями. Диагноз поврежденной конечности становится досто­верным только после его подтверждения рентгенографией, сделанной в двух проекциях. В ряде случаев для распознавания перелома делают и добавочные снимки в специальных проекциях.

Кроме обычной рентгенографии для диагностики по­лостей в позвоночном столбе, суставном конце костей, крестце используют томорентгенографию, которая позволя­ет выявлять очаги поражения на любой глубине кости. Обычно достаточно 5—6 снимков в прямой проекции с рас стоянием между томографическими срезами не более 0,5 см.

В настоящее время для одномоментного выполнения всех снимков при одном включении трубки используют симультантную кассету.

Внедрение в практику электронно-оптического преобра­зователя (ЭОП) позволило снизить лучевую нагрузку как на больного, так и на медицинский персонал, а также уси­лить рентгенологическое изображение более чем в 1000 раз. Это значительно повышает роль и значение рентгеноско­пии в диагностике заболеваний и повреждений костно-су-ставного аппарата.

Для диагностики и дифференциальной диагностики в артрологии немаловажное значение имеют артрография и артропневмография. При артрографии в полость сустава вводят контрастные вещества, а при артропневмографии — газообразные (кислород, углекислый газ). Широко также применяют и такие методы рентгенологического исследова­ния, как фистулография, ангиография, кинорентгенография.

№ 5 Достоверные и вероятные признаки перелома и вывиха.

Различают вероятные и достоверные (безусловные) клинические признаки переломов.

К вероятным признакам относятся боль и болезненность, припухлость, деформация, нарушение функции.

К достоверным — патологическая подвижность и крепитация отломков.

Боль — постоянный субъективный признак — возникает, как правило, в месте перелома, усиливается при попытках к движению. Для выяснения болезненности начинают тщательную пальпацию одним пальцем, осторожно, на расстоянии от предполагаемого места перелома. Локализованная в одном месте болезненность является важным признаком. Ее можно определить легким постукиванием по оси конечности, например при легком ударе по пятке больной ощущает боль в области перелома бедра или голени.

Припухлость бывает обусловлена кровоизлиянием, гематомой, нарушением крово- и лимфообращения, отеком ткани. Окружность конечности увеличивается по сравнению со здоровой иногда в 1 ]/2 раза.

При осмотре определяется деформация конечности, зависящая от смещения отломков под углом. Может быть искривление конечности или укорочение ее. Периферический конец конечности может быть повернут в ту или другую сторону (ротационное смещение).

О нарушении функции судят по сохранению активных движений. Как правило, сразу же после травмы больной не может двигать конечностью или частью ее из-за выраженных болей. Лежащему больному предлагают совершить движение стопой, кистью или согнуть конечность в суставе (локтевом, коленном, плечевом). Иногда даже попытка к движению вызывает выраженную боль.

Патологическая подвижность — достоверный признак перелома. Выявлять ее нужно осторожно, чтобы не повредить окружающие перелом ткани. Очень осторожно смещают периферический участок конечности и наблюдают за подвижностью в зоне перелома. Качательные движения в области бедра, плеча, голени, предплечья указывают на наличие перелома.

Крепитацию отломков определяют руками. Фиксируют конечность выше и ниже места перелома и смещают ее то в одну, то в другую сторону. Появление хруста трущихся друг о друга отломков является абсолютным признаком перелома. Из-за травматизации тканей к выявлению этих двух симптомов следует прибегать в исключительных случаях.

Достоверные признаки вывиха:

- Деформация сустава. Этот признак особенно выражен, если вывих возник в суставе, окруженном небольшим количеством мягких тканей: при вывихах в коленном суставе, в голеностопном суставе, вывихах ключицы; при вывихах плеча обычно на глаз заметно западение мягких тканей в проекции плечевого сустава.

- Нарушение оси конечности: при вывихах плеча последнее как правило несколько отведено; при заднем вывихе в тазобедненном суставе бедро отведено и ротировано кнутри.

- Пружинящая фиксация вывихнутой конечности при попытке пассивных движений, сопровождаемая выраженной болью: при вывихе плеча движения им резко болезненны, рука после попытки отведения сразу занимает прежнее положение.

