Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. Пальцев М.А

симбионтов человека, нарушая тем самым сложившиенся симбионтные отношения. Это объясняет и тот факт, что условно-патоген- ные микроорганизмы являются наиболее частыми возбудителями внутрибольничных инфекций. Таким образом, возбудитель заболевания может попасть в организм либо из внешней, либо из внутренней среды самого организма, и по этому признаку все инфекции делят еще на экзогенные и эндогенные.

Становится понятным, что для возникновения инфекционной болезни необходим возбудитель, который должен тем или иным путем попасть в организм, т.е. он должен иметь так называемые входные ворота. В большинстве случаев входные ворота обнаруживаются довольно легко, хотя иногда определить их не удается. Входные ворота могут быть самыми различными — кожные покровы, слизистые оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечный тракт, кровь и т.д. Во входных воротах обычно находят морфологические изменения, специфичные для определенного возбудителя и характерные для соответствующего инфекционного заболевания. Когда возбудитель находит ту ткань, к которой он адаптирован, то в ней он и начинает проявлять свои патогенные свойства. Поэтому здесь же возникают определенные морфологические изменения в виде воспаления с преобладанием того или иного его варианта и нередко с развитием очага некроза. Первичная локализация возбудителя и возникающие вокруг него воспалительные изменения называются первичным аффектом. На возникшие повреждения должен отреагировать прежде всего первый защитный барьер — лимфатическая система. Сами возбудители, продукты их жизнедеятельности, токсины, продукты распада тканей будут отводиться по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы. И лимфатические сосуды, и лимфатические узлы — это биологические ткани, подверженные всем изменениям, характерным для живой материи. Поэтому, выполняя свою функцию, эта система также подвергается воспалению, возникают регионарные лимфангит и лимфаденит. Триада — первичный аффект, лимфангит и регионарный лимфаденит — образует первичный инфекционный комплекс, характерный и необходимый компонент всех инфекционных болезней. Например, при туберкулезе имеется первичный аффект в виде небольшого очага казеозного некроза и перифокального серозного воспаления в одном из сегментов легкого, туберкулезный лимфангит и регионарный лимфаденит в виде казеозного некроза перибронхиального лимфатического узла. При сифилисе первичным аффектом является твердый шанкр в области половых органов, лимфангит и лимфаденит паховых лимфатических узлов.

172

Возникает вопрос — первичный инфекционный комплекс — это только местная реакция на инфект или это местное проявление общей реакции организма на внедрившуюся инфекцию? Оказывается, первичный аффект, первичный инфекционный комплекс — это уже выражение локализации инфекции на фоне ее генерализации. Можно ли излечить болезнь, допустим, иссечением первичного аффекта — твердого шанкра или чумной фликтены, или сибиреязвенного карбункула? Нет, конечно. Этим можно лишь утяжелить болезнь, ибо первичный аффект, также как и весь первичный инфекционный комплекс — это выражение определенной реакции организма, направленной на локализацию, отграничение инфекционного начала, возбудителей, которые проникли в организм и распространились

внем. В ответ на это изменилась реактивность организма, включились механизмы неспецифической и специфической защиты, стал нарастать иммунитет и появилась возможность локализовать инфекцию в области входных ворот, куда, собственно, и стремились сами микроорганизмы. Следовательно, первичный инфекционный комплекс — это местное проявление общей реакции организма на фоне уже генерализованной инфекции.

