4. Причини настання нещасного випадку (аварії)

Член бригади електромонтер з експлуатації розподільчих мереж вийняв з корзини (основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини

переносні заземлення, що залишались в ній після зняття з опор 423 та 424, заліз настання нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення

в корзину, не виконавши організаційно-технічні заходи безпечного виконання робіт гранично допустимого рівня небезпечних і шкідливих

та без вказівника напруги і дав команду трактористу на підйом корзини. При виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,

доторканні до проводів електромонтер був вражений електричним струмом. Надання індивідуального та медичного захисту встановленим

першої до лікарняної допомоги позитивних результатів не дало. Лікарями швидкої вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)

медичної допомоги, які прибули на місце події, констатована смерть потерпілого. (узагальнені результати проведеної органами державного

__________________________________________________________________ нагляду за охороною праці та іншими органами перевірки стану

__________________________________________________________________ охорони праці на підприємстві, які безпосередньо стосуються

__________________________________________________________________ нещасного випадку (у разі настання групового нещасного випадку

__________________________________________________________________ та нещасного випадку із смертельним наслідком)

5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії)

_1. Провести позачерговий інструктаж та перевірку знань з_____ (заходи щодо усунення безпосередніх причин настання

охорони праці._2. Заборонити допуск до виконання робіт осіб, які не нещасного випадку, запобігання подібним нещасним випадкам,

пройшли інструктаж та перевірку знань з виконуваної роботи а також ліквідації наслідків аварії (у разі потреби)

6. Висновок комісії

Комісія визнала, що нещасний випадок такий, що пов'язаний з

(нещасний випадок визнано (не визнано) таким, що пов'язаний

Виробництвом відповідно до пункту 15 Порядку, підпункт 2:

з виробництвом, із зазначенням відповідного пункту Порядку

перебування на робочому місці, на території підприємства проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків,

або в іншому місці для виконанням потерпілим трудових (посадових) професійних захворювань і аварій на виробництві)

обов'язків чи завдань роботодавця з моменту прибуття потерпілого (складається акт за формою Н-1 (у разі, коли випадок визнано таким, що пов'язаний з виробництвом),

на підприємство до його відбуття, що фіксується відповідно до картка за формою П-5 (у разі виявлення гострого професійного захворювання чи отруєння)

правил внутрішнього трудового розпорядку підприємства, в тому (відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого

числі протягом робочого та надурочного часу.__________________

підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких

Комісією було призначено складання акту форми Н-1._____________ призвели до настання нещасного випадку (аварії),

__________________________________________________________________ перелік порушень вимог законодавства про охорону праці, посадових

__________________________________________________________________ інструкцій тощо (із зазначенням статей, розділів, пунктів)

__________________________________________________________________ (пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або

__________________________________________________________________ бездіяльність яких призвели до настання нещасного випадку (аварії)

__________________________________________________________________ (дані про зустріч членів комісії з потерпілими або членами

__________________________________________________________________ їх сімей чи уповноваженими особами, які представляють їх інтереси,

__________________________________________________________________ з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем,

__________________________________________________________________ які виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх

__________________________________________________________________ розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим

__________________________________________________________________ або членам їх сімей чи уповноваженим особам, які представляють

__________________________________________________________________ їх інтереси, прав у зв'язку з настанням нещасного випадку)

Голова комісії ______________ __О.П. Куш______________ (підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ______________ ___О.С. Зозулько__________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

______________ ___П.Р. Дучак_____________ (підпис) (ініціали та прізвище)

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

Начальник територіального управління ___ (посада роботодавця або керівника органу,

Держгірпромнагляду у Житомирській____ який утворив комісію з розслідування

області_________________________________ (спеціального розслідування)

_________________________________________ нещасного випадку (аварії)

__________ _О.Д. Куш______________ (підпис) (ініціали та прізвище)

15_ вересня_ 2013 р.

М.П.