№ 6 Осложнения закрытых переломов и вывихов, их профилактика.

При закрытых переломах в некоторых случаях развивается некроз кожи в результате прямой травмы или давления отломков кости изнутри. В результате закрытый перелом может превратиться через несколько дней в открытый и называется вторично-открытым.

Скопление гематомы в субфасциальном пространстве при закрытых переломах костей часто вызывает развитие субфасциального гипертензионного синдрома с расстройством кровообращения и иннервации дистальных отделов конечности из-за сдавления сосудисто-нервного пучка.

Субфасциальный гипертензионный синдром, сдавление или повреждение магистрального сосуда отломком кости могут привести к развитию гангрены конечности, тромбозам венозных и артериальных сосудов, недостаточности кровоснабжения конечности, фолькманновской контрактуре, а при повреждении нервов к параличам, парезам. При закрытых  переломах редко возникает нагноение гематомы.

При открытых переломах наиболее частыми осложнениями являются поверхностное или глубокое нагноение раны, остеомиелит, значительно реже развивается анаэробная инфекция.

У пострадавших с множественными, сочетанными повреждениями и открытыми переломами, наряду с шоком возможна жировая эмболия.

При переломах, сопровождающихся длительным раздавливанием конечности, может наблюдаться синдром длительного сдавления при сочетанном повреждении магистральных сосудов — анемия.

К поздним осложнениям перелома относят неправильное сращение отломков, замедленное сращение, несросшиеся переломы и ложные суставы. Нередко переломы осложняются синдромом Зудека. При около- и внутрисуставных переломах наиболее частыми осложнениями являются образование гетеротопических параартикулярных оссификатов, посттравматический деформирующий артроз, контрактуры, посттравматический отек.

Вывихи. Под влиянием острой или хронической инфекции (остеомиэлит, туберкулез) может наступить разрушение одной или обеих суставных поверхностей, вследствие чего суставная головка смещается по отношению к суставной впадине, развивается подвывих, а иногда и полный вывих. Развитие опухоли в головке кости или в суставной впадине также нарушает нормальное соотношение суставных поверхностей: увеличенная головка не может помещаться в суставной впадине и постепенно выходит из нее. Растяжение связок сустава при водянке его или после травмы ведет к нарушению нормального положения суставных концов кости, и при незначительном воздействии внешней силы суставные поверхности могут легко смещаться. Нарушение мышечного аппарата сустава (параличи и атрофия мышц) также может способствовать развитию патологических вывихов; вывихи или подвывихи могут произойти и вследствие паралича одной группы мышц при сохранении нормальной силы антагонистов.

№ 7 Эпифизеолизы. Определение, особенности лечения.

ЭПИФИЗЕОЛИЗ - нарушение целости кости в несозревшем скелете, которое проходит полностью или частично по эпифизарной пластинке роста (полоска хряща, за счёт которой у детей осуществляется рост трубчатых костей в длину), угрожая укорочением и развитием деформации кости. Может быть следствием травмы; в случае юношеского Э. головки бедренной кости природа заболевания остаётся неясной. Юношеский Э. головки бедренной кости проявляется болью в тазобедренном суставе, хромотой, ограничением движений в суставе; в остальных случаях причиной обращения пациента за мед. помощью является травма. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании. Чаще всего Э. сопровождается отрывом хотя бы небольшого прилежащего к хрящевой пластинке участка эпифиза или метафиза. Однако возможен и "чистый" Э., который при отсутствии смещения отломков рентгенонегативен и поэтому вызывает трудности диагностики. В распознавании таких Э. полезна магнитно-резонансная томография. Консервативное лечение: иммобилизация конечности; в случае юношеского Э. головки бедренной кости - скелетное вытяжение; по показаниям проводится оперативное вмешательство.

№ 8 Стадии регенерации костной ткани, виды костной мозоли, ориентировочные сроки, в которые происходит сращение кости.

