Ушиб головного мозга

имеются очаги некроза вещества мозга, кровоизлияния в месте повреждения и по эффекту противоудара.

а) Ушиб головного мозга легкой степени: точечные кровоизлияния в коре и под паутинной оболочкой; клиника: утрата сознания на 10-40 мин, ретроградная амнезия до 30 мин до травмы, общемозговые симптомы (ослабление памяти, внимания); характерна рвота, транзиторное повышение давления, нистагм, арефлексия; может сопровождаться переломами костей черепа;

Лечение: госпитализация пострадавшего на срок от 3 до 7 суток для наблюдения с целью не пропустить более серьезную травму.

Постельный режим не менее 3 суток. В течение 7 – 14 суток недопущение двигательной активности, способствующей дополнительной «встряске» головы (как то длительная ходьба, езда на машине, бег), после которых часто наблюдается ухудшения состояния в виде нарастания головной боли, тошноты, головокружения.

Симптоматическая терапия:

• Ограничение приема жидкости в первые 3 – 5 дней.

• При головной боли прием аналгетиков и НПВС в обычных дозах.

• При вегетативной лабильности бета-блокаторы в обычных дозах.

• Возможно назначение ноотропных препаратов, но их эффективность в отношении ускорения восстановления не доказана.

• Для нормализации сна и психического состояния (тревоги, раздражительности) возможно назначение бензодиазепинов (рудотель, реланиум, клоразепам) в обычных дозах.

б) Ушиб головного мозга средней степени: кровоизлияния в коре и белом веществе мозга, повреждения распространяются на несколько извилин, часто сопровождается переломами костей черепа; клиника: утрата сознания до 4 ч, может сохраняться состояние умеренного оглушения до 2 сут; выраженная головная боль с рвотой, увеличение частоты дыхания, повышено ликворное давление; характерна диссоциация сухожильных рефлексов, возникают парезы, дистонии, афазии; может наблюдаться психомоторное возбуждение (на 1-е сут), судорожные припадки; если переломов костей черепа нет, хирургического лечения не требуется;

Лечение ушиба головного мозга средней степени:

Стационарное лечение в течение 14 – 21 суток.

Постельный режим в течение первых суток – недели. Максимально ранняя активизация больного (в течение первой недели).

При наличии данных за перифокальный или диффузный отек головного мозга. Ограничение жидкости в первые сутки, мочегонные (фуросемид 10 – 20 мг/сут, перорально или в/м) в течение 3 – 5 суток. При выраженном перифокальном отеке (отеке вокруг очага ушиба по данным КТ) с оглушением сознания возможно назначение дексаметазона курсом в 2 – 4 дня в дозировке 8 – 12 мг/сутки, парэнтерально.

При ранних эпилептических припадках вводят реланиум в дозе 10 мг в/м для купирования приступа. Далее назначают антиэпилептические препараты внутрь: финлепсин (карбамазепин) или фенитоин (дифенин) в обычных дозах, с последующей терапией продолжительностью не менее 1 года.

Возможно назначение препаратов, обладающих предположительно нейропротекторным действием, как то:

Антиоксиданты (витамин Е, 6 мл. 30% р-ра в/м).

Антигипоксанты (актовегин, 250 мл 20% р-ра в/в капельно).

Антагонисты возбуждающих аминокислот (амантадин (ПК-Мерц), 200 мг в/в капельно).

Блокаторы кальциевых каналов (нимодипин (нимотоп), в/в капельно до 25 мг/сут. через инфузомат или внутрь по 0,3-0,6 мг. каждые 4 часа при непрерывном мониторинге АД, ЧСС., или никардипин 20 мг 2 раза в сутки).

Ноотропные препараты целесообразно назначать по прошествии острого периода ушиба головного мозга с целью влияния в первую очередь на восстановление когнитивных (память, внимание) функций. Используют пирацетам 4 – 12 г/сут в/в, или глиатилин 1 г/сут в/в капельно на 200 мл физиологического р-ра, или церебролизин 10 – 60 мл в/в капельно в течение 7 – 14 суток с последующим переходом на пероральное применение.

При наличии параличей и парезов конечностей максимально раннее назначение лечебной физкультуры, массажа, физиотерапевтического лечения.

При наличии афазии (корковых нарушений речи) максимально ранние занятия с логопедом афазиологом.

в) Ушиб головного мозга тяжелая степень: обширные зоны разрушения вещества мозга, очаговые размозжения, разрывы арахноидальной оболочки. Клиника: утрата сознания до нескольких недель, иногда с переходом в апаллический синдром или акинетический мутизм; общее состояние – от сопора до глубокой комы; выраженные общемозговые и стволовые симптомы (Бабинского, Гертвига-Мажанди), АД нестабильно, менингеальная симптоматика, децеребрационная ригидность; почти всегда переломы свода и основания.

Лечение: терапия ушиба мозга тяжелой степени в первую очередь направлена на лечение и профилактику внутричерепных факторов (внутричерепной гипертензии, отека мозга, судорожного синдрома, травматического субарахноидального кровоизлияния, гидроцефалии) и системных факторов вторичной ишемии мозга (артериальная гипотензия и гипертензия, гипоксия, гипер- и гипокапния, электролитные нарушения, гипертермия, нарушения КОС).

Основные направления и методы терапии:

Предупреждение гипоксии и обеспечение адекватной оксигенации

• При умеренном оглушении в отсутствии нарушений дыхания назначают кислород через назальный катетер (скорость 4 л/мин).

