5. Эпидемиология, факторы риска, профилактика

Отдельные заболевания органов дыхания в течение 1985-1996 (в показателях на 100000 населения)

Таким образом, ХОБЛ в общей структуре болезней органов дыхания в России заняли в 1996 году 13 место, и на них приходится 12,3% (1849,2) заболеваемости. Всего в те же годы по Российской Федерации было зарегистрировано больных ХОБЛ: 1985 год— 1074,7; 1989 год— 1705,0; 1993 год—

1891,4; 1996 год — 1849,2 на 100 000 населения.

Показатели распространенности ХОБЛ в России, по данным медицинской статистики МЗ РФ, неоднородны. Так, самого высокого уровня за эти 10 лет они достигли в 1994 году — 1929,9 на 100000 человек. В Москве этот показатель достиг 2563,4; в Смоленской области — 2987,5; в Чувашии

— 3018,8; на Алтае — 3092,1; в Алтайском крае — 4505,1; в целом по Западно-Сибирскому региону распространенность ХОБЛ была самой высокой. Другая ситуация наблюдалась в Калининградской области — 1171,7; а также — в Северном и Северо-Западном регионах (1398,1 и 1513,5, соответственно), что было характерно для прошедшего десятилетия в целом. Тем не менее, статистические данные — это, если так можно выразиться, вершина айсберга, то есть значительное количество случаев ХОБЛ не диагностируется на ранних этапах, а значит, не лечится из-за необращаемости пациентов.

Наличие клинических «легочных» симптомов, таких как кашель с отделением мокроты, одышка, хрипы в груди, не может служить основанием для диагностики ХОБЛ. ХОБЛ прежде всего определяется как ограничение воздушного потока, отражением которого является снижение ОФВ] ниже 70 % от должного. Распространенность этого признака снижение — ОФВ] — варьирует, будучи более выраженным среди мужчин, пожилых и городских жителей: у 40-летних мужчин снижение ОФВ] наблюдается в 3,6% случаев, а у 70-летних эта цифра достигает 24,1%. Однако истинные данные по распространенности заболевания неизвестны, так как часть населения, в большинстве своем считающая себя здоровыми, к врачам не обращается. В связи с этим ХОБЛ диагностируется поздно, на ранних стадиях его симптомы не выражены или проявляются не достаточно, чтобы вызвать тревогу у пациентов. Далее приводится обобщающая таблица необходимых исследований для своевременного выявления ХОБЛ (табл. 5.2).

Таблица 5.2

Методы обследования пациентов с ХОБЛ (Siafakas N. М. et al., 1995; Vermeire P.,

1996)

Итак, симптомы и жалобы не могут быть критериями тяжести ХОБЛ и, прежде всего, самого заболевания. Как уже говорилось, необходимым и наиболее информативным методом определения ранних признаков бронхиальной обструкции является ежегодная спирометрия, демонстрирующая у больных ХОБЛ уменьшение ОФВс от максимального значения, достигнутого в 25-летнем возрасте.

Ряд эпидемиологических исследований (Fletcher С., 1976; 1977; Anthonisen N., 1997) показал, что у здоровых и некурящих мужчин ОФВ1 может снижаться на 20-30 мл в год после 30 лет, хотя и выявляется широкое межиндивидуальное отклонение в его величине. Среди курящих 10-20% обследованных показали ускоренное снижение ОФВ1 на 48-91 мл в год. Известно, что не все пациенты, предъявляющие респираторные жалобы, имеют при обследовании легочной функции бронхиальную обструкцию. Очень часто наблюдается обратная картина — у пациентов, считающих себя здоровыми и лишь при целенаправленном опросе подтверждающих наличие у них различных проявлений дыхательного дискомфорта, при случайном обследовании функции внешнего дыхания выявляются те или иные расстройства, отражающие различной степени выраженности ограничения воздушного потока. Это лишний раз подтверждает неоднократно высказываемое мнение о гиподиагностике ХОБЛ.