АКТ N 1_ про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом

___Гаруйко Егор Миколайович______________________ (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого,

М.Посмитного, вул. Посмитного 32, кв. 35 його місце проживання)

1. Дата і час настання нещасного випадку ---------------

| 050913|

____________05.09.2013 ______________________ ---------------

(число, місяць, рік, ---------------

| 1521 |

_____________15:21_____________________________ ---------------

годин, хвилин)

---------------

2. Найменування підприємства, працівником якого | 46894591|

є потерпілий _ ОВБ Хмільницьких ЕМ ________ ---------------

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

---------------

|112056895 |

Автономна Житомир ---------------

---------------

| 00|

район ___відсутній______________________________ ---------------

---------------

| 167954600 |

населений пункт __М Житомир __________________ ---------------

---------------

Орган, до сфери управління |31094|

якого належить підприємство Міністерство енергетики

вугільної промисловості України ---------------

Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування: ---------------

| 24687995|

реєстраційний номер страхувальника 24687995 ---------------

---------------

| 21102001|

дата реєстрації 21.10.2001р.______________________ ---------------

---------------

найменування основного виду діяльності | 1400|

та його код згідно з КВЕД виробництво та розподіл ---------------

електричної енергії

---------------

встановлений клас професійного | 4 |

ризику виробництва ___4__________________________ ---------------

Найменування і місцезнаходження ---------------

підприємства, де стався нещасний | 1679951|

випадок_ОВБ Хмельницьких ЕМ м. Житомир_---------------

---------------

Цех, дільниця, місце, де стався | 4687951263|

нещасний випадок _с. Дубрівка_______________---------------

3. Відомості про потерпілого: ---------------

| 02 |

стать___чоловіча________________________________ ---------------

---------------

| 19021954|

число, місяць, рік народження _19.02.1954________ ---------------

---------------

| 59 |

професія (посада) __електромонтер________________ ---------------

---------------

| 4 |

розряд (клас) ________4___________________________ ---------------

---------------

| 1 |

загальний стаж роботи _____1____________________---------------

---------------

стаж роботи за професією | 1,5 |

(посадою) ___________________1,5_____________________ ---------------

---------------

| 19762384|

ідентифікаційний код _____19762384_______________---------------

4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час ---------------

виконання якої стався нещасний випадок | 190701|

__________19.07.2001р.____________________________ ---------------

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу: ---------------

| 03061984|

вступного ____03.06.1984р._________________________ ---------------

(число, місяць, рік)

--------------

| 05061984|

первинного_____05.06.1984р.______________________ ---------------

(число, місяць, рік)

---------------

|050813|

повторного ___05.08.2013р.________________________---------------

(число, місяць, рік)

---------------

| 050913|

цільового ____05.09.2013р._________________________ ---------------

(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, ---------------

під час виконання якої стався нещасний випадок |080813|

(для робіт підвищеної небезпеки) 08.08.2013р.______---------------

(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів __-_________

__________________________________________________________________

5. Проходження медичного огляду: ---------------

| 150812|

попереднього _____15.08.2012р.____________________ ---------------

(число, місяць, рік)

---------------

|22062012|

періодичного _____22.06.2012р.______________________---------------

(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок _Згідно виклику. Поступившого 05.09.13 о 14.02 до ОВБ Хмельницького від жительки с.Дубрівка про обрив проводк ПЛ-0,4 Кв, бригада у складі двох електромонтерів виїхала на місце для огляду аварії. Де потерпілий Гаруйко Е.М. проводивши огляд вступивши у воду був уражений електрострумом.

---------------

| 07 |

Вид події ураження електрострумом_________________ ---------------

(згідно з класифікатором, зазначеним у цьому додатку)

---------------

Шкідливий або небезпечний | 00 |

фактор та його значення _______-_________________ ---------------

7. Причини настання нещасного випадку: ---------------

| 675 |

основнане виконання техніки безпеки_____________ ---------------

---------------

| 00 |

супутні _________-_____________________________ ---------------

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку ____ПЛ-10кВ Л-123 ПС 35/10_____________ (найменування, тип, марка,

_2008р. «Житомір-провід»_______________________________________ рік випуску, підприємство-виробник,

__________________________________________________________________ дата останнього випробування (якщо воно проводилося)

9. Діагноз згідно з листком ---------------

непрацездатності або довідкою | 1000|

лікувально-профілактичного закладу смерть__________ ---------------

Перебування потерпілого в стані алкогольного чи ---------------

наркотичного сп'яніння згідно з медичним | 00 |

висновком _________ні_______________________________ ---------------

(так, ні або не визначалося)

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці, або орган, який проводить розслідування Куш Олексій Дмитрович___ (прізвище, ім'я та по батькові,

Начальник територіального управління Держгірпромнагляд______ професія, посада, підприємство, порушення вимог

