Методика іціс (інтрацитоплазматична ін’єкція сперміїв)
При тяжких порушеннях сперматогенезу використовують методику ІЦІС, для застосування якої достатньо поодиноких сперміїв в еякуляті. Навіть за відсутності сперміїв в еякуляті їх можна одержати шляхом аспірації безпосередньо із проток над’яєчка (MESA – Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration). У разі рубцювання тканини над’яєчка або відсутності сперміїв у матеріалі, отриманому методом MESA, застосовують техніку відкритої біопсії яєчка з екстракцією сперміїв із тканини яєчка (TESE – Testicular Sperm Extraction) для проведення ІЦІС. Для ІЦІС беруть яйцеклітини, очищені за допомогою ферменту гіалуронідази від клітин cumulus. Спермії поміщають у в’язкий розчин (10 % розчин полівінілпіролідону) для обмеження їх рухливості, після чого їх селекціонують. Відбирають лише спермії, які відповідають морфологічним критеріям норми. Наступний етап: голкою для ін’єкції травмують клітинну мембрану в ділянці хвоста спермія, що призводить до його іммобілізації. Спермій затягують в голку. Фіксують яйцеклітину спеціальною голкою з тупим кінцем так, щоб полярне тіло опинилося на 6 чи на 12 годинах. Після цього повільно вводять спермій у цитоплазму яйцеклітини. Яйцеклітину визволяють та переносять в інкубатор.
Через 16 год після інсемінації або ІЦІС потрібно проконтролювати наявність про нуклеусів (чоловічого та жіночого) – презиготи, у якій виявляють два пренуклеуса, і перенести їх у чисте середовище. У середньому через 48 год після запліднення оцінюють морфологічні властивості і темпи дроблення ембріонів.
На цьому етапі часткове розсікання оболонки ембріона механічним, хімічним способами, за допомогою лазера (Assisted Hatching) може підвищити ймовірність настання вагітності. Окрім цього, виконують передімплантаційне генетичне дослідження методом біопсії еластомерів та/або полярних тіл з метою діагностики ізольованих генних і хромосомних дефектів, а також визначення статі ембріона для запобігання розвитку пов’язаних зі статтю спадкових захворювань.
І дотепер серед дослідників немає єдиної думки щодо кількості ембріонів, яку варто переносити в порожнину матки, оскільки перенесення більшої кількості ембріонів підвищує ризик настання багатоплідної вагітності. Вважають, що в порожнину матки варто переносити не більше трьох ембріонів, а у разі високої ймовірності настання вагітності – не більше двох.
Ембріони готові для перенесення на стадії 4 – 8 бластомерів. Іноді їх культивують до стадії бластоцисти.
Для перенесення ембріонів використовують спеціалізовані катетери. Процедуру виконують в асептичних умовах. Катетер слід уводити на глибину, яка відповідає 2/3 довжини порожнини матки (За даними УЗД) таким чином, щоб не травмувати ендометрій.
У разі збереження анатомічної та функціональної повноцінності маткових труб застосовують альтернативний метод – перенесення гамет, зигот або ембріонів у маткові труби (GIFT – Gamete Intrafallopian Transfer, ZIFT – Zygote Intrafallopian Transfer, TET – Transtubal Embryo Transfer) лапароскопічно або трансвагінальним доступом. Останнім часом ці методи практично не використовують у зв’язку з високою частотою настання позаматкової вагітності.
Наступним етапом є підтримка лютеїнової фази, яку слід розпочинати з моменту пункції та продовжувати до тесту на вагітність. Вона включає призначення препаратів прогестеронподібної дії, переважно препарати ХГ, урожестан у дозі 600 – 800 мг на добу інтравагінально або дуфастон у дозі 80 – 90 мг на добу. Можливе використання інтравагінальних препаратів у формі гелю (кринон гель 8 %). Ембріони, що залишилися, кріоконсервують у розчині кріопротекторів за допомогою відповідних програмних заморожувачів. Термін зберігання кріоконсервованих ембріонів у рідкому азоті необмежений.Через 11 – 15 днів після перенесення ембріона у крові пацієнтки визначають рівень ХГ. У разі одержання позитивного результату (титр перевищує 20 МО) терапію продовжують. Перше УЗД проводять через 3 – 4 тиж. після перенесення ембріона для візуалізації його структур у порожнині матки. За умови настання вагітності терапію продовжують до терміну 7 – 8 тиж. вагітності.
