Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. Пальцев М.А

карантинные заставы на пути купцов и других людей, ехавших из мест, где отмечалась чума. Особенно ужесточил карантинные меры Петр I, приказавший проводить дезинфекцию одежды и товаров гостей, прибывших из стран и губерний, в которых были вспышки чумы, а также помещать в лазареты больных или подозрительных на заболевание чумой или холерой. В последующем европейские страны не раз пытались договориться о совместных карантинных мероприятиях, но только в 1903 г. в Париже была принята Международная санитарная конвенция по борьбе с чумой, холерой и желтой лихорадкой, после чего эти болезни получили название “конвенционных”, к которым в 1926 г. была добавлена натуральная оспа. В ХХ в. принципы международных санитарных конвенций неоднократно менялись. Однако с 1971 г. начали действовать новые Международные медико-санитарные правила, принятые ХХII сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения, которые действуют и в настоящее время. Правила разделили особо опасные инфекции на 2 группы: болезни, на которые распространяются Правила, — чума, холера, желтая лихорадка и натуральная оспа; и болезни, подлежащие международному надзору, — сыпной и возвратный тифы, вирусный грипп, полиомиелит и малярия. Остальные болезни из группы особо опасных инфекций переданы под надзор государств-членов ООН.

Следует отметить, что современная цивилизация, массовость и доступность контатов между людьми, живущими не только в разных странах, но и на разных континентах, тесные и многочисленные торговые и культурные связи, современные средства сообщения чрезвычайно облегчают распространение карантинных инфекций по всему миру, в связи с чем они приобретают особую актуальность. Это положение хорошо иллюстрирует эпидемия натуральнй оспы в Москве зимой 1960 г. Художник, житель Москвы несколько месяцев работал в Индии и там заболел натуральной оспой. Сев в самолет, через несколько часов он оказался в Москве, где его радостно встретили родные и знакомые, было обильное застолье. А спустя очень короткое время появилась клиника натуральной оспы, и художник умер. Вслед за ним умерли еще около 30 человек, присутствовавших за столом, а также кто-то из медицинского персонала больницы, куда поступил больной и где вначале был поставлен диагноз пищевой токсикоинфекции. Однако быстро поставленный диагноз натуральной оспы и своевременно принятые на государственном уровне строгие карантинные меры, с привлечением армии и милиции, мобилизации почти всего врачебного состава города и студентов старших курсов медицинских институтов позволили быстро купировать

182

очаг этой карантинной инфекции и справиться с ней при относительно небольших потерях для такого мегаполиса, как Москва.

В принципе, то же самое произошло и с холерой летом 1971 г. Возникнув в Астрахани, она, благодаря активному судоходству и передвижению больших масс людей, быстро распространилась вверх по Волге, затем — на побережье Азовского и Черного морей. Вовремя принятые карантинные мероприятия погасили вспышку холеры, однако до сих пор ежегодно в европейской части страны, особенно вдоль Волги, возникают спорадические случаи этой инфекции. Поэтому и сейчас среди карантинных инфекций холера наиболее актуальна для нашей страны. Изучение патологической анатомии холеры, как и других инфекций этой группы, позволяет еще раз убедиться в том, что все инфекционные заболевания подчиняются общим закономерностям их развития.

Холера — это острая инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением желудочно-кишчного тракта и нарушением водно-элект- ролитного баланса организма. Заболевание вызывается вибрионом — особым микроорганизмом, открытым в 1854 г. итальянским патологом Ф.Пачини в содержимом кишечника погибших от холеры.

В1883 г. известный немецкий ученый и врач Р.Кох, который специально работал в очагах эпидемии холеры в Индии и Египте, выделил культуру холерного вибриона из испражнений и рвотных масс людей, больных холерой. Этот вибрион так называемой азиатской холеры считается классическим возбудителем этой инфекции. Кроме холерного вибриона, существует большая группа холероподобных вибрионов, к которым до начала 60-х гг. относили и вибрион ЭльТор. Этот вибрион был выделен в 1906 г. Ф.Готшлихом из кишечника паломника, умершего в Египте на карантинной станции Эль-Тор. Дальнейшее изучение вибриона Эль-Тор позволило отнести его всетаки к холерному, а не к холероподобному возбудителю, хотя и обладающему рядом особых свойств, в частности, сильной гемолитической способностью и свойством образовывать экзотоксин холероген.

