2. Процессуальные и технологические аспекты системной арт-терапии

Процессуальные и технологические аспекты применения САТ связаны:

• с определением общего плана и организационной формы арт-терапевтической работы, включая разные варианты групповой арт-терапии (в зависимости от ее сроков, задач, условий проведения занятий, контингента участников занятий, стадии и уровня терапевтических изменений, групповой динамики);

• синхронизацией общего плана арт-терапевтической работы с комплексной программой лечебно-реабилитационных мероприятий;

• определением общей нагрузки на эмоциональную, когнитивную, поведенческую и физическую (соматическую) сферы пациентов, направленности и активности коммуникативных процессов;

• выбором и комбинированием конкретных арт-терапевтических техник и приемов, что может определяться как общим планом работы, так и текущими запросами пациентов, клинической картиной и состоянием группы на момент начала занятия;

• определением общей структуры занятий и включением в них как общих для разных систем групповой психотерапии (как, например, определение состояния участников и группы на начало занятия, подведение его итогов и др.), так и специфических для арт-терапии (например, подготовка помещения к работе и его уборка в конце занятия) процедурных моментов;

• применением отдельных техник, связанных с разными системами психотерапии и призванных оптимизировать процессы терапевтических изменений;

• выбором и изменением стиля ведения группы, в зависимости от контингента больных, этапа лечебно-реабилитационного процесса, стадии и уровня терапевтических изменений и групповой динамики;

• регулированием психотерапевтом направленности внимания пациентов, уровня психической динамики и средств арт-терапевтической экспрессии в процессе индивидуальных или групповых занятий;

• комбинированием различных средств творческого самовыражения.

Рассмотрим каждый из процессуально-технологической аспектов САТ. Общий план арт-терапевтической работы в рамках САТ подчинен цели и задачам лечебно-реабилитационного процесса, которые могут варьироваться, в зависимости от контингента больных, их текущего состояния, организационных условий, стадии терапевтических изменений и других факторов. Сроки арт-терапевтической программы определяются, с учетом стационарных или амбулаторных условий ее применения, финансовых условий, а также реалистичности решения задач планируемого вмешательства. При этом арт-терапевтическая программа может состоять из нескольких блоков, рассчитанных на разные условия применения и решение разных задач на основе преемственности общего плана работы.

Так, арт-терапевтическое вмешательство может, например, состоять из двух блоков. В рамках первого блока воздействие направлено главным образом на симптоматический уровень и решение тактических задач: эмоциональную стабилизацию и организацию поведения, повышение мотивации пациента к психологической работе и получению лечебных процедур, адаптацию к условиям учреждения. В рамках второго блока повышается значимость задач личностной реконструкции, связанных с коррекцией неадекватных эмоциональных, когнитивных и поведенческих стереотипов, раскрытием и преодолением внутриличностного конфликта, развитием более адаптивных моделей поведения. При успешном решении данных задач и при условии пролонгирования арт-терапевтической программы могут выдвигаться задачи поддержки и генерализации терапевтических изменений, развития комплекса жизненных навыков, достижения устойчивой психосоциальной адаптации и повышения качества жизни.

Перечень задач, естественно, определяется и нозологическими особенностями пациентов, а также их симптоматическим статусом. В целом арт-терапевтическое вмешательство может иметь преимущественно лечебную, реабилитационную или профилактическую направленность. В то же время, задачи лечебного и реабилитационного характера могут постепенно сменять друг друга, в зависимости от продвижения пациента с одного лечебно-реабилитационного этапа на другой.

Возможна разработка программ арт-терапевтического вмешательства с определением их конкретных сроков, цели и задач, содержания основных блоков и даже отдельных занятий. В то же время, наличие таких программ отнюдь не исключает изменения содержания блоков и занятий и корректировки сроков, с учетом текущих потребностей и состояния пациентов.

Общая логика построения программ заключается в постепенном, учитывающем исходные возможности участников занятий и динамику группового процесса, усложнении видов деятельности с повышением нагрузки на различные сферы их личностного функционирования. Возрастание нагрузки может рассматриваться в качестве одного из факторов, стимулирующих личностное самораскрытие, развитие навыков и проявление терапевтического потенциала группы.

Кроме того, программы организуются в соответствии с этапами арт-терапевтического процесса, каждый из которых связан с решением определенных процессуальных задач. Независимо от общей продолжительности курса занятий, программы включают следующие три этапа:

1. этап подготовительных организационных процедур;

2. основной (коррекционный) этап;

3. этап завершения работы.