Ежегодные наблюдения за пациентами (примерно 25% случаев в общей практике) на протяжении не менее 4 лет показывают, что снижение функциональных показателей, в частности ОФВ1, является преимущественно необратимым, несмотря на проводимое лечение. Заболевание прогрессирует: общее сопротивление воздушного потока и неравенство вентиляционноперфузионных отношений увеличиваются, что приводит к нарушению газового обмена и обусловливает степень тяжести клинических проявлений заболевания.

В многочисленных эпидемиологических исследованиях имеются данные о снижении величины ОФВ1 как плохом прогностическом признаке, более того, у пациентов со снижением ОФВ1 ниже 50% от должного (или < 1,0 л) при тяжелом ХОБЛ наблюдается приблизительно 50% выживаемость в течение ближайших 5 лет (Traver G. А. et al., 1979; Anthonisen N. et al., 1986; Siafakas N. М. et al, 1995) (рис. 5.1).

Выживаемость в группах, отобранных по величине ОФВ1 согласно тесту с бронходилататорами (Anthonisen N.,1986; Burrows В., 1991)

Рис. 5.1

Ознакомившись с графиком, становится понятным, почему некоторые авторы (Retoher С. et al, 1976) считают скорость снижения выдоха за 1 секунду суррогатом маркера развития ХОБЛ.

Суммируя имеющиеся данные, выделяем факторы, приводящие к уменьшению продолжительности жизни больных ХОБЛ, другими словами, способствующие уменьшению выживаемости при ХОБЛ. Это:

o пожилой возраст; o курение;

o исходный ОФВ1 < 50% от должного;

o низкая обратимость (ответ на бронходилататоры); o тяжело поддающаяся лечению гипоксемия;

oлегочное сердце и низкие функциональные показатели при исследовании легочной функции.

Инвалидность

В Англии (Ball P., 1995) в 1980 году количество смертей от ХОБЛ и его обострений среди взрослых мужчин занимало 3-е место после инфаркта миокарда и рака легких, превалируя среди низких социальных сословий. В 1970-х годах уровень смертности среди мужчин по причине ХОБЛ колебался от 33 на 100000 населения в первом социальном классе до 97,115 и 191 на 100000 населения соответственно в 3, 4 и 5-м социальных классах.

Возрастная корреляция смертности от ХОБЛ выросла до 71% с 1966 года к 1986 году. За эти два десятилетия уровень смертности от всех причин составил 22%, а от заболеваний сердца и сосудов мозга — 45 и 58%, соответственно (Higgins M. W. et al., 1990).

Общее увеличение заболеваемости и смертности при ХОБЛ связывают с курением.

В России в 1989 году показатель смертности от болезней органов дыхания равнялся 70,7 на 100 тыс. населения, в 1993г. — 74,5, а в 1994 — 80,8, что составило 5,2 % от общей летальности и 108,5% прироста по сравнению с предыдущим годом. По регионам эти данные представлены следующим образом (табл. 5.3).

Таблица 5.3

Смертность от болезней органов дыхания (на 100 000 населения) в России в 1994 году

Если сопоставить эти данные с результатами космического эколого-эпиде-мического мониторинга, особенно в крупных районах и промышленных центрах, можно проследить четкую корреляционную зависимость между интегральным уровнем антропогенного загрязнения регионов и распространенностью и смертностью от заболеваний органов дыхания. Для примера, в 1989 году наиболее экологически чистыми по выбросу загрязняющих веществ в атмосферу были Северный, Северо-Западный и Центральный регионы. Здесь отмечались наименьшие показатели заболеваемости бронхиальной астмой, хроническим бронхитом и пневмонией при сравнении с данными по России в целом. Наиболее загрязненными являлись Восточно-Сибирский регион по выбросу углеводородов и сернистого ангидрида и Центрально-Черноземный по общему выбросу загрязняющих веществ в атмосферу. Максимальных значений, во много раз превышающих среднереспубликанский уровень, достигла распространенность хронического бронхита в ЗападноСибирском регионе — 2094,6 против 1705,0, а в Центральном — бронхиальной астмы у детей: 51,5 против 40,3 по РФ.

