Лечение

Лечение гомозиготной -талассемии — задача трудная и малоблагодарная, хотя в настоящее время достигнут несомненный прогресс в этой области. В связи с тем что основные проявления болезни опре­деляются уровнем гипоксии и активного эритропоэза в костях, в которых обычно кроветворение отсутствует, основное направление терапии — это трансфузии эрит­роцитов с раннего детства. В большинстве работ ре­комендуется использовать для трансфузионной тера­пии отмытые или размороженные эритроциты. Внача­ле применяют ударный курс лечения, при котором за2—3нед применяют 8—10трансфузий. При этом со­держание гемоглобина повышается до 120—140г/л(12—14г%). Затем трансфузии назначают реже — каждые 3—4нед из расчета 20мл крови на 1кг массы тела больного; при этом стараются поддерживать уро­вень гемоглобина в пределах 90—100г/л (9—10г%) [Токарев Ю. Н., Скачилова Н. Н., 1978;Wolman, 1964; Nechelesetal., 1974;Pearson,O'Brien, 1975]. Массив­ная трансфузионная терапия при талассемии приводит не только к улучшению общего состояния, но и к мень­шим изменениям в скелете, чем у детей, не находящих­ся на такой терапии, к меньшему увеличению размеров селезенки, к снижению частоты тяжелых инфекции, улучшению развития детей. Такая терапия значительно продлевает жизнь больных гомозиготной талассемией, поэтому она уже нашла применение.

Однако имеется ряд осложнений этой терапии. Не­редко наблюдаются пирогенные реакции, связанные с антилейкоцитарными антителами. В основном они раз­виваются при использовании цельной крови или недо­статочно хорошо отмытых эритроцитов. По данным Ю. Н. Токарева и Н. Н. Скачиловой, использование размороженных эритроцитов не сопровождается пирогенными реакциями, тогда как у тех же больных при переливании обычной эритровзвеси наблюдались пиро­генные реакции, а у некоторых больных — судороги и повышенный гемолиз.

Одним из серьезных осложнений трансфузионной терапии является гемосидероз органов. Он приводит к значительному увеличению размеров печени, появле­нию сахарного диабета, развитию сердечной недоста­точности. Поэтому лечение гомозиготной талассемии предусматривает обязательное применение десферала для выведения избытка железа. Доза десферала зави­сит от количества перелитых эритроцитов и возраста больного. Доза десферала для маленьких детей —10мг/кг, для подростков —500мг в сутки. Допустимы и большие дозы —1г в сутки. Лекарство вводят внут­римышечно. Рекомендуется сочетать введение десфе­рала с приемом внутрь 200—500мг аскорбиновой кис­лоты, так как, по даннымWalschс соавт. (1964), Wapnikс соавт. (1969),аскорбиновая кислота усили­вает действие десферала.

В тех случаях, когда, несмотря на трансфузионную терапию, обнаруживается значительное увеличение размеров селезенки, когда к признакам гипохромной анемии добавляется лейкопения и тромбоцитопения, ставится вопрос о показаниях к спленэктомии. По дан­ным А. М. Ахундовой (1972),у некоторых больных го­мозиготной талассемией после операции отмечен опре­деленный эффект. В настоящее время считается более целесообразным проводить спленэктомию не в раннем возрасте, так как это снижает сопротивляемость детей к инфекции. Лечение гомозиготной талассемии ука­занными методами не приводит к серьезной ремиссии, однако улучшает общее состояние больных и увеличи­вает продолжительность их жизни.

Лечение гетерозиготной -талассемии. В большинстве случаев лечения не требуется. Больные чувствуют себя удовлетворительно. Содержа­ние гемоглобина колеблется в пределах 90—110г/л(9—11г%). При гетерозиготной-талассемии гемотрансфузии не требуется. Спленэктомия производится крайне редко — лишь в тех случаях, когда размеры селезенки очень велики.

При гетерозиготной -талассемии десферал целесо­образно применять в тех случаях, когда отмечается вы­сокое содержание сывороточного железа и высокое содержание железа в моче после введения 500мг дес­ферала. Десферал предотвращает явления сидероза при гетерозиготной талассемии, но не приводит к по­вышению уровня гемоглобина. При падении гемоглоби­на в связи с инфекционными заболеваниями, при бе­ременности целесообразно применять фолиевую кис­лоту в дозе 0,005г 1—2раза в день, так как при неэффективном эритропоэзе, связанном с талассемией, потребляется значительное количество фолиевой кис­лоты.