На этапе подготовительных организационных процедур решаются следующие задачи:

• подготовка необходимых расходных материалов и средств арт-терапевтической деятельности;

• проведение предварительных собеседований, отбор и подготовка кандидатов для участия в программе;

• исходная диагностика с определением показаний для участия в программе и конкретизацией общих процессуальных и технологических особенностей применения САТ;

• знакомство, формирование терапевтического альянса и начального взаимного доверия участников группы;

• вовлечение прошедших исходную диагностику кандидатов в арт-терапевтический процесс, освоения ими пространства арт-терапевтического кабинета.

На основном (коррекционном) этапе программы решаются следующие задачи:

• поддержание атмосферы высокой взаимной терпимости и психологической безопасности участников арт-терапевтического процесса;

• раскрытие индивидуальных потребностей, чувств и проблем участников арт-терапевтического процесса в изобразительной и иной творческой деятельности и обсуждениях;

• структурирование и организация поведения и опыта участников арт-терапевтического процесса, удерживание их внимания на деятельности и терапевтических (групповых) отношениях;

• укрепление и развитие терапевтического альянса и групповых отношений;

• преодоление препятствующих самораскрытию тревоги и сопротивления;

• постепенная коррекция имеющихся у участников программы нарушений поведения, эмоций и познавательной деятельности;

• развитие у пациентов более адаптивных моделей поведения и здоровых потребностей, совершенствование навыков, активизация и раскрытие ресурсов личности и группы, раскрытие и разрешение внутриличностного конфликта, коррекция отношения к себе и другим;

• текущий мониторинг и оценка промежуточных эффектов арт-терапевтической программы и, в случае необходимости, ее корректировка.

Данный этап делится на две стадии – переходную и рабочую стадию.

На этапе завершения работы и подведения ее итогов решаются следующие задачи:

• открытая и всесторонняя проработка связанных с завершением арт-терапевтической программы чувств;

• закрепление полученного положительного опыта;

• планирование участниками конкретных шагов по применению полученного опыта в повседневной жизни;

• консолидация механизмов психологической самопомощи;

• подведение участниками программы личных итогов;

• оценка результатов программы;

• в случае необходимости, планирование дальнейшей работы.

Основной организационной формой применяемого нами метода САТ является интерактивная арт-терапевтическая группа, представленная двумя ее разновидностями – динамической и тематической группой (Копытин А.И., 2001, 2002, 2003). Интерактивная арт-терапевтическая группа характеризуются тем, что участники занятий не только погружаются в процесс изобразительного творчества, но и в определенные моменты времени взаимодействуют друг с другом – представляют друг другу и комментируют созданную изобразительную продукцию, вовлекаются в дискуссии. Кроме того, в процессе занятий интерактивной группы могут применяться различные виды совместной творческой деятельности, одним из примеров которой может являться создание группового рисунка или групповой фрески.

Уровень интерактивности может регулироваться ведущим занятия. В некоторых случаях, в силу более выраженных ограничений коммуникативных возможностей пациентов или особенностей их эмоционально-волевой сферы, большую часть времени он будет невысоким. Уровень интерактивности в значительной мере определяет нагрузку на эмоционально-волевую, когнитивную, поведенческую и физическую сферы пациентов, направленность и активность коммуникативных процессов. В то же время, он может гибко меняться, в зависимости от стадии арт-терапевтической программы и даже в ходе отдельных занятий. Так, уровень интерактивности в начинающих работу арт-терапевтических группах сравнительно невысок, но он постепенно повышается, достигая своего максимума на рабочей стадии группового процесса.

Важной процессуально-технологической характеристикой САТ является структура арт-терапевтических занятий и их продолжительность. В большинстве случаев занятия имеют трехчастную структуру и включают:

1. вводную часть, предполагающую оценку состояния и запросов участников занятия на текущий момент времени, их «разогрев» и настрой на работу;

2. основную часть, связанную с выбором характера деятельности и темы или ее корректировкой, индивидуальной или совместной творческой работой с использованием определенных изобразительных материалов, завершающейся обсуждением произведений и процесса их создания;

3. заключительную часть, связанную с подведение итогов занятия и, в некоторых случаях, определением плана последующей работы или формулировкой «домашних заданий».

В некоторых случаях структура занятий может быть более сложной. Например, основная часть может предполагать смену видов деятельности, что может быть связанно не только с используемыми материалами, но и модальностями творческого самовыражения (изобразительная деятельность, движение и танец, работа с повествованиями и др.). В ходе занятия в некоторых случаях участники могут то погружаться в процесс индивидуального творчества, то переходить к более активному вербальному и невербальному взаимодействию друг с другом, выполняя, например, совместные творческие проекты.