В1962 г. Ассамблеей ВОЗ вибрион Эль-Тор был признан не холероподобным, а истинным холерным вибрионом, и на него распространены те же карантинные Правила, как и на вибрион классической азиатской холеры.

Холера эндемична для ряда стран Юго-Восточной Азии, ее основные природные очаги находятся в Индии, в основном в дельте рек Ганга и Брахмапутры. Распространению холеры из этих природных очагов на другие страны и материки способствовали колониальные войны, во время которых разрушались ирригационные сооружения,

183

ухудшались условия жизни, образовывались большие скопления людей, не соблюдались санитарно-гигиенические правила. В результате этого холера неоднократно выходила из своих эндемических очагов и превращалась в эпидемии и пандемии, приносящие колоссальный урон как мирному населению, так и войскам воюющих сторон. Иногда холера почти полностью уничтожала армии противников, и войны прекращались. Часто потери войск от холеры превышали потери непосредственно от военных действий. Так, например, 15-тысячный отряд французов под командованием Мортенпрея

вАлжире в 1859 г. потерял от холеры 12 тыс. человек. В первую Мировую войну в сербской армии погибли от холеры за 3 месяца 12 тыс. человек, в итальянской армии — около 16 тыс., а австро-венгерская за год войны потеряла почти 50 тыс. человек.

Первая пандемия холеры началась в Индии в 1817 г., и тогда же она достигла Европы в городах Каспийского бассейна России. С тех пор до 1926 г. было 6 пандемий, унесших миллионы человеческих жизней в Европе, Азии, Африке и Америке. Причем, следует заметить, что и между пандемиями в различных странах постоянно возникают подъемы заболеваемости холерой. Затем международные карантинные мероприятия позволили ограничить холеру в ее природных очагах. А в 1960 г. вновь увеличилась заболеваемость холерой и началась ее 7-я пандемия, вызванная, однако, в отличие от всех предшествующих, вибрионом Эль-Тор. В 1971 г. она дошла и до нашей страны.

Холерный вибрион (Vibrio cholerae) имеет характерную форму

ввиде запятой и жгутик, с помощью которого он движется в воде. Его среда обитания — чистая пресная вода и продукты питания. Вибрион — галлофил, оптимальный для него рН 7,6—8,2, и поэтому он размножается в тонком кишечнике человека, имеющем шелочную среду. Вместе с тем он очень чувствителен к кислотам и, например,

всоляной кислоте гибнет в течение нескольких минут, даже при разведении ее 1:10 000. Вне воды вибрион быстро погибает. Он может долго жить при низкой температуре. Оптимальная для него температура 35—38°С, т.е. температура тела, а при кипячении воды вибрион погибает через минуту. Кроме того, он не выдерживает конкуренции других микробов и в ассенизационных водах гибнет быстро, в то время как в чистой речной воде живет до 300 дней, в сливочном масле — почти месяц. Таким образом, ясны и меры профилактики холеры: прежде всего — чистота, соблюдение санитарных норм, тщательная защита продуктов питания и кипячение всего, что можно кипятить или того, что позволяет использовать кипяток для дезинфекции.

184

Хранение же продуктов в холодильнике не является профилактической мерой, так как вибрион холода не боится. Как уже указывалось, вибрион Эль-Тор имеет несколько особенностей — обладает гемолитической способностью, образует холероген, больше склонен к вибриононосительству, дольше живет без воды и вне организма, чем классический вибрион холеры.