Отсюда же следует, что при инфекционных заболеваниях развиваются местные и общие проявления болезни, которые зависят от реактивности организма. При этом надо еще раз подчеркнуть, что развитие болезней вообще и инфекционнных заболеваний в частности, их пато- и морфогенез, а также их исходы в значительной степени связаны не столько с возбудителем, сколько с характером реакции на него организма человека. Следовательно, инфекционная болезнь — это нарушение отношений между микро- и макроорганизмами, что проявляется в особой, повышенной реакции организма человека на возбудитель. Эта повышенная реактивность носит название аллергия и проявляется в виде гиперергии. Однако рективность может проявляться в виде гипоергии и даже анергии, т.е. отсутствии реакции на возбудитель и факторы его патогенности. Если такая анергия является результатом невосприимчивости организма, результатом его высокого иммунитета, то такая реактивность весьма желательна, и именно она является целью различных прививок, вакцинаций и других медицинских мероприятий, повышающих иммунитет. Однако анергия может быть отражением беззащитности организма, истощения его приспособительных и компенсаторных возможностей. Все эти виды реактивности имеют место при инфекционном заболевании. Аллергия проявляется на всех этапах болезни, причем

входе развития заболевания аллергия постоянно меняется. При попа-

173

дании инфекта в организм возникает нормергическая реакция, но по мере того, как он начинает проявлять свое патогенное воздействие, появляется и нарастает гиперергия. Например, при сифилисе вначале образуется твердый шанкр. Это результат первой встречи возбудителя и человека, и поэтому ответная реакция является нормергической. Но одновременно с формированием твердого шанкра бледная спирохета начинает размножаться в крови, вызывая сенсибилизацию организма, которая нарастает и, наконец, проявляется гиперергической реакцией в виде сифилидов. Те же процессы развиваются и при любом другом инфекционном заболевании. Вначале возникает нормергическая реакция, по мере проявления инфектом своего патогенного действия нарастает сенсибилизация организма, изменяется его реактивность, повышается его чувствительность и появляется полная картина инфекционного заболевания, что связано с развитием гиперергии в виде реакции гиперчувствительности немедленного или замедленного типа. Поскольку изменение реактивности — это закономерный процесс при любом инфекционном заболевании, то и общие проявления инфекционного процесса будут связаны в первую очередь с гиперергией.

Таким образом, благодаря аллергии организм так или иначе справляется с инфекцией, чаще всего локализует ее, что проявляется образованием первичного инфекционного комплекса. А на смену гиперергии приходит гипоергия, т.е. спад ответа организма на патогенное воздействие возбудителя. В этот момент среди общих проявлений болезни, обусловленных аллергической реакцией, начинают проявляться местные изменения, характерные, специфичные для данного, конкретного заболвания, которые отличают его от других болезней. Появление гипоергии служит показателем становления иммунных реакций, показателем того, что в финале заболевания разовьется иммунитет, на фоне которого будут реализовываться репаративные процессы, обеспечивающие выздоровление. Таковы общие, стереотипные реакции организма на внедрение любого патогенного агента.

Вместе с тем из этой последовательности событий видно, что инфекционная болезнь — это борьба, в которой на одном этапе патогенеза начинает побеждать макроорганизм и меняется его реактивность, но на другом этапе болезни начинает побеждать инфект и макроорганизм должен вновь изменять свою реактивность. Эта борьба зависит от множества условий, и далеко не всегда человек выходит из нее победителем. Смена реактивности определяет совершенно особый и общий для всех инфекционных заболеваний

174

признак — циклический характер их течения. Он проявляется в определенных периодах или фазах болезни:

–и н к у б а ц и о н н ы й п е р и о д — период, когда инфект попадает в организм и проходит определенные циклы своего развития,

втом числе размножение. В этот период еще нет субъективных ощущений болезни, поэтому инкубационный период еще называют скрытым, длительность которого связана со спецификой возбудителя. Но уже начинают завязываться реакции между инфектом

иорганизмом, происходит мобилизация его защитных сил, усиливаются окислительные процессы в тканях, нарастает аллергия, нарастает гиперчувствительность, изменяется гомеостаз, что проявляется в ухудшении самочувствия больного и это означает, что болезнь переходит в

–п е р и о д п р о д р о м о в — первых, неясных симптомов заболевания, общего недомогания, часто появляется озноб, головная боль, небольшие мышечные и суставные боли. В области входных ворот нередко начинаются воспалительные изменения, появляется умеренная гиперплазия лимфатических узлов и селезенки. Эту стадию еще называют начальным периодом болезни. Она длится 1—2 суток. Когда гиперергия достигает своего высшего уровня, наступает