• При наличии церебральной недостаточности (угнетение сознания до сопора и комы) показана ранняя интубация трахеи с последующей искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

• Использование вспомогательных режимов ИВЛ в режиме нормовентиляции.

• Гипероксигенация дыхательной смеси (FiO2 (фракция кислорода во вдыхаемой смеси) 0,4-0,6).

Стабилизация гемодинамики и коррекция гиповолемии

Инфузионная поддержка:

• Поддержание АД не менее 140/80 мм рт.ст.

• Использование изоосмолярных кристаллоидов (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, ионостерил) в дозе 30-50 мл/кг.

• Соблюдение принципа «4 норм»: поддержания в пределах нормальных показателей осмоляльности плазмы, гликемии, натриемии и калиемии.

• Отказ от использования гипоосмолярных растворов (5% раствора глюкозы).

• Если инфузионная терапия не приводит к нормализации АД, вводят вазопрессоры (допамин в дозе не менее 5 мкг/кг/мин).

Трансфузионная поддержка:

• Использование свежезамороженной плазмы с целью коррекции коагулопатии

• Переливание эритромассы при показателях гемоглобина больше 80-100 г/л.

Лечение и профилактика внутричерепной гипертензии:

• Возвышенное положение головного конца кровати (30°-40°).

• В условиях отделения интенсивной терапии прибегают к режиму умеренной гипервентиляции со снижением PaCO2 до 30 мм рт.ст. на непродолжительное время.

• Купирование психомоторного возбуждения (реланиум 10 мг в/в, или оксибутират натрия 10 – 20 мл 20% раствора в/в, или мидазолам (дормикум) 0,01–0,05 мг/кг в/в, или галоперидол 1 – 2 мл 0,5% раствора в/в или в/м).

• Купирование эпилептического синдрома (реланиум 10 мг в/в, при его неэффективности пропофол 1-2 мг/кг в/в или тиопентал натрия 3–5 мг/кг).

• Купирование гипертермии:

  • Проведение ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

  • Применение физических методов охлаждения.

  • Применение "литической смеси", включающей: аминазин, димедрол, анальгин, морфин.

• Использование гиперосмолярных препаратов (маннитол из расчета 0,25 – 1 г на кг массы тела до 4 – 6 раз в сутки под контролем осмолярности, которая не должна превышать 310 мОсм/л).

• Для снижения внутричерепного давления также можно использовать комбинацию альбумина и фуросемида, или урегит (этакриновую кислоту) в дозе 50 – 75 мг внутрь два раза в день, а также иногда применяют ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал). В наиболее тяжелых случаях вводят барбитураты (тиопентал натрий, этомидат).

• Кортикостероиды на практике нередко используют при черепно-мозговой травме (дексаметазон 4 – 12 мг 3–4 раза в сутки в/в), но исследования показывают, что они не улучшают исход травмы, а их применение чревато серьезными осложнениями.

Поддержание нормальных показателей нейромониторинга:

• ВЧД (внутричерепное давление) не более 20-25 мм рт. ст.

• ЦПД (центральное перфузионное давление) поддерживают на уровне более 70 мм рт. ст.

• PaCO2 (парциальное давление углекислого газа в артериальной крови) 33-40 мм рт. ст.

Энтеральное питание

Раннее начало энтерального питания с адекватным возмещением энергетических и пластических потерь. Суточная калорийность должна быть не менее 2500– 4000 ккал/сут. Энтеральное питание следует начинать не позднее 72 часов после травмы, постепенно наращивая объем, и к концу недели обеспечивать 100% каллоража (из расчета 50 ккал/кг/сутки). Для энтерального питания целесообразно использовать сухие питательные смеси для приготовления зондового питания. До начала энтерального питания со вторых суток после ЧМТ начинают парентеральное питание, для чего используют растворы аминокислот.

Нейропротекторы и ноотропные препараты

Возможно назначение препаратов, обладающих предположительно нейропротекторным действием, как то:

• Антиоксиданты (витамин Е, 6 мл. 30% р-ра в/м).

• Антигипоксанты (актовегин, 250 мл 20% р-ра в/в капельно).

• Антагонисты возбуждающих аминокислот (амантадин (ПК-Мерц), 200 мг в/в капельно).

• Блокаторы кальциевых каналов (нимодипин (нимотоп), в/в капельно до 25 мг/сут. через инфузомат или внутрь по 0,3-0,6 мг каждые 4 часа при непрерывном мониторинге АД, ЧСС, или никардипин 20 мг. 2 раза в сутки).

• Магния сульфат (наиболее эффективен при использовании в течении первых 3-6 часов от момента повреждения). Начальная доза составляет 40-60 мг/кг (максимально 100 мг/кг) в/в, затем со скоростью 0,5-1,0 г/ч в течении 48-72 часов в режиме равномерной инфузии.

Ноотропные препараты целесообразно назначать по прошествии острого периода ушиба головного мозга с целью влияния в первую очередь на восстановление когнитивных (память, внимание) функций. Используют пирацетам 4 – 12 г/сут в/в, или глиатилин 1 г/сут в/в капельно на 200 мл физиологического р-ра, или церебролизин 10 – 60 мл в/в капельно в течение 7 – 14 суток с последующим переходом на пероральное применение.

Профилактика гнойно-септических осложнений.