Переломы плеча

Переломы проксимального конца плечевой кости. Согласно классификации встречаются следующие виды переломов проксимального конца плечевой кости:

надбугорковые или внутрисуставные:

- (1) переломы головки плеча;

- (2) переломы анатомической шейки

подбугорковые или внесуставные

- (3) чрезбугорковые;

- (4) изолированные переломы большого и малого бугорков;

- (5) переломы хирургической шейки.

Надбугорковые переломы.

Переломы головки и анатомической шейки плеча. Внутрисуставные переломы проксимального конца плечевой кости встречаются редко. Механизм травмы прямой - удар по наружной поверхности плечевого сустава, но может быть и косвенным - при падении на локтевой сустав отведенной руки. Головка плеча сминается, а чаще раскалывается на несколько фрагментов. Иногда разрушению подвергается весь проксимальный эпиметафиз. Клиника и диагностика. Беспокоят боль и нарушение функции в плечевом суставе, который увеличен в размерах за счет отека и гемартроза. Контуры его сглажены. Активные движения резко ограниченные, особен­но в сторону отведения. Пассивные - возможны, но болезненны. Надавливание на головку плеча вызывает боль. Положительный симптом осевой нагрузки - давление на локтевой сустав снизу вверх вызывает боль в плечевом сочленении. Студент должен знать, что отличительным признаком надбугорковых переломов служит абсолютная невозможность активного отведения плеча (после анестезии!), поскольку исчезает опора о суставную поверхность лопатки. Подтверждает диагноз рентгенограмма плечевого сустава, выполненная в двух проекциях: прямой и аксиальной. Без аксиальной проекции невозможно точно определить наличие перелома и характер смещения отломков.

Лечение. В амбулаторных условиях допустимо лечение больных с вколоченными переломами анатомической шейки и головки плеча. При более сложных повреждениях больных направляют в стационар. Перед отправкой вводят обезболивающие средства и накладывают транспортную иммобилизацию. Начинают лечение вколоченных переломов с пункции плечевого сустава и введения в его полость 20 мл 1% раствора новокаина. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по Турнеру - от здорового надплечья до головок пястных костей. Рука согнута в локтевом суставе, несколько отклонена кпереди и отведена на 40-50°. В подмышечную впадину помещают клиновидную подушку, заполняющую пространство. Внутрь назначают анальгетики, УВЧ на область перелома с третьего дня, ЛФК (1 период) для кисти. На 7-10 день гипсовую повязку превращают в съемную, начинают активные движения в лучезапястном и локтевом суставах, пассивные - в плечевом. После гимнастики и физиотерапевтических процедур (электрофорез новокаина, в дальнейшем - кальция и фосфора, аппликации озокерита и т.д.) лонгету надевают вновь (снимают окончательно через 3 недели). Руку подвешивают на косынке и продолжают восстановительное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 недель.

При переломах со смещением отломков должна быть выполнена репозиция под местной анестезией, или, что лучше, под общим обезболиванием. Суть сопоставления состоит в тракции по длине в функционально выгодном положении с ручным моделированием отломков головки плеча. После манипуляции конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной. Срок постоянной иммобилизации при переломах со смещением отлом­ков 6-8 недель, съемной - 2-3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 недель.

Хирургическое лечение при внутрисуставных переломах проксимально­го конца плечевой кости показано в случае: повреждения сосудисто-нервного пучка, открытых переломов, оскольчатых переломо-вывихах, интерпозиции мягких тканей между отломками (наиболее часто сухожилие длинной головки двухглавой мышцы плеча), крупнооскольчатых переломов со смещением отломков, когда возможно восстановление анатомической формы костей, и при безуспешности закрытой репозиции.

Операция заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из способов: длинными шурупами или металлическими спицами, проведенными перекрестно. После вмешательства конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 6 недель. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 недель.

Подбугорковые переломы.

Переломы хирургической шейки. Встречаются очень часто, особенно у лиц пожилого возраста и составляют половину всех переломов плечевой кости. Возникают преимущественно от непрямого насилия, но возможны и при прямом механизме травмы. В зависимости от механизма травмы и смещения отломков различают аддукционные и абдукционные переломы.

Аддукционный перелом. Является результатом падения на согнутую и приведенную в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещается кнаружи и кпереди, ротируется кнаружи за счет механизма травмы и тяги надостной, подостной и малой круглой мышц. Периферический отломок в результате механизма повреждения отклоняется кнаружи и смещается кверху под действием дельтовидной, двухглавой и других мышц, перебрасывающихся через сустав. Между отломками образуется угол, открытый кнаружи.

Абдукционный перелом. Возникает при падении на отведенную руку. Одновременное действие сил в двух направлениях приводит к тому, что периферический отломок смещается кнутри и своим наружным краем разворачивает центральный в сторону приведения. В результате централь­ный отломок несколько отклоняется кпереди и книзу. Периферический, располагаясь кнутри от него, образует угол, открытый кнаружи.

Клиника и диагностика. Характерная травма в анамнезе, жалобы на боль и нарушение функции в плечевом суставе. Пострадавший поддерживает сломанную руку под локоть. Внешне плечевой сустав не изменен. При абдукционных переломах со смещением отломков образуется западение на месте углообразной деформации, симулирующее вывих плеча. При пальпации выявляется боль на месте перелома, иногда у худых людей можно прощупать костные отломки. Активные движения в плечевом суставе крайне ограничены, пассивные возможны, но резко болезненные. Отмечается положительный симптом осевой нагрузки. Ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от ее головки. Для определения этого хирург ставит пальцы одной своей руки на большой бугорок плеча поврежденной конечности больного, а второй рукой, захватив локтевой сустав, производит легкие ротационные движения. Вращение плеча не передается на головку, а совершается в месте перелома.

Студент должен знать, что всегда для уточнения диагноза и определения характера смещения отломков обязательно выполняют рентгенографию в прямой и аксиальной проекциях.

Лечение. Больных с вколоченными переломами хирургической шейки плеча лечат амбулаторно. После анестезии места перелома конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г.И. Турнеру (от здорового надплечья до головок пястных костей поврежденной руки). В подмышечную впадину помещают валик или клиновидную подушку для придания конечности некоторого отведения на 30-50°. Студент должен помнить в положении приведения иммобилизировать конечность нельзя из-за угрозы развития тугоподвижности в плечевом суставе. Кроме отведения, плечо отклоняют кпереди, примерно на 30°, локтевой сустав сгибают под углом 90°, лучезапястный - разгибают на 150°. Постоянная иммобилизация длится 3-4 недели. Назначают анальгетики, УВЧ, ЛФК. Через 3-4 недели лонгету делают съемной и приступают к лечебной гимнастике для плечевого и локтевого суставов. На область плеча назначают фоно- и электрофорез новокаина, кальция, фосфора, витаминов. Фиксация конечности съемной гипсовой лонгетой длится еще 3 недели. Общий срок иммобилизации 6 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

Лечение переломов хирургической шейки плеча со смещением отломков проводят в условиях стационара. Наиболее часто оно бывает консервативным и заключается в закрытой ручной репозиции, которую выполняют с соблюдением основных правил травматологии: