Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. Пальцев М.А

Вкоже определяется большое количество сыпнотифозных гранулем вокруг сосудов микроциркуляторного русла и мелких артерий

вповерхностных слоях дермы. При преобладании некротических васкулитов могут появляться кровоизлияния (петехии).

Сердце повреждается постоянно, что выражается в виде повреждения кардиомиоцитов и/ или развития интерстициального миокардита (возможно как очаговое, так и диффузное распространение инфильтрата, образование узелков).

Сосуды (артерии) крупного, среднего и мелкого калибров часто поражены при сыпном тифе. Поражение проявляется некрозом эндотелия, иногда сегментарными некрозами мышечной оболочки с последующим пристеночным или обтурирующим тромбозом и локальными гемодинамическими нарушениями (гангрена конечностей, очаги некроза в головном мозге, сетчатке глаза).

Изменения развиваются в эндокринных железах. В щитовидной железе встречается межуточное воспаление — тиреоидит. В надпочечниках формируются типичные для сыпного тифа эндотромбоваскулиты, приводящие к кровоизлияниям и очагам некроза.

Востальных органах непостоянно встречаются лимфомакрофагальные и плазмоклеточные инфильтраты, кровоизлияния.

Осложнения сыпного тифа обусловлены поражением сосудов и нервной системы. В связи с повреждением прессорных систем организма и миокарда у больных имеется стойкая тенденция к гипотонии. Часто развиваются трофические нарушения в коже. От незначительного давления возникают гангрена конечности, ушной раковины и пролежни (в области пяток, крестца, остистых отростков позвонков, на коже пальца от кольца). В связи с поражением шейных симпатических узлов и угнетением секреции слюнных желез создаются условия для развития вторичной инфекции (гнойный паротит, отит). При подкожных инъекциях лекарств и спонтанно могут появляться очаги некроза подкожно-жировой клетчатки — олеогранулемы. В результате нарушения кровообращения и вентиляции в легких развивается бронхопневмония. В результате повреждения стенки сосуда и сердечно-сосудистой недостаточности возможно развитие тромбофлебитов. Присоединившаяся вторичная инфекция может привести к развитию флегмон и в тяжелых случаях — к септикопиемии.

Смерть при сыпном тифе наступает в результате нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности или от бактериальных осложнений (генерализация вторичной инфекции и развитие сепсиса). Наибольшая летальность отмечается у людей старше 40 лет. Сыпной тиф у детей протекает легко, летальность невысокая.

242

Спорадический сыпной тиф (болезнь Брилла—Цинссера) — этиологически тождественная эпидемиологическому сыпному тифу, являются разновидностью заболевания. Он встречается среди населения, в прошлом болевшего эпидемическим сыпным тифом, и рассматривается как его рецидив. Спорадический сыпной тиф отличается появлением одиночных случаев заболевания, преимущественно у людей старше 45 лет, доброкачественным течением, отсутствием педикулеза, высоким титром антител к специфическому антигену риккетсий Провацека. Клинические проявления и характер морфологических изменений аналогичны таковым при эпидемическом сыпном тифе, но выражены слабее. Летальность не превышает 0,8%.

Появление случаев спорадического сыпного тифа свидетельствует о существовании у людей, перенесших эпидемический сыпной тиф, резервуара риккетсий Провацека (эндоцитобиоз) и возможности рецидивирования у них заболевания после многолетней ремиссии. При наличии завшивленности в окружении больного спорадическим сыпным тифом возможна вспышка эпидемического сыпного тифа.

Болезни, вызываемые простейшими и гельминтами

Болезни, вызываемые простейшими и гельминтами, называют инвазионными. Это большая и пестрая группа заболеваний. Наибольшее значение среди заболеваний, вызываемых простейшими, имеет малярия, а среди гельминтозов — эхинококкоз.

Малярия. Малярия (от лат. mala aria — плохой воздух) — острое или хроническое заболевание человека, имеющее различные клинические формы в зависимости от срока созревания возбудителя и характеризующееся преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной системы и эритроцитов, лихорадочными приступами, гипохромной анемией, увеличением печени и селезенки и, в части случаев, рецидивирующим течением.

