Переломы проксимального конца большеберцовой кости

КЛАССИФИКАЦИЯ

Изолированный перелом внутреннего или наружного мыщелка

Обоих мыщелков T- и V- образные

Со смещением и без смещения

По характеру разрушения кости: раскалывающие, импрессионные, раскалывающе-импрессионные переломы.

Переломы мыщелков большеберцовой кости составляет 8,9% от

всех переломов костей голени. По частоте на первом месте стоят

переломы наружного мыщелка, затем обоих мыщелков. Реже встречаются

оскольчатые переломы внутреннего мыщелка болыпеберцовой

кости.

G. Hirsch и L. Sullivan в эксперименте выявили тенденцию возникновения

компрессионных переломов проксимального конца большеберцовой кости при положении сгибания. Откалывание мыщелка, по мнению авторов, происходит чаще в разогнутом положении конечности. Подобную закономерность в клинике наблюдал S. Foltin. Это правило может иметь исключения при воздействии значительных разрушающих усилий.

Студент должен знать, что при выборе метода лечения и оценке результатов при переломах проксимального эпиметафиза большеберцовой кости учитывают характер перелома, возраст пострадавшего, общее состояние, а также степень остеопороза.

Т. Moore (1981 год) выделяет 5 типов переломов данной локализации:

I тип (встречается наиболее часто) — перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости (линия перелома на прямой проекции проходит в сагиттальной плоскости вертикально, начинаясь у медиального края межмыщелкового возвышения). Большой фрагмент внутреннего мыщелка большеберцовой кости нестабилен, смещается дистально и нуждается в фиксации;

II тип — в отломок включено межмыщелковое возвышение, при этом наблюдаются клинические проявления нестабильности коленного сустава, характерные для повреждения крестообразных связок;

III т и п — отрывной перелом по краю одного из мыщелков;

IV т и п — вдавленный (компрессионный) перелом ≪плато≫ большеберцовой кости (перелом часто раздробленный);

V т и п (редкий и чрезвычайно неустойчивый) — четырехфрагментарный перелом мыщелков, оба мыщелка разобщены между собой и отделены от крупного дистального фрагмента.

Студент должен знать, что при изолированных переломах одного из мыщелков большеберцовой кости со смещением применяют скелетное вытяжение за пяточную кость грузом 6 кг. Перед вытяжением, после обезболивания, целесообразно произвести репозицию отломков путём тяги за голень по длине и насильственного отведения её в противоположную сторону от перелома. Дополнительно руками или специальными сжимающими устройствами мыщелки большеберцовой кости сдавливают с боков. Положение отломков и конгруэнтность суставных поверхностей контролируют по рентгенограммам. Через 2 недели больному назначают ЛФК с включением активных движений в коленном суставе на шине . Вытяжение снимают через 6 недель и назначают более активную ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Лёгкую нагрузку на больную ногу разрешают не ранее 2 месяцев , полную- через 3-4 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 месяцев.

Студент должен знать, что показанием к остеосинтезу при переломах межмыщелкового возвышения является наличие смещения большого костного фрагмента. Обезболивание общее и внутрикостное.

Осуществляют широкий доступ к коленному суставу по передневнутреннему краю надколенника. Широко рассекают капсулу и синовиальную оболочку. Сустав промывают большим количеством 0,25% раствора новокаина и тщательно осматривают. Репонируют оторванное межмыщелковое возвышение вместе со связкой. Около бугристости большеберцовой кости сверлят два параллельных канала с таким расчетом, чтобы их проксимальные отделы выходили в зону перелома межмыщекового возвышения.

Толстую лавсановую нить или проволоку проводят у места прикрепления крестообразной связки и далее оба конца нити — через каналы кости, т. е. П-образно. Узел связывают у бугристости большеберцовой кости. Конечность должна быть согнута под углом 165—170°, при этом происходит максимальное натяжение передней крестообразной связки. Сустав промывают раствором новокаина. Кетгутом восстанавливают синовиальную оболочку, а затем капсулу сустава. Рану послойно ушивают. Накладывают глубокую гипсовую лонгетную повязку на 3—4 нед. По показаниям осуществляют пункцию коленного сустава. С помощью массажа и лечебной физкультуры постепенно восстанавливают мышечный тонус и движения в суставе.

Студент должен знать, что лечение переломов мыщелков большеберцовой кости преследует следующие цели:

1) раннее и анатомически точное вправление отломков;

2) надежная фиксация мыщелков до их полной консолидации;

3) сохранение физиологической функции сустава;

4) поздняя осевая нагрузка оперированной конечности.