В останні роки лікувальні програми з використанням донорських яйцеклітин та ембріонів зробили можливим настання вагітності навіть у подружніх пар з абсолютною безплідністю, зумовленою різними формами дисгенезії гонад, синдромом резистентних яєчників, відсутністю гонад унаслідок хірургічної, радіаційної або медикаментозної кастрації.
За неможливості виносити вагітність (відсутність матки або наявність протипоказань для виношування вагітності) рекомендують застосувати програму сурогатного материнства.
Щодо донорства яйцеклітин, то послідовність дій схематично можна показати таким чином: обстеження подружньої пари та жінки-донора – КСО донора – отримання яйцеклітин донора – запліднення яйцеклітин донора спермою чоловіка реципієнтки – перенесення ембріонів до порожнини матки реципієнтки.
Щодо сурогатного материнства: обстеження подружньої пари та сурогатної матері – КСО пацієнтки – отримання яйцеклітин пацієнтки – запліднення яйцеклітин пацієнтки спермою чоловіка – перенесення ембріонів до порожнини матки добровільної сурогатної матері.
У медичному аспекті ці програми принципово не відрізняються від ЗІВ. Однак недосконалість юридичної бази обмежує доступність цих програм. Слід зазначити, що в Україні жінка-донор або сурогатна мати не отримує гонорар за свої послуги, а лише право на грошову компенсацію.
Ускладнення запліднення методом ЗІВ. Синдром гіперстимуляції яєчників – ятрогенний стан, в основі розвитку якого лежить нефізіологічна відповідь яєчників на екзогенне введення гонадотропінів. Порушення бар’єрної функції судинної стінки яєчника призводить до виходу рідини в черевну порожнину, унаслідок чого збільшуються втрати білка, наростають явища гіповолемії та гемоконцентрації, підвищується ризик тромбоемболічних ускладнень, порушується ниркова перфузія, розвивається олігурія та преренальна форма гострої недостатності, формується асцит та випіт у плевральній порожнині. Синдром гіперстимуляції яєчників легкого ступеня лікування не потребує, середнього, а особливо тяжкого ступеня (діаметр яєчників – понад 12 см, рівень естрадіолу перевищує 6000 пл/мл, асцит, випіт у плевральну порожнину, гематокритне число – понад або дорівнює 45 %, олігурія, тромбоемболія) потребує інтенсивного лікування в стаціонарі. Лікування включає інфузійну терапію з переважним використанням колоїдних розчинів порівняно з кристалоїдами. Показані патогенетичне застосування препаратів гідроксиетилкрохмалю 6 % та 10 %, свіжозамороженої плазми, розчину альбуміну 10 % та 25 %, нестероїдні протизапальні, антигістамінні препарати, інгібітори ангіотензинконвертуючого ферменту. При напруженому асциті можливе застосування лікувальних парацентезів з евакуацією не більше ніж 500 – 700 мл рідини за одну маніпуляцію на тлі адекватної інфузійної терапії.
Багатоплідна вагітність є частим ускладненням запліднення методом ЗІВ, пов’язаним із перенесенням великої кількості ембріонів у порожнину матки. Її чостота може досягати 20 % випадків порівняно з 1 – 2 % у загальній популяції. Стратегія обмеження кількості ембріонів до 1 – 2 ще не знайшла широкої підтримки у зв’язку із суттєвим зниженням частоти настання вагітності за програмою ЗІВ. Серед шляхів вирішення цієї проблеми – розробка способів селекції найжиттєздатніших ембріонів і перенесення ембріонів на стадії бластоцисти.
У разі присутності в порожнині матки трьох та більше життєздатних ембріонів слід проводити процедуру їх редукції в терміні 5 – 11 тиж. вагітності трансвагінальним, трансцервікальним або трансабдомінальним доступами під короткочасним наркозом. Під УЗ-контролем пункційною голкою проколюють грудну клітку вибраного ембріона з метою припинити його серцеву діяльність. Зазвичай залишають два життєздатних ембріона в порожнині матки. Після такого втручання значно зростає частота мимовільних абортів.
Позаматкова вагітність можлива за наявності у пацієнтки маткових труб або їхніх фрагментів (велика культя). Найвірогідніша причина розвитку трубної вагітності після перенесення ембріонів у порожнину матки – її скорочення в момент перенесення ембріонів, що призводить до їх потрапляння в маткові труби. Тактика лікування не відрізняються від стандартної тактики при ектопічній вагітності.