При заживлении костной раны условно выделяют 4 последовательные стадии репаративного остеогенеза:

I стадия — начало про­лиферации клеточных элементов под воздействием продуктов не­кроза поврежденных клеток и тканей.

II стадия — образование и дифференцировка тка­невых структур.

III стадия — образование костной структуры.

IV стадия — перестройка первичного реге­нерата.

Различают следующие виды костной мозоли:

- периостальная (наружная) мозоль образуется главным образом за счет надкостницы;

- эндостальная (внутрен­няя) мозоль формируется со стороны эндоста;

- интермедиарная мозоль заполняет щель на стыке компактного слоя костных от­ломков.

Все виды мозоли развиваются у каждого отломка, соединяясь между собой, образуют общую «муфту» мозоли, скрепляющую отломки.

Если отломки правильно и надежно фиксированы, то сращение происходит в основном за счет интермедиарной мо­золи.

Периостальная и эндостальная мозоль — вре­менные образования, не свидетельствующие о сращении отлом­ков. Наличие неподвижности между отломками приво­дит к постоянной травматизации регенерата и нарушению в нем микроциркуляции крови. Это замедляет регенерацию кости. В та­ких условиях в регенерате преобладает развитие хрящевой тка­ни.

Периостальная мозоль характеризует нестабильную фиксацию отломков, а размеры ее отражают степень этой нестабильности. Губча­тая кость всегда срастается за счет эндостальной.

Первые признаки мозоли на рентгенограммах в виде нежных облаковидных очагов обызвествления появляются у взрослых на 3-4 недели, а у детей - на 7-10 день после перелома. Линия перелома исчезает через 4-8 месяцев. В течение перво­го года костная мозоль моделируется, рентгенологическая балочная структура кости появляется через 1,5-2 года.

№ 9 Факторы, влияющие на сращение кости (способствующие и препятствующие) при переломе. Оптимальные условия для консолидации.

В месте перелома образуется гематома. После ее организации из мягких тканей, окружаю­щих отломки в нее прорастает соединительная ткань с сосудами, что и является началом репаратиной регенерации. Развитие капиллярного восстановительного русла в зоне перелома является основой в регенерации кости. Клеточные элементы соединительной ткани «выстраиваются» вдоль вновь образованных сосудов, трансформируются и получают способность откладывать вокруг себя остеогенную ткань, замуровываясь в ней и образуя первичную костную балку. Так начинается первичное костеобразование. По­сле того, как концентрация минеральных солей в зоне повреждения кости достигает определенно­го предела аморфная остеоидная ткань становится костной. Она по­двергается перестройке с замещением незрелых костных структур более зрелыми и перестраивается соответственно функциональным требованиям. Перестройка мозоли продолжается месяцы и даже годы в зависимости от положения отломков, величины мозоли и т.д. При хорошем сопоставле­нии отломков восстанавливается костно-мозговой канал, при значитель­ном смещении он может и не восстановиться.

При сохранении подвижности между отломками консолидация начинается с образования между отломками не остеоидной, а хрящевой ткани, которая в дальнейшем метаплазирует в костную. Так происходит т.н. «вторичное» сращение отломков. Оно более длительное по времени и первичная мозоль при этом менее прочная.

Наиболее частыми причинами нарушений заживления перелома являются:

1. недостаточная репозиция отломков;

2. неэффективная внешняя иммобилизация как по виду повязки, так и по продолжительности фиксации поврежденного сегмента;

3. много­кратные, неоправданные попытки вправления отломков;

4. интерпозиция мягких тканей;

5. сопутствующее повреждение сосудов, нервов;

6. нестабильный остеосинтез;

7. диастаз между отломками при лечении методом постоянного скелетного вытяжения или по­сле остеосинтеза;

8. неоправданно обширное удаление осколков с образованием дефекта кости;

9. раннее удаление фиксатора;

10. отсутствие внешней иммо­билизации при нестабильном остеосинтезе;

11. от­сутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение фрагментов (шейка бедра, ладьевидная кость кисти).

№ 10 Основные методы лечения закрытых переломов.