Этиология. Возбудители — простейшие споровики рода Plasmodium. Впервые плазмодий малярии был обнаружен в эритроцитах А.Лавераном в 1880 г. Plasmodium vivax — возбудитель трехдневной малярии. Plasmodium malariae — возбудитель четырехдневной малярии. Plasmodium falciparum — возбудитель тропической малярии. Plasmodium ovale — возбудитель малярии овале (типа трехдневной). Заражение возможно при переливании инфицированной крови.

Жизненный цикл плазмодиев осуществляется одновременно со сменой хозяев: половое развитие (спорогония) протекает в организме комара рода Anopheles, бесполое развитие (шизогония) — в организме

243

человека. В желудок комара с кровью человека проникают мужские и женские половые клетки плазмодиев (гаметы), которые в процессе спорогонии проходят ряд последовательных стадий развития — от зиготы до спорозоитов, накапливающихся в слюнных железах насекомого. При кровососании спорозоиты из слюнных желез комара попадают в организм человека, где проходят фазы тканевой (внеэритроцитарной) и эритроцитарной шизогонии.

Тканевая шизогония протекает в гепатоцитах, где спорозоиты через стадии трофозоитов и шизонтов превращаются в десятки тысяч тканевых мерозоитов.

Цикл эритроцитарной шизогонии составляет при тропической малярии 6 сут, трехдневной — 8 сут, овале-малярии — 9 сут и при четырехдневной — 15 сут. В отличие от тропической и четырехдневной малярии при трехдневной и овале-малярии возможно длительное,

втечение нескольких месяцев, пребывание паразитов в “дремлющем” состоянии с последующим завершением шизогонии и выходом

вкровь. Поступившие в кровь тканевые мерозоиты внедряются

вэритроциты и начинается фаза эритроцитарной шизогонии. В эритроцитах паразиты проходят стадии трофозоита, шизонта с последующим образованием эритроцитарных мерозоитов, которые, разрушая эритроциты, выходят в кровь.

При тропической, трехдневной малярии и овале-малярии фаза эритроцитарной шизогонии занимает 48 ч, при четырехдневной — 72 ч. Часть мерозоитов после выхода в кровь внедряется в новые эритроциты, и процесс эритроцитарной шизогонии повторяется. Часть мерозоитов превращается в половые клетки — гаметоциты, которые завершают развитие в желудке комара, некоторые паразиты погибают.

При тропической малярии, в отличие от прочих видов, эритроцитарная шизогония происходит в капиллярах внутренних органов. Поэтому при неосложненном течении тропической малярии в крови больных обнаруживают только начальные стадии паразита — юные, кольцевидные трофозоиты и конечные — гаметоциты. Промежуточные стадии P. falciparum — зрелые трофозоиты и шизонты — наблюдаются в крови лишь при злокачественном течении болезни.

При парентеральном заражении эритроцитарными стадиями малярийных плазмодиев в организме человека развивается лишь эритроцитарная шизогония.

Факторы риска: путешествия или проживание в эндемичных регионах.

Эпидемиология. Источником болезни являются люди, в крови которых циркулируют зрелые гаметоциты. При кровососании вместе

244

с кровью в желудок комара проникают гаметоциты, и комар становится резервуаром инфекции. Ведущий механизм заражения человека — трансмиссивный, реализующийся самками комаров рода Anopheles при кровососании.

Возможен парентеральный путь заражения при гемотрансфузиях, использовании плохо обработанного или не подлежащего повторному использованию инструментария, а также передача плазмодиев от матери к плоду (при тропической малярии), так называемая шизонтная малярия.

Заболевание имеет сезонность, связанную с активностью комаров в различных климатических зонах: в умеренно теплых зонах — летом 1,5—2 мес, в субтропиках — 5—6 мес, тропиках — круглогодично. Передача инфекционного агента в большинстве случаев носит горизонтальный характер (распространение в течение эпидемического сезона возможно только через комаров).