Стандартизованный показатель смертности населения от неспецифических заболеваний легких в 1992-1995 годах соответственно составил 44,1; 51,9; 54,3; 47,3 на 100 тысяч населения.

В следующей таблице (табл. 5.4) приводятся стандартизованные показатели смертности населения различных стран мира от заболеваний органов дыхания в сравнении с новообразованиями трахеи, бронхов, легких.

Таблица 5.4

Стандартизованный показатель смертности от заболеваний органов дыхания (на

Примечание: первый показатель — у мужчин, второй — у женщин.

Обращает на себя внимание явное несоответствие показателей распространенности и смертности от ХОБЛ в России и за рубежом: в России по данным статистики при относительно небольшой распространенности ХОБЛ — 1863,1 на 100000 в 1995 году (в США: 11900 на 100000 в 1995 году) — отмечается достаточно большая смертность отданного заболевания — 141,7 на 100000 у мужчин в 1995 году (самый высокий аналогичный показатель среди Европейских стран — в Венгрии

— 97,9 на 100000 в 1995 году), что связано с отсутствием унифицированных методов эпидемиологического исследования в нашей стране. Столь высокие показатели летальности от заболеваний органов дыхания еще раз заставляют нас обратить самое пристальное внимание на этот серьезный недуг, приложить свои силы и знания для его своевременного выявления, подбора адекватного лечения, методов предотвращения обострений, внедрения профилактических и обучающих программ как для пациентов, так и для врачей.

Факторы риска

Распространенность ХОБЛ растет во всем мире, что частично связывают с увеличением продолжительности жизни населения развитых стран, продолжающимся ростом загрязненности окружающей среды и атмосферы, особенно в развивающихся странах, обращая при этом всеобщее внимание, что главное зло для органов дыхания представляет курение, так широко распространенное во всех социальных слоях и странах мира.

Общепринято, что основными факторами риска ХОБЛ являются курение, наследственно обусловленная недостаточность a i-антитрипсина, экспозиция вредоносных внешних и производственных (пыли и газа) факторов. Кроме того, имеется множество возможных и вероятных факторов риска, которые включают воздушные поллютанты, пассивное курение, респираторные вирусы, социально-экономические факторы, алкоголь, возраст, совокупность генетически обусловленных факторов, семейные и наследственные факторы, повышенную реактивность бронхов (Burge P. S., 1994; American Thoracic Society, 1995; Buist A.S., 1996; Postma D. S., 1996; Jarvis M. J., 1997) — рис. 5.2.

Возможные факторы риска при ХОБЛ

Рис. 5.2

Факторы риска, перечисленные здесь, индивидуальны для каждого и зависят от условий окружающей среды и работы.

В развивающихся странах наибольшее клиническое значение при ХОБЛ отводится курению, где оно стало серьезной проблемой, хотя заболевание встречается и у некурящих. Предполагается, что это связано с факторами риска, например, с внешними поллютантами, приобретающими в таких случаях большой вес (табл. 5.5).

Остановимся подробнее на наиболее значимых факторах риска ХОБЛ.

1) Главенствующая и наиболее важная причина ХОБЛ, несомненно, — курение. Шанс развития симптомов заболевания увеличивается с числом выкуриваемых сигарет в день (Jarvis M. J., 1997). У курильщиков раньше появляются респираторные симптомы и более быстро происходит нарушение легочной функции, причем более выражено ежегодное падение основного показателя — ОФВ1. Различия между курильщиками и некурящими возрастает прямо пропорционально качеству курения: курильщики трубки и сигар имеют более высокий уровень заболеваемости и распространенности ХОБЛ, чем некурящие, однако менее низкий, чем у курильщиков сигарет. Интересно отметить, что по неизвестным причинам, возможно, связанным с конституциональными различиями, только у 15% курильщиков развивается клинически достоверное ХОБЛ. Более того, у курильщиков табака риск развития ХОБЛ равен 80-90%.