Лечение переломов начинается с оказания первой медицинской помощи. Ни в коем случае не следует пытаться самостоятельно сопоставить отломки кости — устранить возникшую деформацию конечности при закрытом переломе или вправить вышедшую наружу кость при открытом переломе. Пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в лечебное учреждение. Предварительно необходимо обеспечить надежную транспортную иммобилизацию поврежденной конечности, а при открытом переломе — наложить на рану стерильную повязку. При необходимости раздеть пострадавшего, сначала снимают одежду со здоровой стороны, а затем на стороне повреждения; одевают в обратной последовательности.

Основной задачей при лечении переломов костей является сращение отломков и восстановление нарушенной функции конечности. Для этого необходимо сопоставить отломки и обеспечить их хорошую фиксацию до момента сращения. При этом желательно сохранить возможность движений в смежных суставах и функцию окружающих мышц.

Репозиция перелома может быть закрытой и открытой. При закрытой репозиции используют различные ручные манипуляции, а также специальные аппараты или систему скелетного вытяжения, с помощью которых устраняют смещение костных отломков. Открытая репозиция подразумевает операционный разрез в области перелома и остеосинтез костных отломков.

Различают консервативные и оперативные методы лечения переломов костей. Каждый из них имеет свои показания и противопоказания.

Консервативное лечение включает закрытую репозицию перелома (при наличии смещения) с последующей фиксацией отломков посредством гипсовых повязок, ортезов, скелетного вытяжения до формирования костной мозоли. Скелетное вытяжение чаще всего используют для лечения нестабильных (неустойчивых) переломов костей голени и бедра. Выделяют также функциональное направление консервативного лечения, имеющее ограниченные показания (например, некоторые стабильные переломы позвонков), заключающееся в раннем начале занятий лечебной физкультурой и исключающее иммобилизацию. Функциональное лечение бывает вынужденным у лиц старческого возраста, когда из-за тяжелых сопутствующих заболеваний нельзя выполнить операцию, или проводить скелетное вытяжение или гипсовую иммобилизацию в течение дилительного времени.

Гипсовая повязка и скелетное вытяжение могут быть также использованы, если из-за тяжести общего состояния пострадавшего нельзя применить оперативный метод лечения перелома, а также в качестве временной иммобилизации переломов в предоперационном периоде.

Для оперативного лечения закрытых переломов являются невозможность выполнения закрытой репозиции отломков, невозможность удержания отломков в правильном положении до наступления консолидации консервативными методами, необходимость обеспечения ранних движений в смежных суставах для их полноценного и быстрого восстановления (что не представляется возможным при применении гипсовых повязок и скелетного вытяжения). К подобным случаям относятся, например, перелом локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков, внутрисуставные переломы со смещением, возникновение интерпозиции мягких тканей между отломками. Кроме того, показаниями для оперативного лечения перелома является состояние больного, при котором оперативный метод лечения он перенесет легче, чем консервативный. Оперативное лечение заключается в закрытой или открытой репозиции отломков и их остеосинтезе (фиксации различными, чаще металлическими, конструкциями.

При некоторых переломах шейки бедра, требующих оперативного лечения, в связи с бесперспективностью выполнения остеосинтеза, производят замену тазобедренного сустава на искусственный — эндопротезирование тазобедренного сустава.

При открытых переломах, с целью профилактики развития инфекционных осложнений, в частности остеомиелита, однми из основных этапов лечения является первичная хирургическая обработка раны. После ее выполнения и открытой репозиции отломков решают вопрос о способе их фиксации. С этой целью применяют окончатые гипсовые повязки, скелетное вытяжение, наружный чрескостный остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами. Погружной остеосинтез используют реже, так как он требует строгих показаний для своего применения.

У лиц пожилого и старческого возраста при лечении переломов необходимо учитывать их общее состояние, так как подавляющее большинство людей старших возрастных групп страдают серьезными сопутствующими заболеваниями внутренних органов. Продолжительное по времени и травматическое вмешательство может легко привести к декомпенсации и развитию грозных осложнений. С другой стороны, в этом возрасте противопоказано лечение переломов, связанное с длительным постельным режимом. Для лечения переломов у лиц пожилого и старческого возраста следует выбирать простые, малотравматичные методы лечения, позволяющие избежать длительного постельного режима и иммоблизиации массивными гипсовыми повязками.