Малярию выявляют повсеместно от 45 градусов северной до 40 градусов южной широты (но чаще в тропиках и субтропиках) на высоте от 0 до 1800 м над уровнем моря. В странах с умеренным климатом более часто выделяют P. vivax, реже P. malariae. В тропиках основным возбудителем является P. falciparum, и лишь спорадически

вАфриканских странах выделяют P. ovale. Ежегодно в 104 эндемичных странах заболевают около 250 млн человек. Смертельные исходы чаще всего наблюдают среди детей, но также регистрируют среди неиммунизированных взрослых (1—2 млн человек ежегодно). Заболеваемость прямо зависит от размеров популяции комаров и числа больных, служащих резервуаром инфекции. В связи с развитием индустрии туризма заболевание выявляют в странах, лежащих за пределами естественного ареала.

Патогенез. Основные изменения в организме человека при малярии определяются стадией эритроцитарной шизогонии. Шизонты паразита накапливают в цитоплазме частицы темно-бурого пигмента — гемомеланина (возникает из простетической части гемоглобина под влиянием плазмодиев). При гемолизе паразиты и гемомеланин высвобождаются из эритроцита, причем пигмент фагоцитируется клетками макрофагальной системы, а шизонты вновь внедряются

вэритроциты. В связи с этим развиваются надпеченочная (гемолитическая) желтуха, гемомеланоз и гемосидероз органов ретикулоэндотелиальной системы, завершающийся склерозом.

Разрушение эритроцитов, накопление в кровеносном русле паразитов, их антигенов, продуктов жизнедеятельности и системный ответ организма проявляются характерной интермиттирующей

245

лихорадкой. Лихорадку наблюдают в момент выхода паразитов из разрушенных эритроцитов; интервалы между проявлениями приступов зависят от биологического цикла паразита. Начало заболевания острое, температура тела может достигать 40,0—41,7°С (обычно подъем температуры наблюдают в дневное время), через несколько часов литически падает до 35,0—36,0°С.

Массивный лизис эритроцитов и фагоцитоз пораженных клеток приводят к развитию анемии. В периоды гемолитических кризов появляются острые сосудистые расстройства (стаз, диапедез эритроцитов). При тропической малярии в капиллярах внутренних органов вследствие адгезии к эндотелиальным клеткам депонируется большое число поврежденных эритроцитов и паразитов, что существенно нарушает микроциркуляцию и приводит к тяжелым изменениям во внутренних органах — печени, почках, головном мозге. Эти изменения у людей, впервые заболевших малярией, развиваются очень быстро, в течение первых дней болезни, и могут быть причиной смерти.

Нарушения кровообращения обусловлены подъемом температуры тела. Расширение сосудов приводит к снижению объема циркулирующей крови и артериального давления. Последующий спазм сосудов, повышенная вязкость крови, закупорка капилляров остатками эритроцитов приводят к ишемии органов и тканей.

В связи с персистирующей антигенемией при малярии в крови появляются токсические иммунные комплексы. С их воздействием связано поражение микроциркуляторного русла (повышение проницаемости, геморрагии), а также развитие острого гломерулонефрита при тропической (falciparum) малярии. При хроническом заболевании, вызванном P.malariae, может развиться прогрессирующая почечная недостаточность.

Генетические аспекты. Лица, эритроциты которых не несут Ar группы Duffy, обладают естественной резистентностью к возбудителям малярии (многие представители негроидной расы). Естественной резистентностью обладают лица с врожденным дефицитом глюкозо-6-дегидрогеназы, так как паразиты не способны использовать глюкозомонофосфатный шунт в качестве источника энергии и в подобных условиях не могут развиваться в эритроцитах. Лица с гемоглобинопатиями также резистентны к заражению, так как паразиты не способны размножаться в эритроцитах с измененной морфологией, например у больных с серповидноклеточной анемией. При тропической малярии, вызванной Plasmodium falciparum, развивается черноводная (гемоглобинурийная) лихорадка — осложнение

246

малярии, возникающее после приема хинина и примахина. Это осложнение чаще наблюдают у лиц с повышенной ломкостью эритроцитов как следствие наследственного дефекта глюкозо-6-фосфатдегидро- геназы по типу анемии Маркиафавы—Микели, а также как реакция гиперчувствительности замедленного типа на хинин.

