Види діяльності у психотерапії (та психоконсультуванні)

• "Виявлення" – знаходження того, що є (проблеми, симптомів, уявлень особистості про світ), того, ким насправді є особистість, і які сприйняття та знання їй доступні.

• "Прояснення" – виявлення і нейтралізація чужих чи неефективних уявлень, "неправильні" шаблони, відповіді, які були засвоєні без повного узгодження з особистими потребами та інтересами.

• "Корекція" – побудова найкращого для особистості уявлення про світ; підсилення того, чого особистість насправді бажає, розвиток бажаних для особистості рис і здібностей.

2

Перш, ніж психотерапія призведе до певних змін поведінки й особистості, необхідні дотерапевтичні зміни, в яких головну роль відіграють пацієнт та його оточення. У 5-фазній терапевтичній концепції, загальній для всіх психотерапевтичних шкіл, можна виділити 2 фази, які належать до цього етапу:

1. Фаза передобдумування без усвідомлення проблеми, коли у пацієнтів немає наміру змінювати свою поведінку, їм не вистачає розуміння проблеми, яка вже очевидна для оточуючих. Останнє інколи змушує звернутися по допомогу, хоча особливих успіхів це не гарантує.

2. Фаза обдумування й усвідомлення проблеми, коли пацієнти помічають що в них є проблеми, але ще не можуть остаточно вирішити, що їм робити; вони ще не готові до змін.

3. Фаза рішення і підготовки, коли пацієнт вирішує найближчим часом почати терапію. Часто на це рішення впливає оточення.

4. Фаза дії, коли пацієнти активно витрачають час, гроші й зусилля, щоб досягти змін – здійснюється терапевтичний процес.

5. Фаза збереження досягнутих результатів – пост-терапевтичний етап, коли пацієнти роблять все для збереження результатів терапії.

Головне питання в аналізі процесу психотерапії з точки зору психології – це питання про механізми терапевтичних змін у пацієнта.

Для всіх теорій К.Grawe розрізняє чотири основних механізми змін, котрі завжди присутні в психотерапевтичному научінні. Ці механізми активізуються терапевтичними методами; при чому різні методи торкаються (чи не торкаються) різних механізмів.

Перший механізм – компетентність у подоланні – торкається здатності пацієнта до набуття відсутніх при даному розладові вмінь і навичок подолання. Завдяки здатності до адекватної поведінки в проблемних ситуаціях підвищується очікування само ефективності пацієнта. Одним з методів, який активізує цей механізм, є експозиційна терапія.

Другий механізм – прояснення і корекція значень – це зміна "первинної оцінки". Наприклад, страх може бути результатом оцінки певної ситуації як загрозливої. Терапія має допомогти усвідомити і прояснити це. Як приклад активізуючого методу, К.Grawe розглядає терапевтичний підхід Greenberg, Rice & Elliot.

Третій механізм – актуалізація проблеми – полягає в актуалізації проблемних патернів емоцій і поведінки з метою створення оптимальних умов на учіння. Так стає можливим безпосереднє отримання нового досвіду. Методами активізації цього механізму є психодрама, інтерактивні ігри.

Четвертий механізм – активація ресурсів – означає мобілізація сил з боку пацієнта (чи його оточення), необхідну для того, щоб в ньому відбулися і стабілізувалися зміни.

Важливо, щоб психотерапевтичний процес містив техніки для активізації всіх основних механізмів зміни. Використовувати ці техніки потрібно, адаптуючи їх щоразу до індивідуального випадку відповідно до фаз терапевтичного процесу.

Іншу, але також спільну для всіх психотерапевтичних теорій, концепцію пропонують J.O.Prochaska, C.C.DiClemente & J.C.Norcross, які розрізняють десять основних процесів змін. за визначенням авторів, процеси психотерапевтичних змін – це відкриті і приховані види діяльності, в які включаються індивіди, якщо хочуть змінити свою проблемну поведінку. Ці процеси можуть мати різне значення залежно від часового моменту процесу зміни й від розладу чи відповідно до терапевтичних цілей, однак різні методи роблять акцент на різних процесах змін. Зазначені процеси подано у таблиці.