Таблица 5.5

Факторы риска при ХОБЛ

Очень важно обратить внимание на возраст начала самостоятельного курения. Раннее начало курения (в детском возрасте) впоследствии может стать решающим фактором в определении тяжести бронхиальной обструкции.

Было показано, что курильщики, имевшие в детстве «респираторные симптомы», демонстрируют значительно худшие функциональные показатели при прочих равных условиях, нежели те из них, кто не имел этих симптомов.

Возраст начала курения, его продолжительность, количество и качество выкуриваемого, социальный статус курильщика могут служить прогностическими признаками ХОБЛ (предвестниками смертности) — рис. 5.3.

Различия между показателями экспираторного потока за 1-ю секунду иллюстрируют эффективность отказа от курения у лиц с подтвержденным диагнозом ХОБЛ.

2) Только один фактор риска может быть сравним с курением по значимости для каждого индивидуума — это гомозиготный недостаток α1-антитрипсина. Частота его встречаемости при ХОБЛ — менее 1% случаев (Duist A. S., 1996). Тяжелая недостаточность α1-антитрипсина, ассоциированная с Pi22 фенотипом, является важным фактором риска развития эмфиземы. Особенно вредно воздействие курения при дефиците α1-антитрипсина, что сказывается в проявлении симптомов ХОБЛ у них приблизительно на 10 лет раньше (по сравнению с нор мальным фенотипом).

3) Во многих развивающихся странах очень высок уровень воздушных поллютантов, связанный с неадекватной и некачественной вентиляцией, приводящий к развитию заболеваний сердца и органов дыхания. Однако роль фактора загрязнения окружающей среды в этиологии ХОБЛ недостаточно изучена. Атмосферный воздух систематически загрязняется комплексом веществ, находящихся в газовой и аэрозольной фазах. Проводимые эпидемиологические исследования убедительно доказывают, что повышенные концентрации аэрополлютантов реально приводят к увеличению заболеваемости и даже смертности от ХОБЛ (Pauly G. et al., 1996). Прогностически значимым является повышение удельного веса причинных факторов — раздражителей органов дыхания. По определению (D. Charpin et al., 1996), известные аэрополлютанты можно разделить на компоненты преимущественно промышленного смога (твердые частицы — пыль, монооксид углерода, диоксид серы, полициклические углеводороды) и компоненты преимущественно фотохимического смога (окислы азота, озон, альдегиды). В промышленных индустриальных центрах одновременно обнаруживаются оба вида загрязнителей воздушного пространства, причем с определенной закономерностью: в летнее время выявляются продукты фотохимического смога (например, окислы азота), а в зимнее — индустриального (диоксид серы, фенол), что становится причиной достоверного увеличения количества обращений за неотложной помощью (Астафьева Н. Г. и др., 1998) больных ХОБЛ. Исследования R. J. Delfino et al. (1994) демонстрируют также достоверное увеличение количества госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ в месяцы (май, июнь, сентябрь, октябрь) превышения предельно допустимых концентрации озона и пыли по сравнению с относительно чистыми. Отмечено наличие корреляционной зависимости между экспозицией малых частиц — диаметром менее 10 микрон — и симптомами развития клинических проявлений ХОБЛ (Pope С. А. et al., 1995; American Thoracic Society, 1995). Повреждающее действие загрязнителей воздушной среды на респираторную систему, скорее всего, связано с подавлением системы местной защиты против бактериальных и вирусных агентов с формированием острого и хронического воспаления (Devalia J. L. et al., 1994). Причем акцентируется внимание на том, что лишь респираторные симптомы, а не нарушение легочной функции связывают с уровнем диоксида натрия в доме, сыростью жилища и рабочих помещений; при повышении концентрации окислов азота во вдыхаемом воздухе отмечается увеличение респираторной резистентности независимо от наличия изначальных обструктивных изменений в бронхиальном дереве (Доклад ВОЗ, 1974). Окислы азота, являющиеся составными компонентами не только атмосферного воздуха, но и помещений, образующиеся при горении природного газа, топке каминов, печей при приготовлении пищи, курении, могут быть связаны и с фотохимическим загрязнением воздуха, при котором образуются озон и другие «раздражающие соединения», позволившие выявить корреляционную зависимость в летний период времени между концентрацией двуокиси азота в атмосферном воздухе и обращаемостью за неотложной медицинской помощью по поводу симптомов бронхиальной обструкции пациентов с ХОБЛ. Кроме того, использование в домах различного твердого топлива без адекватной вентиляции может приводить к повышенной загрязненности и, следовательно, развитию ХОБЛ.