Клиническая картина. Общими для всех форм малярии являются лихорадка, анемия, нарушения кровообращения.

Тр о п и ч е с к а я м а л я р и я . Инкубационный период — 8—16 дней.

Унеиммунных лиц (ранее не болевших малярией) заболевание характеризуется тяжелым, нередко злокачественным течением.

Унекоторых больных имеются предвестники заболевания: недомогание, повышенная потливость, неустойчивый стул, повышение температуры тела до 38°С в течение 2—3 дней. У большинства пациентов болезнь начинается внезапно ознобом, высокой лихорадкой, головной болью, миалгиями, артралгиями, возбуждением. В первые 3—8 дней температура тела может быть постоянной, а затем принимает характер приступов. Приступы чаще возникают в первой половине дня, длятся около часа, после чего наступает короткий (менее суток) период апирексии — нормальной температуры. Во время приступа кожа сухая, горячая на ощупь, язык сухой с желтоватым налетом. Появляется тахикардия, снижается артериальное давление.

Унекоторых больных возникает сухой кашель, что свидетельствует о развитии бронхопневмонии. Нередко присоединяется диспепсический синдром — анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул. С первых дней болезни отмечаются гепатоспленомегалия, анемия. Нередко нарушается функция почек.

Тр е х д н е в н а я м а л я р и я . Инкубационный период может быть как коротким — 10—14 дней, так и длительным — 6—14 мес. Трехдневная малярия протекает относительно доброкачественно.

Унеиммунных лиц болезнь начинается с продромальных явлений — слабости, недомогания, головной боли, лихорадки неправильного типа в течение первых нескольких дней. Затем начинаются приступы, такие же, как при тропической малярии, но они четко очерчены, наступают в одно и то же время дня (между 11 и 15 ч), через равные интервалы. Лихорадочные приступы продолжаются 5—8 ч, во время снижения температуры наблюдается повышенное потоотделение. Период апирексии длится 40—43 ч. При отсутствии этиотропной (направленной на уничтожение возбудителя) терапии болезнь продолжается 4—5 нед. Для трехдневной малярии характерны рецидивы: ранние — через 6—8 нед и поздние, наступающие после латентного периода продолжительностью от 3 мес до 3—4 лет.

247

Ч е т ы р е х д н е в н а я м а л я р и я . Инкубационный период — 25—42 дня. Продромальные симптомы встречаются редко. Лихорадочные приступы напоминают трехдневную малярию. Пароксизмы лихорадки продолжаются 13 ч и повторяются каждый четвертый день. Возбудитель четырехдневной малярии может десятки лет сохраняться в организме человека после перенесенного заболевания.

Ов а л е - м а л я р и я по клиническим симптомам имеет сходство

стрехдневной малярией. Инкубационный период — 7—20 дней. В отличие от трехдневной малярии пароксизмы лихорадки возникают в вечерние и ночные часы. Течение доброкачественное, нередко спонтанное выздоровление. Продолжительность болезни около 2 лет.

Патологическая анатомия. При т р е х д н е в н о й м а л я р и и

всвязи с разрушением эритроцитов наиболее часто развивается анемия, тяжесть которой усугубляется свойством P. vivax поселяться

вретикулоцитах. Высвобождающиеся при распаде эритроцитов продукты, особенно гемомеланин, захватываются клетками макрофагальной системы, что приводит к увеличению размеров печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия), гиперплазии костного мозга. Органы, нагруженные пигментом, приобретают темно-серую, а иногда черную окраску. Селезенка увеличивается особенно быстро, вначале в результате полнокровия, а затем — гиперплазии гистиоцитов, содержащих в цитоплазме зерна меланина. Ее пульпа становится темной, почти черной. В острой стадии малярии селезенка мягкая, полнокровная, в хронической — плотная в результате склероза. Масса селезенки может достигать 3—5 кг (малярийная спленомегалия). Печень увеличена, полнокровная, на разрезе — серо-черная. При гистологическом исследовании выявляется гиперплазия купферовских клеток с отложением в их цитоплазме гемомеланина и гемосидерина. При хронической малярии происходит огрубение стромы печени и разрастание в ней соединительной ткани (склероз). Костный мозг плоских и трубчатых костей имеет темно-серую окраску. Гистологически выявляется гиперплазия клеток костного мозга и накопление в них пигмента. Встречаются участки аплазии костного мозга. Гемомеланоз органов сочетается с их гемосидерозом. В результате освобождения большого количества продуктов распада эритроцитов развивается надпеченочная (гемолитическая) желтуха.