–п е р и о д о с н о в н ы х п р о я в л е н и й б о л е з н и . В этот период очень ярко проявляются симптомы конкретного инфекционного заболевания и отчетливо выражены характерные морфологические изменения. Этот период подразделяют на три стадии: 1) стадия нарастания проявлений болезни; 2) стадия разгара, или максимальной выраженности симптомов болезни; 3) стадия угасания проявлений болезни.

В целом, этот период, очевидно, отражает уже начало гипоергии, свидетельствует о том, что организму удалось в какой-то мере локализовать инфекцию, и в области этой локализации наиболее ярко проявляются специфика и интенсивность инфекции. В этот период болезнь может протекать без осложнений или с осложнениями, может наступить и смерть больного. Однако, если этого не происходит, то болезнь переходит в

–п е р и о д у г а с а н и я . Он характеризуется постепенным исчезновением клинической симптоматики, в том числе нормализацией температуры и началом репаративных процессов. Этот период постепенно переходит в последний

– п е р и о д р е к о н в а л е с ц е н ц и и ( в ы з д о р о в л е н и я ) . Этот период может значительно варьировать по времени в зависимости от формы болезни, длительности ее течения, состояния больного. Однако важно подчеркнуть, что очень часто клиническое выздоров-

175

ление не совпадает с полным восстановлением морфологических повреждений, нередко затягивающимся на более продолжительное время. Выздоровление может быть полным, когда восстанавливаются все нарушенные функции и неполным, если сохраняются остаточные явления, например, после перенесенного полиомиелита.

Кроме того, после клинического выздоровления от инфекционного заболевания может сохраняться носительство возбудителей инфекции, что связано, очевидно, с недостаточно выраженным иммунитетом и зависит от индивидуальных особенностей выздоравливающего или от неправильного лечения, а также от ряда других причин. Обычно носительство возбудителей инфекции реконвалесцентами довольно быстро прекращается в результате нарастания иммунитета и активации других защитных систем организма. Вместе с тем носительство возбудителей некоторых болезней может растянуться на долгие годы (например, носительство плазмодиев у перенесших малярию) и даже на всю жизнь, как это случается с перенесшими брюшной тиф. Носительство возбудителей инфекций имеет большое эпидемиологическое значение, так как носители, тем более обычно не знающие о выделении ими микробов, могут стать невольным источником заражения окружающих, а иногда и источником эпидемий.

Каждая из указанных стадий, так же как и все реакции организма в патогенезе инфекционного заболевания имеют свое морфологическое выражение. Как же морфологически выглядит гиперергическая реакция? Это — прежде всего экссудативно-некротические изменения сосудов, чему способствует их сенсибилизация в результате циркуляции в кровотоке возбудителей болезни в инкубационный период (виремия, бактериемия, риккетсемия и т.п.) при очень многих заболеваниях. Фибриноидному некрозу и воспалению стенок мелких сосудов способствуют также и циркулирующие иммунные комплексы, как выражение гуморального иммунитета при многих инфекциях. В результате этих воздействий и развиваются васкулиты, геморрагии, геморрагический диатез, а следовательно, и сыпь. Сыпь — это воспаление сосудов кожи с геморрагиями. Разумется, эти изменения микрососудов появляются не только в коже, они развиваются и во внутренних органах, в том числе и в головном мозге, что в определенной мере обусловливает головную боль и неврологическую симптоматику при различных инфекционных болезнях. Если в динамике инфекционного заболевания преобладает гиперергическая реакция, то все эти общие измнения будут представлены очень ярко и с ними может быть связан целый ряд осложнений.