Таблиця 1

Процеси змін і психологічні засоби їх активізації

Процеси	Цілі та психологічні засоби для активізації процесів
Самоексплорація/ Саморефлексія	Отримання нової інформації про самого себе й про проблеми: спостереження, конфронтація, інтерпретація, бібліотерапія
Зміна самооцінки	Констатація того, як людина відчуває й мислить про саму себе відносно певної проблеми: прояснення цінностей, робота уяви, корективний емоційний досвід
Самовивільнення	Прийняття рішення і переконання з приводу зімни поведінки, зміцнення віри у спроможності змінитися: терапія прийняття рішень, логотерапевтична техніка, техніка мотивування
Контрзумовлення	Пригнічення проблемної поведінки за допомогою альтернативної поведінки: релаксація, десенсибілізація, тренінг впевненості у собі, позитивне самоінструктуювання
Контроль стимулу	Уникнення чи боротьба зі стимулами, які викликають проблемну поведінку: реструктурування оточуючих умов (наприклад, заборонити собі алкоголь чи шкідливі харчові продукти), уникнення ситуацій ризику
Процедури підкріплення	Само підкріплення і підкріплення з боку бажаної поведінки: домовленість про суворо визначені рамки поведінки, відкрите чи приховане підкріплення, самовинагорода
Ставлення допомоги	Довіра до тих людей, які можуть допомогти: терапевтичний альянс, соціальна підтримка, група самодопомоги
Полегшення вираження емоцій	Вміння виявити і виражати почуття з приводу своїх проблем чи їх вирішення: психодрама, рольова гра
Нова оцінка оточуючих	Визначення того, як власні проблеми обтяжують оточуючих: тренінг емпатії
Соціальне вивільнення	Набуття чи закріплення навичок конструктивної поведінки в соціумі: виступи за права пригноблених, вироблення активної (політичної) життєвої позиції

Процеси змін інтегровані з фазами. Тобто ініціювати процеси потрібно з урахуванням розладу й фази, в якій знаходиться пацієнт. У випадку ігнорування фази терапевтичного процесу прогноз лікування буде незадовільним.

М.Перре та У.Бауманн пропонують таку систематизацію психологічних засобів:

1) Формування стереотипу шляхом тренування – передбачає такі засоби, котрі повинні підсилювати афективні, когнітивні, моторні, поведінкові диспозиції за рахунок повторення поведінки. Особливим варіантом тренування є ментальний тренінг, коли поведінка повторюється відповідно до уявлення.

2) Конфронтація з ситуацією, яка викликає страх – використовується як засіб для редукції та послаблення афективних реакцій. Наприклад, В.Д.Менделевич використовує для цього так званий антиципаційний тренінг, спрямований на вигадування пацієнтом самих негативних наслідків своєї хвороби. В якості агента, який гальмує страх, можуть діяти характеристики психотерапевта.

3) Зворотній зв’язок з боку психотерапевта – завдяки йому спрацьовують процеси соціального підкріплення.

4) Психотерапевт як модель – модель адекватних людських стосунків і адекватної взаємодії, завдяки чому пацієнт може імітувати нові способи поведінки чи ослабити небажані тенденції.

5) Когнітивні засоби – пояснення, переконання, інформаційний зворотній зв’язок, призначені для впливу на когнітивні репрезентації та систему очікувань.

6) Психофізіологічно орієнтовані методи – залучають до терапевтичного процесу психосоматику чи в молекулярній площині (як при тілесно-орієнтованій психотерапії), чи у вигляді точно описаного фізіологічного зворотного зв’язку (наприклад, при біологічному зв’язку). При психофізіологічних методах важливу роль відіграють когнітивні процеси й тренування.

Невід’ємним елементом психотерапевтичного лікування є терапевтичні стосунки, які у різних видах психотерапії діють як посередники цього процесу. Використовувати терапевтичні стосунки як психологічний засіб для терапевтичного научіння означає створити пацієнту мікросоціальну модельну ситуацію, яка надає зручну можливість розібратися з викликаними страхом змістами без ризику покарання, можливість без страху випробувати модель партнерських стосунків, відчути соціальне підкріплення тощо. Усі ці можливості набуття досвіду містять елементи описаних вище психологічних засобів.

Різні психотерапевтичні методи й окремі види терапії мають різний ефект насамперед в результаті того, що особливо акцентують одиничні чи декілька засобів і процесів. Однак це не означає, що при цьому не активізуються й інші процеси.

3

Змінні терапевта – це характеристики психотерапевта, міра вияву яких функціонально пов’язана зі змінними процесу й результату з боку пацієнта.

L.E.Beutler, P.P.Machado & S.A.Neufeldt запропонували порядок описання характеристик психотерапевта за допомогою осей координат: на одній вісі розрізняються незалежні від ситуації чи відповідно специфічні для терапевтичної ситуації змінні, а на іншій – об’єктивні і суб’єктивні характеристики. Їхня класифікація представлена на рисунку 1.