Переломы ключицы

Переломы ключицы составляют от 3 до 16% нарушений целостности всех костей скелета. Чаще встречаются у лиц молодого возраста. Механизм травмы преимущественно непрямой: падение на отведенную руку, на локтевой, плечевой суставы, сжатие надплечий. Но возможен и прямой механизм травмы - удар в область ключицы каким-либо предметом или при падении.

Клиника и диагностика переломов ключицы не вызывает затруднений, поскольку кость располагается под кожей и доступна исследованию. Признаки перелома - резкая боль в месте перелома, характерный вид больного: голова повернута и наклонена в сторону повреждения, надплечье опущено и смещено кпереди, а медиальный край лопатки и нижний ее угол отходят от грудной клетки в результате отсутствия «распорки», каковой являлась ключица. Пострадавший поддерживает руку на стороне повреждения. Плечо опущено, прижато к туловищу и ротировано внутрь. Подключичная ямка сглажена. Обычно в области ключицы видна припухлость за счет выстоящего центрального отломка. Пальпаторно выявляют нарушение непрерывности кости, можно (но не желательно!) определить патологическую подвижность и крепитацию. Переломы ключицы очень часто сопровождаются смещением отломков, особенно если линия излома идет косо и проходит через середину кости.

Студент должен знать, что, из-за нарушения физиологического равновесия мышц отломки смещаются и занимают типичное положение. Центральный отломок под действием грудиноключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади, а периферический отломок смещается книзу, кпереди и кнутри.

Рентгенография ключицы производится, как правило, в одной прямой переднезадней проекции и очень редко при оскольчатых переломах, чтобы уточнить расположение промежуточного отломка - в аксиальной.

Лечение. Различают консервативный и оперативный методы лечения. Консервативное лечение заключается в одномоментной репозиции отломков с последующей фиксацией их в правильном положении на срок, необходимый для сращения. Обезболивание местное. В область перелома вводят 10-20 мл 1% раствора новокаина. Цель репозиции: подвести периферический отломок к центральному путем подъема надплечья и отведения его кнаружи и кзади. Способов сопоставления отломков ключицы существует несколько. По окончании манипуляции, не ослабляя тяги, необходимо зафиксировать надплечье и плечо на стороне поражения в положении, достигнутом репозицией, например повязкой Смирновым и ВТ. Ванштейном (1927). Осуществляя иммобилизацию, следует обязательно положить ватно-марлевый валик в подмышечную впадину. Другим устройством, создающим надежную фиксацию отломков, является шина СИ. Кузьминского.

Студент должен усвоить, что непригодными для фиксации отломков ключицы являются мягкотканые повязки: 8-образная, кольца Дельбе, поскольку они не создают подъема надплечья, а только отводят его. Дезо и Вельпо не закрепляют отломки в нужном положении. Кроме того, через 1-2 суток туры бинта, как правило, ослабевают и повязка перестает выполнять фиксирующую роль. Однако в виде исключения перечисленные повязки могут быть использованы у детей при надкостничных переломах и у лиц пожилого и старческого возраста.

Оперативное лечение переломов ключицы выполняется по строгим показаниям. Это: повреждение сосудисто-нервного пучка, открытые переломы, многооскольчатые переломы с угрозой повреждения сосудов и нервов, интерпозиция мягких тканей, угроза перфорации кожи острым отломком. Если отломок с острым краем значительно выстоит, а кожа в месте выпячивания анемична (белого цвета), не следует ждать возникновения открытого перелома. Оперативное лечение заключается в обнажении отломков, открытой репозиции и фиксации костных фрагментов: с помощью внутрикостного штифта, накостные способы фиксации с помощью пластин, серкляжей, костных гомотрансплантатов, которыми перекрывают линию излома. Иммобилизацию осуществляют с помощью гипсовой торакобрахиальной повязки. Ряд исследователей применяет для лечения переломов ключицы аппараты внешней фиксации, как правило, собственных конструкций.

Независимо от способа лечения и вида фиксирующего устройства иммобилизация должна продолжаться не менее 4-6 недель. С 3-4 дня необходимо УВЧ на область перелома и ЛФК для неиммобилизованных суставов. На 7-10 день приступают к статическим сокращениям мышц предплечья и плеча. С 18-21 дня назначают электрофорез кальция и фосфора на область перелома. По истечении срока иммобилизации гипсовую повязку снимают и производят рентгенографию. Если консолидация наступила, то приступают к восстановительному лечению: ЛФК для суставов верхней конечности, массаж надплечья и плеча, озокерит и электрофорез новокаина, хлорида кальция и фосфора на плечевой сустав, лазеротерапия, водолечение в бассейне и т.д. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.