Акт проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

05_ вересня 2013 р. о15 год. 20_ хв.

на _ОВБ «Житомиробленерго», код згідно з ЄДРПОУ - 46894591 (найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,

Міністерство енергетики та вугільної промисловості України________ найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство)

11 вересня 2013 р.________ ОВБ__ «Житомиробленерго»____ (дата складення акта) (місце складення акта)

Комісія, утворена наказом від 05_ вересня 2013 р. N 112____

_Держгірпромнагляд у Житомирській області______________________ (найменування органу, який утворив комісію з розслідування

__________________________________________________________________ (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії)

у складі голови __Куш О.П.__головний інспектор Держгірпромнагляд (прізвище, ім'я (посада, місце роботи) та по батькові)

членів комісії Шуренко В.Р.____страховий інспектор з охорони праці (прізвище, ім'я (посада, місце роботи) та по батькові)

та за участю Цаповий Н.Д.____ голова профспілкового комітету______ (прізвище, ім'я (посада, місце роботи) та по батькові)

провела з 07_вересня 2013 р. по 11_вересня_ 2013 р.

розслідування (спеціальне розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) _траса «Хмельове»______________________ (місце нещасного випадку (аварії),

__один________________________________________________________________ кількість потерпілих, у тому числі із смертельним наслідком)

Роботу комісії продовжено згідно з наказом від

___ ____________ 20__ р. N _____

у зв'язку з ______________________________________________________ (зазначаються підстави для продовження строку проведення розслідування)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

_Гаруйко Егор Миколаїович, 16.02.1954_______ (прізвище, ім'я та по батькові, дата народження,

М.Житомир, вул. посмитного 52, кв. 35; посада: електромонтер; домашня адреса, професія (посада), загальний стаж роботи,

Загальний стаж роботи – 1 рік; на підприємстві – 1,5. _______________ у тому числі на підприємстві, за професією;

Дата проходження навчання – 19.08.1983р; інструктажу – 3.09.2003 р;

дата проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони перевірки знань з охорони праці – 5.09. 1999 р.; попереднього медичного праці, попереднього та періодичного медичного огляду, професійного добору; огляду – 05.08.2013р; періодичного медичного огляду – 6.08.2013 р.; наслідки нещасного випадку, діагноз, який встановив

професійного добору – 08.08.2013р. Наслідок нещасного випадку – смерть. лікувально-профілактичний заклад)

______________________________-___________________________________ (відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні

__________________________________________________________________ потерпілого, у разі нещасного випадку із смертельним наслідком -

______________________________-__________________________________ прізвище, ім'я та по батькові, рік народження,

______________________________-_________________________________ ступінь родинного зв'язку, рід занять)