Холера — строгий антропоноз, т.е. ею заболевают только люди,

итолько человек является источником инфекции, причем на всех стадиях болезни. Заражение холерой происходит через рот с питьевой водой или при употреблении зараженных продуктов питания. Из полости рта вибрионы попадают в желудок, и здесь они оказываются в неблагоприятных для них условиях из-за чувствительности к кислоте, в том числе и к соляной кислоте желудочного сока. Вероятно, это связано с тем, что заражение холерой происходит, главным образом, при употреблении зараженной воды, которая резко снижает концентрацию желудочного сока, что способствует проникновению сохранившихся вибрионов в кишечник. Замечено, кстати, что холерой чаще заболевают люди, страдающие ахилическим гастритом. Прошедшие через желудок вибрионы гибнут в 12-перстной кишке, но затем проникают в тощую и в подвздошную кишку,

издесь уже кислоты им не страшны. Таким образом, миграция холерного вибриона в организме очень проста. Клиническая картина классической холеры также очень яркая и не представляет особого труда для диагностики, но при холере, вызванной вибрионом ЭльТор, нередко возникают стертые формы с неясной клинической картиной. Поэтому правы крупные старые инфекционисты, которые писали, что любой понос, даже без какой-либо отчетливой клиники, но возникший в период холеры подозрителен на холеру и требует применения к заболевшему карантинных мер.

Классическая картина холеры характеризуется триадой — поносом, рвотой и судорогами. Разумеется, это далеко не вся клиника заболевания, которой предшествует инкубационный период, длящийся 3—5 сут. В это время холерный вибрион проникает в тонкий кишечник и здесь размножается, но при этом нет вибрионемии. Процесс размножения и разрушения холерных вибрионов сопровождается выделением большого количества токсических веществ. Поэтому период продромов при холере очень короткий. Так, экзотоксин (холероген) действует на эпителиальные клетки слизистой оболочки тонкой кишки, вызывая сильнейшую секрецию ими изотонической жидкости с рН 7,0—8,0, в которой хорошо размножаются вибрионы холеры. В эксперименте показано, что, если на слизистую

185

оболочку тонкой кишки подействовать холерогеном в течение 10 мин, то энтероциты продуцируют изотоническую жидкость в течение суток. Сейчас установлено, что механизм этой секреции связан с активацией холерогеном в энтероцитах кишки аденилатциклазы, что приводит к резкому увеличению синтеза циклического 3—5-адено- зинмонофосфата (цАМФ), уровень которого определяет объем секреции кишечного сока. При этом угнетается синтез циклического гуанидинмонофосфата (цГМФ), регулирующего функцию натриевого насоса, который обеспечивает всасывание в кишечнике. В результате происходит выделение изотонической жидкости с низким содержанием белка в объеме, примерно 1 л/ч, с потерей значительного количества электролитов — Na, K и особенно бикорбонатов. Возникает ситуация, при которой, с одной стороны, происходит необычайно активное выделение изотонической жидкости, а с другой стороны, из-за блокады натриевого насоса отсутствует обратное всасывание этой жидкости. Поэтому обычно внезапно, часто ночью и почти без продромов, появляется обильная диарея. Содержимое кишечника при этом очень жидкое, быстро теряет окраску и запах, становится бесцветным и напоминает рисовый отвар небольшими сгустками слизи. Под микроскопом в жидком содержимом кишечника выявляются скопления слущенного эпителия и много вибрионов, которые располагаются в виде стаи рыбок. В клинике этот период называется х о л е р н ы й э н т е р и т. Морфологические изменения тонкого кишечника при этом довольно скудны и представляют собой умеренно выраженный серозный энтерит. Иногда, особенно при холере ЭльТор, к серозному экссудату присоединяется кровь и тогда говорят о серозно-геморрагическом энтерите. Отмечается резкая гиперемия сосудов ворсин кишечника, некоторое сгущение крови, гидропическая дистрофия энтероцитов, связь которых с базальной мембраной становится рыхлой, происходит набухание всей слизистой оболочки. Незначительно увеличиваются лимфатические узлы брыжейки. Период холерного энтерита длится 1—2 дня, и при холере Эль-Тор на этом болезнь может прекратиться (так называемая, абортивная форма болезни). Если же этого не происходит, то к диарее неожиданно, без какой-либо тошноты присоединяется обильная, многократная рвота. Она знаменует начало 2-го периода — х о л е р н о г о г а с т р о э н т е р и т а . Он продолжается 1—1,5 сут, но за это время больной теряет до 30 л жидкости.