176

Однако в силу разных причин реактивность может быстро истощиться, и организм становится беззащитным. В такой ситуации развиваются некрозы тканей, нагноения, микробизм, и эти изменения рассматриваются как осложнения инфекционного заболевания. Следовательно, и осложнения связаны со сменой реактивности в ходе инфекционного процесса. Однако гиперергия — это не только сосудистые изменения. Это и реакция лимфоидной системы, всей ретикуло-эндотелиальной системы. Микроб — это антиген, на который будут вырабатываться антитела. Следовательно, в ходе инфекционного заболевания обязательно включаются иммунные реакции, ответственными за которые является иммунно-компетентная система. Поэтому при любой инфекции развивается гиперплазия лимфатических узлов и селезенки, в которых происходит трансформация В-лимфоцитов в плазматические клетки, и мы это можем видеть при специальной окраске срезов лимфатических узлов пиронином. Увеличивается количество и дифференцировка Т-лимфоцитов, появляется гиперплазия костного мозга. Поэтому при инфекциях всегда увеличены лимфатические узлы и селезенка. Увеличена и печень, так как она в качестве барьерной структуры тоже реагирует на инфекционное начало.

Гиперергия сопровождается интоксикацией, которая нарастает по мере генерализации инфекции. Поэтому развиваются обменные нарушения, прежде всего жировая дистрофия паренхиматозных органов, чему способствует и гипоксия, обусловленная васкулитами. Степень интоксикации также находит свое морфологическое выражение — от появления реактивного серозного воспаления стромы органов (межуточного миокардита, серозного гепатита, межуточного нефрита и т.п.) вплоть до развития токсического (бактериального) шока и ДВС-синдрома. Интоксикация способствует, кроме того, гемолизу эритроцитов и развитию анемии, что также стимулирует гиперплазию костного мозга.

Таким образом, общие морфологические изменения, обусловленные гиперергией, складываются из гиперплазии лимфатических узлов, гиперплазии селезенки, увеличения печени, сосудистых реакций в виде васкулитов, участков фибриноидного некроза стенок сосудов, геморрагий, сыпей и дистрофических изменений паренхиматозных органов, нередко межуточного воспаления стромы органов. Эти изменения сочетаются с неспецифическими клиническими проявлениями инфекционных заболеваний в виде повышения температуры тела, общего недомогания, головной боли, изменений в гемограмме и др.

177

По мере снижения гиперергической реакции, смены ее гипоергией, по мере локализации инфекции появляются местные изменения, обычно в области входных ворот в виде первичного инфекционного комплекса, и прогрессируют морфологические изменения,

аклинические проявления характеризуют конкретную инфекционную болезнь.

Врачу очень важно знать, что картина любой инфекционной болезни складывается из общих и местных изменений. Если он застанет заболевание в тот период, когда еще не сформировались местные изменения, он вряд ли сможет поставить правильный диагноз, потому что все инфекционные болезни начинаются с одних и тех же общих проявлений, обусловленных нарастающей сенсибилизацией организма и гиперергией. Врач может и должен поставить диагноз инфекционного заболевания и принять соответствующие меры, в том числе карантинного характера. И только несколько дней спустя, когда появятся местные изменения и симптомы, характерные для той или иной инфекционной болезни, он сможет поставить правильный диагноз и назначить целенаправленное лечение, так как диагностика обычно уже не вызывает затруднений. Появилась у ребенка характерная скарлатинозная сыпь — диагноз ясен. Появилась клиника и морфология дифтеритического язвенного колита, можно ставить диагноз дизентерии. Определяются туберкулиновые пробы и первичный туберкулезный комплекс на рентгенограмме легких — речь идет о туберкулезе. А пока нет этих специфических изменений, диагноз поставить очень трудно. Появился круп при дифтерии — диагноз понятен,

апока крупа нет, а есть только общие изменения, есть интоксикация, есть гиперемия зева и глотки, диагностика затруднена. Инфект проявляет свою специфику в местных изменениях. Вот почему при дифтерии возникают характерные изменения в зеве и в трахее, а сибиреязвенная бацилла вызывает серозно-геморрагическое воспаление.