Различия в продолжительности жизни для курящих и бросивших курить мужчин с ХОБЛ (Fleteher С., Peto R., 1977)

Рис. 5.3

Длительное воздействие атмосферных загрязнений химической и белковой природы сопровождается у определенной части населения стойкой гиперреактивностью дыхательных путей, обструкцией мелких бронхов, морфологической перестройкой слизистой оболочки воздухоносных путей, развитием поливалентной сенсибилизации, угнетением иммунной системы.

Своевременное выявление и оздоровление лиц, имеющих риск заболеть ХОБЛ, предотвратит развитие болезни, а лечение начальных форм ХОБЛ и последующее диспансерное наблюдение способствуют стабилизации процесса.

4)Пассивное курение также известно как курение табака окружающей среды или «sec- ond-hand» — кypeниe. Оно приближает некурящих к курильщикам. Некоторые исследования подтверждают отрицательное воздействие на организм пассивного курения в детстве, которое способствует задержке развития легких. У детей курящих родителей замедляется развитие легких, они имеют меньший легочный объем, что в будущем, в 30-40-летнем возрасте, скажется на неуклонном ухудшении легочной функции по сравнению со сверстниками и детьми, росшими среди некурящих родителей, хотя достоверных данных в отношении будущего развития ХОБЛ определенно не представлено. Тем не менее, несмотря ни на что, дети должны быть защищены от губительного воздействия этого вредоносного фактора!

5)Другим важным фактором риска развития ХОБЛ и быстрым ухудшением легочной функции является наличие гиперреактивности бронхов. Считается, что астма, атопия, неспецифическая реактивность бронхов, возможно, играют роль в развитии ХОБЛ. В 60-х годах был популярен термин «астматическая конституция» (предрасположенность к атопическим заболеваниям, гиперреактивность бронхов, эозинофилия), лежавший в основе или предполагавший развитие хронической обструкции. Однако доказано, что лишь курение — единственный внешний фактор, который

всилах воздействовать на конституциональные особенности, способствуя развитию хронической обструкции. У курильщиков выраженная гиперреактивность бронхов коррелирует со скоростью падения легочной функции. К сожалению, неизвестно пока, подвергается ли этот процесс обратному развитию на фоне или благодаря адекватно подобранному лечению.

6)Нарушение иммунологического равновесия может стать причиной развития ХОБЛ. Этот факт подтверждается исследователями, изучавшими роль аллергии и высокого уровня IgE в

сыворотке пациентов с ХОБЛ, продемонстрировавшими достоверную связь курения, высокого уровня IgE с увеличением количества эозинофилов в крови. Кроме того, выявлена связь курения с развитием гиперреактивности у пациентов с аллергией. Механизм этой ассоциации недостаточно изучен. Французские ученые описали группу обследованных, у которых при повышенном уровне IgE

наблюдалось быстрое ухудшение и падение показателей легочной функции. Аналогичные данные были получены и другими исследователями.

В одной из работ было показано, что эозинофилия, сопровождающая недавно развившиеся симптомы ХОБЛ, является фактором риска для ухудшения легочной функции (Weiss S., Sparrow D., 1989).

7) Многочисленными исследованиями доказана связь развития ХОБЛ с вредными факторами современного промышленного производства особенно пыли и токсических газов.