Морфологически в этот период к серозному энтериту присоединяется серозный или серозно-геморрагический гастрит, что само по себе не вызывает тяжелого состояния больного. Однако такая колос-

186

сальная потеря жидкости приводит к гиповолемическому шоку, появлению и быстрому прогрессированию обменного ацидоза. Сгущается кровь, в плазме повышается концентрация белка. Уменьшение количества крови ведет к гипоксемии, и у больного появляется цианоз, падает артериальное давление, нарастает олигурия, резко снижается температура тела. Наступает а л г и д н ы й п е р и о д (от algor — холод). Это основной и самый тяжелый период болезни, в котором ведущим является эксикоз, т.е. обезвоживание организма.

Потеря жидкости, потеря электролитов, особенно Na, ведет к развитию судорог и к нарастанию ацидоза. Больной как бы высыхает. У него появляется характерный внешний вид. Он апатичен, но почти до самой смерти сохраняет сознание, глаза глубоко западают в глазницы, обостряются черты лица, пульс становится нитевидным, артериальное давление значительно падает, развивается сердечнососудистая недостаточность, нарастает акроцианоз, холодеет тело, особенно конечности, кожа становится сухой, морщинистой, покрывается холодным липким потом. Особенно морщиниста кожа кистей рук, в связи с чем этот признак получил название “руки прачки”, из-за высыхания слизистой оболочки гортани и голосовых связок голос становится хриплым — так называемый vox cholerica. В связи со сгущением крови появляется шум трения перикарда и плевры. Нарастает олигурия, переходящая в анурию. В генезе острой почечной недостаточности, с одной стороны, играет роль гиповолемический шок, а с другой стороны — обезвоживание, падение давления, коллапс. Это вызывает известную компенсаторную реакцию в виде включения юкстагломерулярного шунта и выраженную ишемию коры почек. Однако в связи с нарастанием обезвоживания и электролитных нарушений развивается асфиксия, которая приводит к холерной коме и еще большему падению артериального давления. В этих условиях защитная реакция переходит в свою противоположность, и у больного развивается двусторонний некротический нефроз. Алгидный период и дает наибольшую смертность при холере.

Вид трупа также весьма характерен: в связи с эксикозом труп высохший, видны контуры мышц, вследствие клонических судорог, имевшихся при жизни, у трупа согнуты конечности и пальцы рук — характерная “поза гладиатора”. Мышцы плотные, темно-красного цвета. В сосудах незначительное количество густой, темной крови. Специфична для холеры маленькая, сморщенная селезенка. Серозные оболочки сухие, с множественными точечными кровоизлияниями, на них имеется слизистый, липкий налет, они как бы намылены мылом. Этот налет тянется. Тонкий кишечник переполнен жидкостью,

187

кишки тяжелые. Жидкость имеет вид рисового отвара, в ней много клеток слущенного эпителия. При микроскопическом исследовании отмечается резкое полнокровие венул и капилляров, стаз крови, особенно в ворсинках кишки, отек подслизистого и мышечного слоев. Ворсинки лишены эпителия, что характерно для холеры, ибо считается, что ворсинки оголяются во время алгидного периода болезни. Однако исследования последних лет, проведенные на биопсиях кишечника больных холерой, показали, что в течение алгидного периода эпителий сохраняется и только после смерти, вероятно в результате возникших изменений и резчайшего отека быстро слущивается. С этим согласны не все инфекционисты. Скорее всего часть ворсинок теряет эпителий все-таки при жизни, а большая их часть обнажается в агональный период или сразу после смерти. При этом холерные вибрионы в большом количестве обнаруживаются в эпителии либеркюновых желез, который, как правило, сохраняется. Желчный пузырь обычно резко растянут бесцветной водянистой желчью, нередко содержащей вибрионы, которые попадают в желчный пузырь из кишечника. В печени обычно обнаруживаются явления паренхиматозной дистрофии, эти же изменения наблюдаются в центральной и периферической нервных системах. В почках явления некротического нефроза, вообще поражение почек очень характерно для холеры.

