1) Периферический отломок ставят по центральному;

2) Репозицию производят обратно механизму травмы и смещению отломков.

Срок иммобилизации при переломах хирургической шейки плеча после ручной репозиции составляет 6-8 недель, из которых 5-6 недель гипсовая повязка должна быть постоянной и 1-2 недели - съемной. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 недель.

Оперативное лечение переломов хирургической шейки плеча заключа­ется в открытой репозиции и фиксации отломков одним из многочислен­ных способов. Сроки иммобилизации и восстановле­ния трудоспособности такие же, как при переломах со смещением отломков. Металлические фиксаторы удаляют через 3-4 месяца после операции, предварительно убедившись, что наступило сращение отломков.

Изолированные переломы бугорков плечевой кости

В большинстве своем они возникают при непрямом механизме травмы, частой разновидностью которых служат отрывные переломы, последние - почти всегда бывают со смещением отломков.

Клиника и диагностика. Больные жалуются на боль в месте перелома и ограничение движений в плечевом суставе. Проксимальный отдел плеча отечен, иногда имеется кровоподтек и другие признаки насилия. При пальпации выявляется резкая болезненность в проекции бугорков. Активные движения в плечевом суставе ограниченные - затруднены ротация и отведение, пассивные движения возможны, но болезненны. Окончательный диагноз ставят после обязательной рентгенографии, так как переломы бугорков в некоторых случаях не диагностируют, относя их к ушибам плеча.

Лечение. При переломах без смещения, после новокаиновой блокады (1% раствор 10 мл) накладывают гипсовую повязку Дезо с клиновидной подушкой в подмышечной впадине, создающей отведение не менее 30° на 3 недели. После устранения иммобилизации назначают курс восстанови­тельного лечения. Труд разрешают через 6-8 недель.

Студент должен знать, что отрыв большого бугорка со смещением его под акромион является показанием к оперативному лечению. Производят открытый остеосинтез металлическим шурупом, спицами Киршнера или трансоссальными швами хромированным кетгутом. После операции обязательна иммобилизация. Дальнейшая тактика и сроки такие же, как и при консервативном лечении.

Переломы тела плечевой кости

Переломы диафиза плеча встречаются от 2,2 до 2,9% от всех переломов костей скелета. Механизм травмы может быть прямым и косвенным. Б первом случае - удар по плечу или плечом о твердый предмет, во втором - падение на кисть или локтевой сустав отведенной руки, чрезмерное ее вращение по оси.

Клиника и диагностика. Клиника идентична любому перелому длинной трубчатой кости. Это боль, нарушение функции, деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, сниже­ние звукопроводимости кости, положительный симптом осевой нагрузки. Студент должен помнить, что травмы плеча могут сопровождаться повреждением нервно-сосудистого пучка, наиболее часто при переломах диафиза плечевой кости страдает лучевой нерв. Поэтому необходимо проверить кожную чувствительность; двигательную функцию в зоне иннервации лучевого, локтевого и срединного нервов. Для уточнения формы излома, наличия осколков, степени смещения отломков должна быть выполнена рентгенография плеча в двух проекциях.

Студент должен знать классификацию при переломах диафиза плеча, в зависимости от уровня повреждения - различают три вида типичных смещений отломков.

Первый тип - когда линия излома проходит выше места прикрепления большой грудной мышцы. Вследствие сокращения прикрепляющихся к большому бугорку надостной, подостной и малой круглой мышц централь­ный отломок занимает положение отведения кнаружи и кпереди и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведен кнутри силой "'большой грудной мышцы, подтянут кверху и под действием двух- и трехглавых мышц плеча ротирован кнутри (при разогнутом локтевом суставе) год влиянием физиологического положения конечности - пронация.

Второй тип, когда линия излома проходит ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше дельтовидной (средняя треть плеча). Центральный отломок силой большой грудной мышцы приведен и умеренно ротирован кнутри. Периферический отломок умеренно отведен кнаружи и подтянут кверху за счет вращения дельтовидной мышцы и всего мышечного футляра плеча.

Третий тип. Линия излома проходит ниже прикрепления дельтовид­ной мышцы, которая оказывает максимальное влияние на центральный отломок, отводя его кнаружи и кпереди. Периферический отломок подтя­нут кверху в результате сокращения мышечного футляра плеча.

Лечение диафизарных переломов плеча проводят в условиях стационара. Различают консервативный и оперативный способы лечения, для каждого из которых существуют свои показания. При переломах без смещения отломков лечение заключается в обезболивании места перелома 1% раствором новокаина и наложении гипсовой торакобрахиальной повязки в функционально выгодном положении. С 3-го дня назначают УВЧ, ЛФК для пальцев кисти и лучезапястного сустава. Сроки постоянной иммобилизации 6-8 недель, перемежающей - 2-3 недели. После устранения иммобилизации проводят рентгеноконтроль и приступают к комплексному восстановительному лечению. Труд разрешают через 9-11 недель.

При переломах со смещением отломков возможны два пути консервативного лечения: одномоментная репозиция или вытяжение.

Закрытую одномоментную ручную репозицию производят в тех случаях, когда линия излома расположена ближе к метафизу, имеет поперечное сечение и есть гарантия, что после сопоставления отломков не произойдет их вторичное смещение. Манипуляцию выполняют под местным или общим обезболиванием с учетом смещения отломков и соблюдением основных законов репозиции. Сопоставленные отломки фиксируют гипсо­вой торакобрахиальной повязкой, дальнейшая тактика не отличается от лечения больных с переломами плечевой кости без смещения отломков.

Вытяжение показано при косых и винтообразных переломах плечевой кости, когда отломки легко сопоставить, но они также легко и смещаются при прекращении репонирующей силы. Вытяжение может быть скелетным, и по методу Колдуэлла-Ильина.

При скелетном вытяжении спицу проводят через локтевой отрос­ток перпендикулярно его длинной оси и закрепляют в скобе. Конечность укладывают на отводящую шину. К скобе привязывают шнур, перебрасывают через блок шины и фиксируют к пружинной или резиновой тяге, создавая усилие натяжения в 3-4 кг. Скелетное вытяжение продолжают 3-4 недели (до образования первичной, мягкой мозоли), затем накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку до окончания срока консолидации.

Студент должен знать, что вытяжение по методу Колдуэлла-Ильина предпочтительнее у лиц с повреждениями или заболеваниями грудной клетки, органов дыхания и кровообращения, поскольку не предполагает наложения громоздких отводящих шин и гипсовых торакобрахиальных повязок. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от плечевого сустава до головок пястных костей с вгипсованными проволочными кольцами в области локтевого отростка и лучевой поверхности запястья. В подмышечную область кладут ватно-марлевый валик, чтобы придать конечности отведение в 30-40°. В основе метода лежит постоянное вытяжение. В вертикальном положении больного вытяжение осуществляется за счет массы повязки, а в горизонтальном - с помощью тяги за кольцо в области локтевого отростка.

Хирургическое лечение больных с переломами диафиза плечевой кости показано при повреждении нервно-сосудистого пучка, интерпозиции мягких тканей, открытых, оскольчатых или сегментарных переломах с неуправляемыми отломками. К последним относят костные фрагменты, лишенные точек прикрепления мышц.

Оперативное лечение заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из способов; внутрикостным, накостным, сочетанным, внеочаговым. Сроки консолидации и восстановления трудоспособности после хирургического лечения те же, что и при переломах плечевой кости со смещением отломков.

Для усвоения полученных знаний по тактике оказания неотложной помощи и лечения пострадавших с повреждения плеча и надплечья решите ситуационные задачи по теме.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