Морфологические изменения при ч е т ы р е х д н е в н о й м а л я - р и и аналогичны таковым при трехдневной.

При т р о п и ч е с к о й м а л я р и и изменения, с одной стороны, имеют много общего с описанными при трехдневной форме, с другой — есть и некоторые особенности. Они связаны с тем, что эрит-

248

роциты, содержащие дозревающие шизонты тропической малярии, скапливаются в терминальных участках кровяного русла, что ведет к развитию паразитарных стазов. В местах скопления дозревающих шизонтов в период их деления на мерозоиты происходит фагоцитоз нейтрофилами и макрофагами как зараженных эритроцитов и незрелых шизонтов, так и продуктов распада и пигмента, появляющихся после деления плазмодиев. С паразитарными стазами связаны опасные для жизни изменения головного мозга, которые определяют развитие малярийной комы. Кора и другие участки серого вещества головного мозга имеют в таких случаях темную коричнево-серую (дымчатую) окраску. В белом веществе встречаются многочисленные точечные кровоизлияния, которые окружают сосуды, заполненные агглютинированными эритроцитами с паразитами в цитоплазме или гиалиновыми тромбами. Вокруг таких сосудов, кроме кровоизлияний, появляются очаги некроза мозговой ткани. На границе некроза и кровоизлияния через 2 сут после начала комы находят реактивное разрастание клеток глии, что ведет к формированию своеобразных узелков — так называемых гранулем Дюрка.

Осложнения развиваются при отсутствии адекватного лечения. Особенно опасна осложнениями, которые встречаются преимущественно у неиммунных лиц, тропическая малярия. Уже в первые 2—3 дня болезни может развиться церебральная кома. У таких больных возникают сильная головная боль, беспокойство или заторможенность, которые затем сменяются нарушением сознания вплоть до комы. Микроскопически в сосудах микроциркуляторного русла головного мозга определяется стаз эритроцитов, в цитоплазме которых определяется гемомеланин, дистрофические изменения и накопление меланина в цитоплазме нейронов, периваскулярный и перицеллюлярный отек. Отмечаются менингеальные симптомы, иногда судороги. Другим осложнением является инфекционно-токсический шок, проявляющийся падением сердечно-сосудистой деятельности.

После приема хинина или примахина может возникнуть еще одно осложнение — гемоглобинурийная лихорадка (черноводная лихорадка), которая характеризуется острым массивным гемолизом, гемолитической желтухой и сопровождается массивным внутрисосудистым гемолизом. Основным симптомом гемоглобинурии является выделение мочи черного цвета за счет содержащегося в ней оксигемоглобина, а в постоявшей моче — метгемоглобина. Кроме того, у больных появляются лихорадка, ломота во всем теле, боли в пояснице. Гемоглобинурийная лихорадка может привести к острой почечной недостаточности и смерти. В нетяжелых случаях осложнение купируется через 3—7 дней.

249

При инвазии Plasmodium falciparum возможно развитие паразитемии мозга, острой почечной недостаточности, острого гастроэнтерита, отека легких, массивного гемолиза и разрыва селезенки. При инвазии Plasmodium malariae у больных с хронической инфекцией может развиться нефротический синдром. Среди прочих осложнений возможно развитие судорожных припадков, анурии, психотических расстройств, комы, дизентерии, малярийного алгида, гиперпирексии.

Осложнения при трехдневной малярии встречаются редко. Смерть наступает обычно при тропической малярии, осложнен-

ной комой.

Эхинококкоз. Эхинококкоз (синонимы: эхинококкоз гидатидный, эхинококкоз однокамерный) — гельминтоз из группы цестозов, протекающий с развитием эхинококковых кист в различных органах.