Среднее предприятие выбрасывает в окружающую среду не менее 70-80 токсических веществ, 6070% из которых являются веществами 1 и 2 класса токсичности. Определить их все можно только на тер ритории предприятия до их смешения перед выбросом в атмосферу, а при комплексном воздействии (физических, химических, социальных и пр.) на популяционное здоровье невозможно определить их усиливающий или нейтрализующий друг друга эффект.

Состав выбросов всего промышленного комплекса представляется веществами неорганической (кислоты, щелочи, металлы, их окислы и соли), органической (различные формы и соединения углеводородов, хлорорганические вещества, альдегиды, спирты, эфиры, ангидриды, кетоны, полимеры и т. д.) и биологической природы (пыль древесная, микроорганизмы, белок). Воздушные поллютанты можно отнести к двум основным типам загрязнителей: компонентам преимущественно промышленного смога (твердые частицы — пыль, моноксид углерода, диоксид серы, полициклические ароматические углеводороды) и компоненты преимущественно фотохимического смога (окислы азота, озон, альдегиды, другие недоокисленные продукты). Количества указанных веществ в выбросах различны и зависят от многих причин. Наибольший вклад в суммарный валовой выброс вносят 5 веществ: сернистый ангидрид, пыль (в целом), углеводороды, окись углерода, окислы азота — 97,1% (Прусаков В. М, 1990).

За последние годы совместные усилия служб и центров профпатологии и санэпиднадзора позволили значительно увеличить выявляемость профессиональных заболеваний на предприятиях городов и областей. Так, уровень выявляемости профессиональных заболеваний с 1989 по 1993 годы увеличился в 1,9 раза. В структуре профзаболеваний преобладают хронические формы, составившие в 1993 году 89,5%. Процент впервые выявленных болезней с утратой профессиональной трудоспособности в 1992 году составил 75,6, без утраты трудоспособности — 24,4. Преобладает патология, обусловленная воздействием физических факторов и промышленных аэрозолей, большинство из них выявлено в ходе целевых медицинских осмотров.

Вцелом, в Российской Федерации ежегодно в атмосферный воздух поступает свыше 30 млн. тонн вредных веществ от промышленных предприятий и около 20 млн. тонн от автотранспорта, что в расчете на одного жителя дает недопустимую нагрузку в количестве 400 кг. По данным регулярных наблюдений, в 282 городах повсеместно среднегодовые концентрации пыли, аммиака, фтористого водорода, диоксида азота, сажи и других токсических ингредиентов превышают предельно допустимые концентрации, в том числе по сероуглероду, формальдегиду, бензпирену, в 2-3 раза. Максимальные уровни концентрации загрязняющих веществ в 94 городах превышают допустимые уровни в 10 раз. Специальные исследования гигиенистов показывают, что только 15% городского населения проживают на территориях с уровнем загрязнения атмосферы в пределах допустимых нормативов (Беляков В. Д., 1993).

Ватмосферном воздухе городов присутствуют до 100 наименований вредных примесей, но замеры ведутся лишь по 33-38 из них. При этом количество определяемых в каждом конкретном городе веществ различно и колеблется от 4 до 20 в зависимости от состава выбросов вредных веществ в атмосферу промышленными предприятиями города энергетической, нефтехимической, нефтеперерабатывающей, автомобильной и металлургической промышленности.

Хорошо изучено воздействие на респираторную систему и таких факторов, как пыль, кремний, кадмий, сернистый газ, сероводород, формальдегид, фенол, окислы азота и другие. В повышенных концентрациях, превышающих предельно допустимые, эти вещества вызывают транзиторное повышение реактивности бронхов, бронхоконстрикцию, развитие нейрогенного воспаления. Сопряженная с ними работа у шахтеров, доменщиков, металлургов, транспортников, цемент-ников, рабочих типографии, текстильщиков и некоторых других профессий расценивается как фактор риска развития заболеваний системы органов дыхания.