Такова классическая клиника и морфология алгидного периода холеры, заканчивающегося смертью больного. Однако при холере Эль-Тор с учетом своевременного и правильного лечения, введения большого количества жидкостей, электролитов и антибиотиков смертность составляет примерно 1%, в то время как до применения методов регидратационной терапии смертность составляла более 50%. В последнюю пандемию холеры подавляющее большинство больных выживало. В этом случае развивается реактивная фаза болезни, восстанавливается диурез. Так протекает классическая холера. Но есть и атипичная ее форма — молниеносная холера, или сухая холера. Эта форма болезни развивается у истощенных больных и приводит их к смерти в течение нескольких часов от сердечно-легочной недостаточности, еще до развития профузного поноса и многократной рвоты. В случае выздоровления у людей, перенесщих холеру, может развиться вибриононосительство, хотя и ненадолго. Причем, вибриононосителями могут быть не только переболевшие холерой, но

илюди, бывшие с ними в контакте.

Вдинамике холеры, в т.ч. в реактивную фазу болезни, могут развиваться специфические и неспецифические осложнения. Неспеци-

188

фические осложнения в виде пневмонии, рожи, флегмон, абсцессов

идаже сепсиса возникают в результате активации аутоинфекции у ослабленного болезнью человека с резко сниженными резистентностью и реактивностью. Возможно, именно этим объясняется и отсутствие повышения температуры при этих осложнениях. К специфическим осложнениям относят холерный тифоид и холерную уремию. Считают, что холерный тифоид развивается либо в результате повторного попадания вибриона при уже высокой сенсибилизации к нему, либо в результате активации кишечной флоры в условиях выраженного снижения резистентности организма. Клиника холерного тифоида близка к клинической картине брюшного тифа — высокая температура, затемнение сознания, тошнота, рвота, сыпь на коже, зловонный жидкий стул. Иногда может возникнуть дифтеритический гастрит, цистит, вагинит, дифтеритическая ангина. Смертность достигает 80—90%. На секции основные изменения обнаруживаются в толстом кишечнике в виде дифтеритического колита, нередко с образованием язв. В паренхиматозных органах появляется жировая дистрофия. В отношении холерной уремии, развивающейся в результате экстракапиллярного гломерулонефрита, среди инфекционистов нет единого мнения. Одни считают ее самостоятельным осложнением холеры, другие — проявлением холерного тифоида.

Следует отметить, что морфология классической холеры впервые описана Н.И. Пироговым в 1849 г., причем с прекрасно выполненными иллюстрациями, а затем А.И.Полуниным и М.М. Рудневым. Холера Эль-Тор является проявлением патоморфоза заболевания

иимеет свои особенности. В России заболевают преимущественно дети, в то время как в других странах, особенно Юго-Восточной Азии, страдают в основном взрослые. Много абортивных форм, развивающихся в результате правильного и своевременного лечения. У умерших нет таких тяжелых морфологических изменений внутренних органов, которые описывал Н.И.Пирогов. Однако, несмотря на патоморфоз холеры, она остается карантинной инфекцией, что не допусает ослабления внимания к этому заболеванию.

Чума (pestis) среди карантинных инфекций занимает особое место, так как способна давать не только вспышки заболевания, но

идлительные пандемии, еще с доисторических времен опустошавших целые регионы в Ливии, Египте, Сирии и Китае. До настоящего времени известны три пандемии чумы, оставившие страшную память в истории человечества. Первая пандемия, известная как “юстинианова чума”, возникла в VI в. в Египте и Византии, длилась

189

50 лет и за это время унесла около 100 млн человеческих жизней. Вторая пандемия чумы возникла в ХIV в. и получила название “черная смерть”. Начавшись в Азии, она проникла в Европу и через Псков была занесена в Россию. Эта пандемия унесла 50 млн человек. Именно во время этой пандемии в Венеции был введен первый карантин. Третья пандемия чумы началась в Гонконге в 1894 г. и за 10 лет распространилась на все континенты, поражая преимущественно портовые города,

втом числе и Одессу. От чумы погибли более 12 млн человек. В России последняя эпидемия чумы наблюдалась в 1911—1912 гг. и была подробно исследована отечественными учеными: Д.С.Самойловичем, Г.Н.Минхом, Е.Н.Высоковичем, Д.К.Заболотным и др.

