Внутренние болезни, Руководство к практическим занятиям по Факультетской терапии, Подзолков.

6.5. Клиническая картина

Клинические проявления ИЭ чрезвычайно разнообразны и варьи­ руют от картины сепсиса до малосимптомнога течения. Клиническое течение ИЭ определяется четырьмя факторами:

•постоянная бактериемия с развитием общевоспалительных про­

явлений, интоксикации и метастатического распространения

микроорганизмов;

•местная инвазия микроорганизмов вокруг клапана с формирова­

нием внутрисердечных осложнений;

•септическая или неинфицированная эмболия любого органа;

•циркуляция иммунных комплексов с иммунным поражением

органов.

Клиническая картина ИЭ складывается из ряда синдромов.

•Синдром воспалительных изменений и септицемии: лихорадка с

ознобами, геморрагические высыпания, неспецифические остро­ фазовые показатели, положительная гемокультура возбудителя.

•Интоксикационный синдром: общая слабость, повьнненная потли­

вость, миалгии и артралгии, головные боли, снижение аппетита,

бледность кожных покровов с желтушным оттенком, похудание,

деформация дистальных фаланг пальцев кистей и ногтей по типу

<<барабанных палочеК>> и <<часовых стекол>>.

•Синдром клапанных поражсний: формирование nорока сердца, выявление вегетации на клапанах при ЭхоКГ, прогрессирующая

дилатация камер сердца с развитием сердечной недостаточнос­

ти, резнетентной к лечению, появление нарушений сердечного

ритма.

•Синдром тромбоэмболических осложнений: очаговый нефрит, инфаркты миокарда, селезенки, кишечника, головного мозга,

легкого, тромбеэмболия в сетуатку глаза, в сосуды нижних конечностей с развитием гангрены пальца, конечности и т. д.

•Синдром иммунных нарушений: диффузный гломерулонефрит,

миокардит, гепатит, васкулит, артрит, спленомегалия, выявление

в крови циркулируюJцих иммунных комплексов, специфических

антител, ревматоидного фактора, гипергаммаглобулинемии.

6.6. Физическое обследование

Результаты физического обследования зависят от наличия и сте­

пени выраженности тех или иных синдромов ИЭ. На II этапе диа­ гностического поиска при обследовании пациента с подозрением на

-особенности вегетаций: крупные размеры более 10 мм, под­ вижность (мобильность) вегетаций, низкая плотность вегета­ ций по данным ЭхоКГ;

-локализация вегетаций: ИЭ натинного митральнога клапана

сопряжен с большим риском эмболических осложнений по сравнению с ИЭ нативного аортального клапана.

Наиболее частой локализацией тромбаэмболий при ИЭ считаются

артерии почек, селезенки, головного мозга и коронарные артерии.

Симптомами этого осложнения ИЭ могут быть:

•инфаркт почки с болями в боковых отделах живота, гематурией, АГ и острой почечной недостаточностью;

•инфаркт селезенки с болями в левом подреберье, иногда с рвотой

ишумом трения брюшины над селезенкой;

•инфаркт головного мозга или миокарда.

•Помимо этого, выявляются тромбеэмболии сосудов кожи, конеч­

ностей, кишечника с явлениями гангрены.

•Тромбеэмболия ветвей легочной артерии развивается при лока­ лизации ИЭ на клапанах правых отделов сердца и проявляется

болями в грудной клетке, одышкой, кровохарканьем, ЭКГ-при­

знаками перегрузки правых отделов сердца и последующим раз­

витием симптомов инфарктной пневмонии.

б.7. Лабораторные и инструментальные исследования

1. Анализы крови позволяют выявить общевоспалительные сим­ птомы (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, повышение уровня фибриногена, диспротеинемия с увеличениемаг и у-глобули­ нов, повышение СРБ), анемию, иммунные нарушения (ревматоидный фактор, увеличение количества циркулирующих иммунных комплек­

сов, снижение титра комплемента, возможна ложноположительная

реакция Вассермана).

2. ЭКГ позволяет выявить такие проявления ИЭ, как миокар­ дит, ИМ, которые могут сопровождаться различными нарушениями ритма и проводимости. Распространение инфекции вокруг аорталь­

ного клапана может приводить к нарушениям проводимости на уров­

не верхней части межжелудочковой перегородки, а при локализации

процесса вокруг митрального клапанана уровне АВ-узла или прок­

симальных отделов ножек пучка Гиса.

3. Трансторакальная ЭхоКГ показана всем пациентам с подозре­ нием на ИЭ. Однако эта методика недостаточно чувствительна при