Наконец, в инфекционных заболеваниях огромная роль принадлежит иммунитету, который при благоприятном исходе завершает болезнь и обеспечивает репарацию возникших повреждений. Однако становление иммунитета происходит по-разному, что зависит и от возбудителя, и от реакции на него организма. Например, попавший в организм вирус, как и все другие возбудители, обладает тропизмом к определенным тканям. Для вирусов это те клетки, в которых они находят ту ферментную систему, которая позволяет им репродуцировать самих себя. Поэтому клетка, зараженная вирусом, становится для него кормушкой, в которой идет выращивание вирусов. Однако через определенное время эти клетки, нафаршированные вирусами,

178

разрушатся, иммунная система организма получит информацию об антигенных детерминантах вируса и начнут развиваться иммунные реакции. Одни микроорганизмы вызывают гуморальный, другие — клеточный иммунитет, который тесно связан с фагоцитозом. В связи с этим ведущее значение в становлении иммунитета принадлежит макрофагам, осуществляющим фагоцитоз возбудителей, в процессе которого определяются их антигены, против которых должны образовываться соответствующие антитела. Мы видим морфологию становления и развития иммунитета, которая в значительной степени зависит от характера и специфики возбудителя. Например, туберкулезная микобактерия вызывает нестерильный инфекционный иммунитет. Мы видим его морфологию в виде эпителиоидно-клеточной гранулемы, являющейся морфологическим выражением реакции гиперчувствительности замедленного типа, мы видим очаг казеозного некроза, в котором определяются микобактерии, макрофагальную реакцию в виде эпителиоидных клеток и гигантских клеток Пирогова—Лангханса, также содержащих микобактерии, в виде вала лимфоцитов, расположенных за барьером из эпителиоидных клеток, и, наконец, видим фибробласты, продуцирующие коллаген и образующие в итоге зону соединительной ткани вокруг гранулемы. Следовательно, иммунитет имеет свою морфологию, которая в значительной степени определяется особенностями возбудителя.

Морфология иммунитета — это морфология выздоровления. Развитие иммунитета — это возвращение либо к нормальным симбионтным отношениям, либо к отношениям между микро- и макроорганизмами, но на новом, качественно ином и может быть на более высоком уровне, очень часто на уровне невосприимчивости, иногда пожизненной, иногда определяющейся более или менее длительным сроком. Вот почему И.В.Давыдовский считал, что приобретенный иммунитет человечества, как биологического вида, стал возможен только благодаря тому, что человечество прошло через огромные эпидемии инфекционных болезней с бесчисленным количеством жертв, но в результате получило врожденный иммунитет ко многим инфекциям.

Подводя итог изложенному, имеет смысл еще раз суммировать те основные закономерности возникновения и развития инфекционных заболеваний, которые характеризуют любое из них и знание которых необходимо врачу для адекватной оценки состояния больного, правильной диагностики и соответствующего лечения:

•инфекционное заболевание — это нарушение взаимоотношения макро- и микроорганизмов;

179

•для развития любого инфекционного заболевания необходим возбудитель, с которым связана специфика болезни;

•для каждой инфекции имеются входные ворота, в которых, как правило, развиваются специфические для конкретного заболевания изменения;

•все инфекционные болезни характеризуются развитием первичного инфекционного комплекса, представленного первичным аффектом, лимфангитом и регионарным лимфаденитом;

•в патогенезе любого инфекционного заболевания определяющую роль играет реактивность организма и ее закономерные изменения в виде нарастания от нормергии к аллергии

изатем к гипоергии, что связано со становлением иммунитета;

•для инфекционных болезней характерна цикличность течения, которая складывается из периодов инкубации, продромов, основных проявлений болезни, угасания заболевания

ипериода реконвалесценции (выздоровления);

•в патогенезе и морфогенезе всех инфекционных заболеваний развиваются общие изменения, связанные со сменой реактивности и интоксикацией организма, и местные изменения, обусловленные специфическим действием возбудителя;

•в динамике инфекционных заболеваний происходит становление иммунитета, с которым связано выздоровление и который создает качественно новые отношения между человеком

имикроорганизмами. Все эти закономерности имеют место

при любом инфекционном заболевании, в том числе и при так называемых карантинных инфекциях, которые также составляют предмет этого раздела патологии.