На завершающем этапе лечения перелома, после прекращения иммобилизации или выполнения остеосинтеза необходимы реабилитационные мероприятия, заключающиеся в проведении курса лечебной физкультуры и физиотерапии.

№ 11 Виды гипсовых повязок, показания к их наложению. Возможные осложнения при наложении гипсовых повязок, их раннее определение и профилактика.

Гипсовые повязки. Гипс является лучшим, наиболее удобным и наиболее дешевым материалом при лечении многих форм переломов (Л.Бёлер). Показания:

1) закрытые и открытые переломы костей по типу трещин, надкостничные переломы без смещения отломков или с небольшим смещением (до ^х/з диаметра);

2) вколоченные переломы шейки бедренной кости, плечевой кости, лучевой кости в типичном месте;

3) отрывные переломы лопатки, локтевой кости, надколенника, пяточной кости и др. (с допустимым для каждой локализации смещением);

4) диафизарные переломы костей предплечья и голени (в нижней трети), околосуставные и внутрисуставные переломы, переломовывихи и подвывихи (особенно в голеностопном суставе);

5) после применения других способов лечения (скелетного вытяжения, фиксации аппаратами, металлоостеосинтеза);

6) множественные переломы у детей;

7) при угрожающих жизни состояниях, при общем двигательном возбуж­дении, психических расстройствах.

Гипсовые повязки делятся на лонгетные, циркулярные глухие, циркуляр­ные рассеченные, окончатые, мостовидные, фигурные.

Лонгетную по­вязку тщательно моделируют по задней поверхности конечности и фиксируют к ней на всем протяжении марлевым бинтом. Конечность удерживают в необ­ходимом положении до затвердевания гипса. После достаточного высыхания (через 1—IV2 ч) бинт над всей лонгетой рассекают, края лонгеты немного отгибают, после чего лонгету вновь фиксируют к конечности сухим марлевым бинтом. Такой порядок наложения лонгеты предупреждает нарушение кровооб­ращения в дистальных отделах конечности (кисть и предплечье, стопа и голень).

В ортопедической практике часто используют съемные лонгеты, которые после моделирования и затвердевания гипса снимают с конечности, высушивают, обрабатывают крахмальным клейстером или эмалевой краской из аэрозольного баллона-распылителя, после чего они становятся прочными, влагостойкими, ги­гиеничными. Подобным образом готовят гипсовые кроватки, съемные корсеты.

Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах необходимо сразу после наложения продольно рассечь, а после полного высыхания и при отсут­ствии признаков сдавления конечности ее дополнительно укрепляют циркуляр­ными ходами гипсового бинта.

После исчезновения посттравматического отека мягких тканей гипсовая повязка может оказаться свободной, что часто служит показанием к ее замене. Циркулярную гипсовую повязку, наложенную после скелетного вытяжения конечности, не рассекают, однако тщательно контролируют состояние перифе­рического кровообращения до полного высыхания гипса.

При появлении признаков сдавления конечности (отечность и синюшность пальцев, снижение температуры кожи, стойкий болевой синдром) необходимо немедленно полностью (!) продольно рассечь гипсовую повязку и края ее развести. Продолжительное нарушение кровообращения в дистальных отделах конечности ведет к развитию контрактуры Фолькмана, атрофии Зудека, а может закончиться ампутацией конечности.

В процессе иммобилизации конечностей гипсовыми повязками, особенно по поводу открытых и огнестрельных переломов костей, могут наблюдаться осложнения гнойной инфекцией. При этом появляются общие признаки нагноения раны (лихорадка, тахикардия, изменения со стороны крови, ухудшение общего состояния) и местные изменения в виде регионарного лимфаденита и болей в ране пульсирующего характера. На поверхности повязки появляются пятна бурого цвета, от которых исходит неприятный гнилостный запах. Необходимо срочно снять повязку, в последующем — консультация хирурга или травматолога.