Этиология. Наибольшее значение в патологии человека и животных имеют плоский червь (цестода) Echinococcus granulosus типа Plathelminthes, вызывающий гидатидозную форму эхинококкоза,

иEchinococcus multilocularis, вызывающий альвеолярную форму эхинококкоза, или альвеококкоз. Гидатидозный эхинококкоз встречается чаще, чем альвеококкоз.

Эпидемиология. Заражение происходит при несоблюдении правил личной гигиены (употребление пищи, обсемененной яйцами паразита или при заносе их в рот грязными руками) и контактах с больными животными. Выделяют сельскую и охотничью формы болезни. Наиболее распространен сельский эхинококкоз, регистрируемый в Австралии, Новой Зеландии, Африке, США, Центральной

иЮжной Америке, Европе и на Ближнем Востоке. Основной резервуар — собаки. Промежуточные хозяева — крупный и мелкий рогатый скот, овцы, верблюды, козы. Охотничий (дикий) эхинококкоз распространен значительно меньше, он встречается на Аляске

ив Канаде, единичные случаи регистрируют в Калифорнии и на Севере России. Основные хозяева — волки, шакалы, промежуточные — грызуны и северные олени. Для всех форм человек — факультативный промежуточный хозяин.

Охота и скотоводство на пастбищах, загрязненных фекалиями зараженных хищников, приводит к заражению скота (коровы, олени

идр.), поедающего инфицированную траву, и собак, которым скармливают внутренности убитых животных. Это обусловливает появление смешанных очагов инвазии. В таких очагах заражение человека происходит при тесном контакте с зараженными собаками, разделке туш пораженных животных, пользовании загрязненными источниками воды.

250

Патогенез. При заражении человека онкосферы возбудителя (яйца в особой оболочке) достигают двенадцатиперстной кишки, где освобождаются от оболочек и при помощи крючьев, раздвигая клетки слизистой оболочки, проникают в глубь кишечной стенки. Затем с кровотоком портальной системы заносятся в печень, где большинство оседает в мелких капиллярах. Меньшая часть минует печеночный барьер и депонируется в легких или других органах. Под воздействием защитных сил организма личинки в большом количестве погибают, а проникшие в органы начинают постепенно расти, образуя пузыри (цисты) до 10—20 см в диаметре. Эхинококковый пузырь имеет двойную оболочку, заполнен прозрачной и бесцветной жидкостью, содержит эхинококковый песок (скопления зародышейсколексов) и часто много дочерних пузырей. Последние размножаются бесполым путем внутри материнского пузыря. Эхинококковые цисты склонны к медленному прогрессивному росту и прорыву

впаренхиму печени, желчные протоки или свободную брюшную полость. До появления симптомов киста растет в течение 10—20 лет после первичного инфицирования.

Клиническая картина. Эхинококкоз часто протекает бессимптомно и обнаруживается лишь при случайном обследовании. Эхинококковые пузыри чаще формируются в печени (50—70%), легких (20—30%), реже — в головном мозге или костях.

При эхинококкозе печени кисты располагаются в правой доле. Наиболее ранний симптом: чувство тяжести и боли в эпигастрии и области правого подреберья.

При эхинококкозе легкого эхинококковая киста чаще локализуется в нижней доле правого легкого. Основные симптомы: боль

вгруди, кашель, одышка, иногда кровохарканье.

При эхинококкозе почек клиническая симптоматика напоминает почечноклеточный рак.

При локализации цисты в головном мозге возникают пара- и гемиплегии, парезы и параличи.

При инвазии в костные ткани возможны патологические переломы в местах локализации паразита.

Патологическая анатомия. При гидатидозном эхинококкозе в органах появляются пузыри (или один пузырь) различной величины (от нескольких до десятков сантиметров). Макроскопически они имеют беловатую слоистую хитиновую оболочку и заполнены прозрачной бесцветной жидкостью. В жидкости содержится янтарная кислота. Из внутреннего герминативного слоя оболочки пузыря возникают дочерние пузыри со сколексами. Эти дочерние пузыри

251