Среди множества инфекционных заболеваний существует группа особо опасных инфекций, которую составляют ряд антропонозов и антропозоонозов: холера, сыпной и возвратный тифы, натуральная оспа — антропонозы; желтая лихорадка, сибирская язва, чума, туляремия и бруцеллез — антропозоонозы. Некоторые инфекционисты причисляют к этой группе еще ящур и сап, хотя это мнение поддерживается не всеми.

Из этой группы особо опасных инфекций выделяют карантинные инфекции, отличающиеся особо высокой контагиозностью и легкостью заражения, почти абсолютной восприимчивостью, т.е. способностью человека реагировать на попадание инфекта развитием заболевания, в связи с чем их распространение носит характер эпидемий и пандемий, коротким инкубационным периодом и высокой летальностью. Эти инфекции, начиная с XIV в., когда стали вести подсчет

180

их жертвам, унесли миллионы жизней. Так, считается, например, что в XIV в. в Европе от чумы погибли 25 млн человек, т.е. 1/4 всего населения. Тогда же от натуральной оспы умерли более 3 млн мексиканцев, в XVII в. — 60 млн европейцев, а до конца XVIII в., т.е. за 500 лет — около 150 млн человек. Первая пандемия холеры в начале XIX в. унесла больше 200 тыс. человек, а в конце века только в Индии от нее погибли 1,3 млн индусов. От желтой лихорадки лишь в ХХ в.

итолько в Эфиопии погибли 15 тыс. человек. Поэтому уже около 1000 лет человечество пытается бороться с этими инфекциями, и поэтому на них распространяются специальные международные требования, связанные с наложением строгого карантина при возникновении этих болезней. Международными медико-санитарными правилами предусмотрено, в частности, требование, гласящее, что в случае обнаружения одной из таких инфекций необходимо немедленное оповещение Всемирной организации здравоохранения. При этом страна, в которой обнаружено карантинное заболевание,

ивсе другие страны, входящие в ООН, обязаны быстро предпринять ряд очень строгих карантинных мероприятий, не допускающих распространения инфекции. Кроме того, этими Правилами предусмотрено, что страна, в которой возникла карантинная инфекция, сама обеспечивает все карантинные мероприятия, гарантирующие нераспространение заболевания за свои границы, а Всемирная организация здравоохранения обеспечивает помощь специалистами, лекарствами, лабораторным оборудованием и реактивами, а также гуманитарную помощь. В настоящее время группу карантинных инфекций составляют: холера, чума, желтая лихорадка и натуральная оспа. При этом Генеральная ассамблея ВОЗ в мае 1980 г. пришла к заключению, что сейчас на Земле нет натуральной оспы, однако, учитывая общие свойства инфекционных болезней, нельзя исключить, что когда-ни- будь она появится вновь.

История борьбы с карантинными инфекциями восходит к XIV в., когда в Италии начали задерживать на рейде суда, прибывшие из неблагоприятных по этим заболеваниям стран. Экипаж не пускали на берег в течение 40 дней, за которые становилось ясным — были на корабле заболевшие или нет. “40 дней” по-итальянски quaranta giorni, отсюда слово “карантин”. В XV в. в Венеции заболевших чумой матросов помещали на остров Св. Лазаря, где была организована первая в мире карантинная станция с лечебным помещением, которое стало называться “лазарет”. Позднее такие станции начали использовать и в других европейских странах. В России в ХVI в. Великий князь Василий III повелел перегораживать дорогу и строить

181