Более грозным осложнением, сопровождающим, как правило, огнестрельные ранения, является анаэробная инфекция. Основные признаки при этом — нестерпимые распирающие боли в области раны; повязка становится тесной, выше повязки появляется венозный застой. Общее состояние больного ухудшается, нарастает интоксикация,- появляется тахикардия, повышается температура тела, присоединяются изменения со стороны крови. При появлении признаков анаэробной инфекции повязку немедленно рассекают.

Под гипсовой повязкой может наступить вторичное кровотечение. При этом повязка пропитывается кровью и появляются общие признаки анемии (бледность кожных покровов, холодный липкий пот, слабый частый пульс, головокружение, тошнота, звон в ушах). В таких случаях повязка рассекается и производится остановка кровотечения.

При появлении смещения отломков под гипсовой повязкой могут возникнуть боли в зоне перелома, повязка становится тесной, могут присоединиться признаки сдавления конечности. Для уточнения характера смещения производится рентгенография, после чего повязка рассекается и смещение отломков устраняется.

Если ограниченный участок конечности или туловища подвергается постоянному давлению, то в результате местного расстройства кровообращения возникает пролежень.

№ 12 Лечение переломов методом скелетного вытяжения. Виды вытяжения, показания к применению. Определение величины груза. Контроль за вытяжением, возможные ошибки и осложнения метода.

Скелетное вытяжение — один из основных методов лечения переломов костей плеча, голени, бедра, таза, шейных позвонков. Оно обеспечивается стационарным инструментарием и аппаратурой, которые находятся в аппарат­ной комнате.

Показания:

1) винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закры­тые и открытые переломы бедренной кости, костей голени, плечевой кости со смещением отломков;

2) множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением отломков;

3) односторонние переломы костей таза и бедренной кости, бедренной кости и костей голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне);

4) открытые переломы бедренной кости и костей голени со смещением (если одновременное оперативное вмешательство невозможно, а иммобилиза­ция гипсовыми повязками неэффективна);

5) необходимость временной иммобилизации отломков до выведения постра­давших из тяжелого состояния и подготовки их к оперативному вмешательству;

6) при неудачных попытках достигнуть репозиции и фиксации отломков другими методами.

Техника наложения скелетного вытяжения. Конечность укладывают на функциональную шину, суставам придают среднее физиологи­ческое положение. Под местной анестезией проводят спицу через кость, дистальнее места перелома.

При переломе бедренной кости — через дистальный ее метафиз или про­ксимальный метафиз большеберцовой кости, при переломе костей голени — через пяточную кость, при переломе плечевой кости — через локтевой отросток. Спицу натягивают в скобе, за которую осуществляется вытяжение посредством пружины, шнура и груза.

Вытяжение можно осуществлять за спицевые вилки, при этом не требуется применения скобы для натяжения спицы.

Каждую из двух спиц вводят с разных сторон в кость под острым углом в направлении вытяжения, затем хвостовые части спиц сгибают в сторону вытя­жения и соединяют друг с другом (скручиванием, пластиной со спицедержате-лями).

Пружина, встроенная в систему тяги, служит демпфером, который гасит резкие перепады силы тяги (при движениях больных) и обеспечивает полно ценный покой поврежденному сегменту. Величина груза для вытяжения зави­сит от периода лечения и локализации перелома .

Груз увеличивают постепенно (по 0,5 кг) до момента репозиции, а затем снижают до величины, обеспечивающей покой месту перелома

Исключительно скелетным вытяжением лечение осуществляют при чрезвертельных и оскольчатых подвертельных переломах бедренной кости (в течение 6—10 нед). При остальных переломах через 4—6 нед скелетное вытяжение снимают и конеч­ность иммобилизуют гипсовой повязкой. При этом соотношение продолжи­тельности функционального компонента (скелетного вытяжения) и иммобили-зационного (гипсовая повязка) не должно быть меньше 1: 2.

При показаниях к оперативному лечению перелома продолжительность скелетного вытяжения не должна превышать 2—3 нед.

С первых дней после наложения скелетного вытяжения обязательно назна­чают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.