_у Житомирськії області___________________________________ законодавства про охорону праці із зазначенням статей, розділів,

__________________________________________________ пунктів тощо, найменування відповідного органу, ---------------

| 250 |

__________________________________________________ ---------------

який проводить розслідування)

11. Свідки нещасного випадку _Сова Петро Леонідович__________________ (прізвище, ім'я та по батькові,

_м. Житомир, вул Велика 71, кв. 35_______________ постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:

№ п/п	Найменування заходів	Термін виконання	Виконавець
1	Заборонити допуск до виконання робіт робітників, у тому числі посадових осіб, які не пройшли навчання, інструктаж та перевірку знань по виконуваній роботі	постійно	Керівники структур­них підрозділів
2	Провести позаплановий інструктаж всім працівникам підприємства про неприпустимість виконання робіт підвищеної небезпеки не за фа­хом, без оформлення письмового завдання, без наявності оформленого наряду-допуску, без засобів індивідуального захисту.	1 місяць	Керівники структур­них підрозділів

Голова комісії з розслідування нещасного випадку головний інспектор __________ ___О.П. Куш______ (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії технічний інспектор__________ ___О.С. Зозулько________ (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

головний інженер __________ ____П.Р. Дучак_ (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

_07_ вересня___2013 р.

Форма Н-2

_ОВБ_________________ _Хмельницьких ЕМ________

(найменування підприємства, (найменування організації,

____46894591__________________ Тиран Іван Олександрович___ код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, ім'я та по батькові

______________________________ ______м. Житомир________________ реєстраційні відомості її керівника чи особи,

______________________________ ________________________________ про підприємство як платника яким надсилається повідомлення,

______________________________ ________________________________ єдиного внеску на соціальне страхування)

______________________________ проспект Шевченко, 15______ загальнообов'язкове державне адреса)

ПОВІДОМЛЕННЯ про наслідки нещасного випадку, що стався 05 вересня____2013 р.

з електромонтером Гаруйком Егором Миколайовичом (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(акти за формою Н-5 і Н-1 (у разі наявності) про нещасний випадок від 06_вересня_____ 2013 р. N 1_____)

1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу ---------------

| 1954|

смерть_____________________________________________ ---------------

2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз Житомирська центрально-обласна лікарня________

__________________________________________________________________

3. Наслідок нещасного випадку ---------------

Смерть | 1000|

__________________________________________________ ---------------

(потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,

__________________________________________________________________ установлено інвалідність I, II, III групи, помер)

4. Тривалість виконання потерпілим легшої роботи, ---------------

робочих днів ___________-__________________________ | |

---------------

5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності) від роботи з ___ __________ 20__ р. по ___ __________ 20__ р., тривалість

---------------

| |

тимчасової непрацездатності, робочих днів ________ ---------------

6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним випадком (усього),

---------------

гривень _______15000_______________________________| 15000|

---------------

у тому числі за рахунок коштів Фонду соціального ---------------

страхування від нещасних випадків та професійного | 7000|

захворювання (далі - Фонд) ______7000______________---------------

а саме:

1) сума відшкодування витрат згідно з листком ---------------

| 5000|

непрацездатності, усього ________5000_____________ ---------------

---------------

| 2000|

у тому числі за рахунок коштів Фонду _2000________ ---------------

2) сума витрат на поховання потерпілого, ---------------

| 4000|

усього__4000_____________________________________ ---------------

---------------

| 2000|

у тому числі за рахунок коштів Фонду 2000_________---------------

3) сума відшкодування втрат потерпілому в разі ---------------

його переведення на легшу роботу, | |

усього ___________________________________________ ---------------

---------------

| |

у тому числі за рахунок коштів Фонду ______________---------------

4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами підприємства за порушення вимог законодавства ---------------

про охорону праці, пов'язаних з нещасним випадком, | |

у тому числі за його приховування ________________ ---------------

5) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним ---------------

випадком (аварією) устаткування, інструменту, | |

зруйнованих будівель, споруд ____________________ ---------------

---------------

| 6000|

6) інші витрати _______6000_______________________---------------

---------------

| 3000|

у тому числі за рахунок коштів Фонду _3000_________---------------

Роботодавець ________________ __І.О. Тиран________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер ________________ ___А.О. Погодіна_________________ (підпис) (ініціали та прізвище) М.П.