Возбудителем чумы является Yersinia pestis — палочка, не стойкая

вокружающей среде, очень чувствительная к дезинфицирующим средстам, к кипячению в воде. Она хорошо переносит низкую температуру и в замороженных трупах способна существовать в течение нескольких месяцев. Палочка выделяет фибринолизин и гиалуронидазу, что способствует нарушению свертываемости крови. Иммунологи и ряд инфекционистов считают, что антигены иерсинии близки к антигенам человека, и поэтому иммунокомпетентная система плохо распознает антигеные детерминанты палочки чумы, что, вероятно, имеет решающее значение для патогенеза заболевания. Инфекция передается, в основном, с помощью блох, но возможны также контактный и воздушно-капельный пути передачи возбудителей.

Унас в стране чумы нет, но она есть в соседних странах — в Иране, Пакистане, Афганистане. Источником заболевания являются грызуны — суслики, тарбоганы, тушканчики, всего около 200 видов, а также верблюды. Для грызунов нет границ. Например, тушканчик, являющийся резервуаром чумной палочки, может перебежать из Афганистана в Узбекистан или Таджикистан, там его убьет охотник, снимет шкурку и при этом занесет инфекцию себе через рот или иерсения может попасть в глаз, и охотник заболеет чумой. Однако значительно чаще инфекция переносится с помощью блох, которые кусают больного тушканчика, а затем человека. При этом чумная палочка попадает в кожу и по лимфатическим путям проникает в регионарные по отношению к входным воротам лимфатические узлы. Начинается инкубационный период. Здесь она размножается, вызывает геморрагическое воспаление и некроз лимфатического узла и при этом проникает в кровь — возникает бактериемия и все присущие ей изменения — реакция ретикуло-эндотелиальной системы, васкулит, быстро нарастающая интоксикация, появляются продромы. Током крови инфекция разносится по всему организму, наступает

190

генерализация процесса и развивается сепсис в виде септицемии, характеризующей стадию разгара болезни. Сама палочка чумы относится к группе бактрий, вызывающих геморрагические септицемии. Поэтому для чумного сепсиса характерны геморрагии и, по существу, чума — это сепсис с геморрагиями.

Имеется несколько форм чумы: 1) кожная, 2) бубонная, 3) пер- вично-легочная, 4) вторично-легочная и 5) первично-септическая. Иногда говорят еще о кишечной форме заболевания, но это предположение не находит убедительных подтверждений.

К о ж н у ю ф о р м у (или кожно-бубонную) чумы отличает от всех других форм наличие в коже, т.е. во входных воротах, первичного аффекта в виде чумной фликтены. В месте укуса блохи на коже рук, ног, лица или шеи образуется красное пятно, которое быстро превращается в папулу, везикулу, а затем в пустулу, наполненную гной- но-геморрагическим экссудатом, содержащим большое количество возбудителей. Обычно пустулы сливаются и образуют чумной карбункул, который быстро изъязвляется и подвергается нагноению. Это и есть первичный аффект. Отсюда палочка по лимфатическим сосудам проникает в регионарные лимфатические узлы и возникает

бубон 1-го порядка, или первичный бубон. Появляется первичный инфекционный комплекс. Однако кожная форма чумы встречается относительно редко, а при благоприятном исходе заболевания язва рубцуется.

Наиболее часто развивается б у б о н н а я ф о р м а ч у м ы , при которой какие-либо изменения в месте укуса блохи и внедрения инфекции отсутствуют. Поэтому первоначально поражаются лимфатические узлы, регионарные к месту внедрения инфекта. В них развивается серозное воспаление, которое очень быстро становится серозно-геморрагическим, и ткань некротизируется, воспаление становится некротически-геморрагическим, и в ответ на некроз появляется нагноение. При этом лимфатические узлы увеличиваются до 8—10 см, спаиваются между собой и с кожей, они плотные, вокруг них резчайший отек. Кожа над бубонами синюшно-красного цвета, блестящая. Это также первичные бубоны 1-го порядка. На разрезе лимфатические узлы темно-красного цвета, с желтоватыми очагами некроза и гнойного расплавления. В них огромное количество быстро размножающихся чумных палочек, которые распространяются лимфогенно, вызывая лимфангит и лимфаденит в виде первичных бубонов 2-го и 3-го порядка. Очень скоро палочка попадает в кровь, что приводит к гематогенной генерализации инфекции, развитию тяжелых васкулитов с периваскулярными кровоизли-

191