Выбор и комбинирование конкретных арт-терапевтических техник и видов деятельности, а также тем для творческой работы определяется не только текущим состоянием и запросами участников занятий, но и тактическими и стратегическими задачами вмешательства. С целью большего удобства многообразие арт-терапевтических техник и видов деятельности может быть разделено на несколько категорий. Критериями для деления техник и видов деятельности на категории могут являться:

• сферы личного опыта или системы отношений (например, темы «Я и моя болезнь», «Мои жизненные приоритеты», «Значимые воспоминания», «Автопортрет» и др.);

• количество пациентов, необходимое для их выполнения (индивидуальные, парные, микрогрупповые, общегрупповые техники и виды деятельности);

• направленность внимания (на события «там-и-тогда» или «здесь-и-теперь»; на внешние предметы, находящиеся в пространстве арт-терапевтического кабинета или «внутренние» объекты – фантазии – с их передачей на рисунке);

• ориентация на процесс изобразительного творчества и свойства материала (создание серии каракулей) или конечный продукт, воплощающий определенные представления;

• психические процессы и аспекты личностного функционирования, активизирующиеся в связи с выполнением той или иной техники или вида деятельности (сенсорные, эмоциональные, когнитивные, поведенческие);

• степень физической активности и общие затраты энергии, связанные с работой;

• изобразительные материалы, различающиеся по своим физическим и экспрессивным свойствам;

• способы работы с изобразительными материалами;

• применение тех или иных специальных технических средств (например, компьютерная графика, фотография, художественная анимация, создание мультимедийных клипов) и другие критерии.

• состав средств выразительности (помимо изобразительных средств), используемых в процессе работы над темой.

Хотя в деятельности профессиональных арт-терапевтов за рубежом используются в основном или исключительно изобразительные средства, иногда в ходе занятий допускается применение иных форм (модальностей) творческого самовыражения – музыки, движения и танца, ролевой игры, литературного творчества. По нашему мнению, дополнение изобразительных средств иными формами творческого самовыражения в арт-терапевтическом процессе позволяет:

• в наибольшей степени мобилизовать творческий потенциал пациента (группы);

• предоставить пациенту (группе) дополнительные возможности для получения полисенсорного опыта, выражения чувств и представлений и их проработки;

• активизировать и сделать более богатой и разносторонней коммуникацию между специалистом и пациентом, а также участниками группы;

• достичь интеграции и более согласованного взаимодействия между эмоциональными, когнитивными, поведенческими и физическими аспектами личностного функционирования.

Участники индивидуальных и групповых арт-терапевтических занятий нередко проявляют инициативу в использовании дополнительных к изобразительным средств творческого самовыражения. Усиление потребности в применении таких средств может быть связано не только с индивидуальными особенностями участников занятий, но и терапевтической динамикой, особенностями группового процесса, а также уровнем и стадией терапевтических изменений. Так, нами было замечено, что если на начальном этапе работы участники группы используют в основном или исключительно изобразительные средства, то по мере формирования групповой сплоченности и развития групповых отношений, они начинают все более активно применять иные формы творческой экспрессии.

Активное применение (по инициативе самих участников занятий, либо по предложению ведущего) широкого набора различных средств творческого самовыражения на определенных этапах группового процесса более характерно для интерактивных арт-терапевтических групп и указывает на самоорганизацию группы и раскрытие ее терапевтических ресурсов в момент наиболее активной проработки сложного материала. Это может быть обусловлено более выраженной групповой динамикой и высоким уровнем межличностного взаимодействия.

С целью всестороннего анализа и регулирования коммуникативных процессов в интерактивных арт-терапевтических группах автор исследования применяет три основных критерия: уровень психической динамики, направленность коммуникации и ее способы. Критерий уровня психической динамики позволяет дифференцировать проявляемый в вербальном и невербальном материале пациентов психологический материал, связанный с разными этапами развития (текущий и прошлый взрослый опыт, опыт ранних отношений и переносов, уровень сомато- и аллопсихическох проекций и так называемый базовый уровень), согласно известной модели S. Foulkes (1992).

Критерий направленности коммуникаций позволяет дифференцировать транзакции, направленные на группу в целом и отдельных ее участников (включая ведущего группы), с одной стороны, и транзакции, имеющие в основном или исключительно внутриличностную направленность («внутренний диалог»). Критерий способов коммуникации позволяет дифференцировать сенсомоторный способ (коммуникация в группе посредством телесной и голосовой экспрессии, а также манипуляций с материалами изобразительной деятельности), проективно-символический или проективно-знаковый способ (коммуникация посредством создания оформленных визуальных образов символического либо знакового характера), драматически-ролевой способ (коммуникация посредством ролевой игры на основе отождествление с персонажами, в частности, представленными в изобразительных работах) и вербальный способ.

В табл. приводится тематический план комплексной лечебно-реабилитационной программы, рассчитанной главным образом на применение в амбулаторных условиях с пациентами преимущественно с пограничными психическими расстройствами. В то же время, участниками данной программы могут являться пациенты с аффективными расстройствами, аддикциями, а также с шизотипическим расстройством и шизофренией в стадии ремиссии с незначительно выраженным дефектом.

Таблица