Учеными различных стран, работавшими в этой области, неопровержимо доказано, что воздействие неблагоприятных производственных факторов на снижение показателей легочной функции (ОФВ1) у больных ХОБЛ значительно усиливается в группе курящих по сравнению с некурящими.

Для уменьшения вредоносного воздействия воздушных и промышленных поллютантов на здоровье населения, повышения эффективности труда, снижения заболеваемости, обеспечения медико-технологической безопасности, продления профессионального долголетия работоспособного населения настоятельно требуется практическое применение научных данных в области профилакти-

ческой медицины и опыта по устранению ряда социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска. Важное место в ряду этих проблем занимает разработка основных направлений программы предупреждения хронических обструктивных заболеваний, связанных с воздействием экологических и производственных факторов.

Заключение

Засвидетельствовано повсеместное увеличение частоты встречаемости ХОБЛ как за счет новых случаев, так и обострения уже ранее зарегистрированных. Представлены многие различные факторы риска заболевания, которые могут привести и к увеличению, и к снижению в будущем общей заболеваемости. Два из этих факторов — курение и возраст — имеют при ХОБЛ определенно самостоятельный и синергический характер взаимоотношений. Уменьшение количества курильщиков станет причиной снижения частоты возникновения новых случаев ХОБЛ, особенно в молодом возрасте. Однако численное увеличение пожилых людей автоматически станет причиной роста заболеваемости ХОБЛ в общей популяции.

Повышенное внимание врачей общей практики к этому грозному недугу приведет к улучшению его понимания или уменьшению «подводной части айсберга», называемого ХОБЛ. Кроме того, повышенное внимание к изучению этого и других хронических заболеваний приведет к улучшению качества их диагностики, более тщательному наблюдению и ведению больных, увеличению продолжительности жизни.

ЛИТЕРАТУРА

Астафьева Р.Г„ КобзевД.Ю., Старшее AM Влияние аэрополлютантов на обращаемость за скорой медицинской помощью по поводу бронхиальной астмы в городе Саратове. Пульмонология, 1998.

Беляков В.Д. Методические основы медико-экологического районирования. В кн.: Региональные проблемы здоровья населения России. — М, 1993. — с. 6-21.

Влияние окружающей среды на здоровье человека. — Женева, ВОЗ, 1974. -с. 215.

Прусаков В.М. Эпидемиолого-гигиеническая оценка причин возникновения повыфшенной обращаемости населения за медицинской помощью по поводу бронхоспазма в октябре 1988 г. —

Ангарск, 1990. — 312с.

Сидорова Л.Д., Логвинечко А. С. Роль факторов риска в возникновении неспецифических заболеваний легких. Сб. научн. трудов. — Новосибирск, 1982. — с. 5-22.

American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Am. J. Respir. CriL Care Med., 1995. — 152 (5): 177-120.

Anihonisen N.. Wight E.C., Hodgkin J.E. el al. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am. Rev. Respir. Dis., 1986. — 133: 14-20.

Anihonisen N. Epidemiology and the lung health study. Eur. Respir. Rev., 1997. — 7 (45): 202-205.

Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations. Chest, 1995. — 108 (2): 43-52.

Buist AS. Risk factors for OOPD. Eur. Respir. Rev., 1996. --6 (39): 253-

258.

Burge P.S. Occupation and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur. Respir. J., 1994. — 7: 1032-1034.

Burrows B. Predictors of loss of lung function and mortality in obstructive lung disease. Eur. Respir. Rev., 1991.—1:340-345.

Canadian Thoracic Society Workshop Group. Guidelines for the assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease. Can. Med. Assoc. J., 1992. — 147: 420-428.

Charpin D., Vervloet D. Role of atmospheric pollutants in asthma. Revue de Pneumologie, 1996. — vol. 52, N 2: 70-78.

Delavia J.L, Kusinak C., Danes R.J. Air pollution in the 1990-s — cause of increased respiratory disease? Respiratory Medicine, 1994. — 88: 241-244.