Самое главное при гетерозиготной талассемии — не навредить. Врач должен помнить, что при гетерози­готной талассемии противопоказаны препа­раты железа, так как при этой болезни всегда имеется некоторый избыток железа, но чаще всего от­сутствуют клинические проявления гемосидероза. Од­нако больные, которые получают внутрь препараты железа, чувствуют себя значительно хуже тех, кто не получает их. Самым опасным при талассемии является ошибочное использование препаратов железа для инъ­екций. После применения таких препаратов у больных, находившихся в удовлетворительном состоянии, насту­пает тяжелая декомпенсация, и они могут погибнуть от клинических проявлений тяжелого гемосидероза.

Больной Р., 41 года, еврей. Наблюдался нами совместно с Н. А. Дидковским, М. М. Тушинской и А. П. Беляевой. Неодно­кратные госпитализации, применение препаратов железа, в том числе и для парентерального введения, не только не дали резуль­татов, но ухудшили состояние больного.

При осмотре в нашей клинике отмечена бледность кожных по­кровов и слизистых оболочек. Обнаружено небольшое увеличение размеров селезенки и печени. Содержание гемоглобина 84 г/л (8,4 г%), а затем 65 г/л (6,5 г%), цветовой показатель 0,55; рети­кулоцитов 1,4%. В мазках периферической крови выявлены анизоцитоз, пойкилоцитоз, резкая гипохромия, много мишеневидных эритроцитов, осмотическая резистентность повышена: в 0,3% раст­воре хлорида натрия гемолизировалось 83% эритроцитов (в нор­ме 97—100%), в 0,25% растворе хлорида натрия —90% (норма 100%). Полный гемолиз наступил только в дистиллированной во­де. Билирубина в сыворотке 22,6 мкмоль/л (1,32 мг%). Содержа­ние сывороточного железа оказалось повышенным до 49,3 мкмоль/л (275 мкг%). После введения десферала с мочой вы­делилось 4,01 мг железа (норма не более 1,3 мг). Содержание гемоглобина F и As оказалось нормальным. Это давало возмож­ность отвергнуть диагноз бета-талассемии, который у нас в клинике вначале предполагался.

Был изучен биосинтез цепей глобина in vitro с помощью ¹⁴С-аспарагиновой кислоты (Н. А. Дидковский). Соотношение между - и -цепями оказалось резко сниженным —0,4 (в норме 1,0). Это позволило диагностировать у больного -талассемию. При исследовании дочери больного отклонений от нормы не уста­новлено. Исследовать других родственников не представлялось возможным. Особенностью данного наблюдения явилось развитие тяжелого инсулинорезистентного сахарного диабета, связанного с гемосидерозом поджелудочной железы, в связи с чем на дли­тельный период был назначен десферал (500 мг в день). Несмот­ря на проводимое лечение десфералом, больной умер при нарас­тающих явлениях сердечной недостаточности. При гистологичес­ком исследовании костного мозга обнаружена выраженная гиперплазия красного ростка. Установлен гемосидероз клеток пече­ни, анулярный цирроз. В миокарде — отложение железа в мышеч­ных волокнах и выраженная паренхиматозная дистрофия. Выяв­лено также отложение железа в поджелудочной железе и в клет­ках клубочковой зоны надпочечников.

Лечение -талассемии практически не от­личается от лечения гетерозиготной-талассемии, за исключением гемоглобинопатии Н. Основным методом лечения гемоглобинопатии Н при выраженной анемии является спленэктомия. По нашим данным, спленэкто­мия при гемоглобинопатии Н ведет к повышению со­держания гемоглобина на 20—30г/л (2—3г%) а эрит­роцитов на 1—1,5•10¹²/л, при этом у больных остают­ся гипохромия эритроцитов и включения в эритроци­ты, обнаруживаемые окраской бриллиантовым крезиловым синим. Кроме того, после спленэктомии в эрит­роцитах нередко появляются крупные, эксцентрически расположенные тельца Гейнца, которые в норме уда­ляются селезенкой. В остальном лечение гемоглобино­патии Н не отличается от лечения других видов-та­лассемии.

1Коэнзим А — кофермент ацетилирования — является актив­ной (простетической) группой ряда ферментов, осуществляющих процессы конденсации кислотных остатков (ацилов). При помощи этого кофермента происходит биологический синтез ряда веществ. Соединяясь с уксусной, янтарной и другими кислотами, коэнзим А (КоА) переводит их в активную форму (ацетил-коэнзим А, сукцинил-коэнзим А), способную вступать в другие соединения.

2В связи с переходом на систему СИ содержание эритроци­тов рассчитывается на литр, а не на микролитр, как это было раньше. Например, содержание эритроцитов 1 500 000—2 000 000 в 1 мкл по новой системе обозначается как 1,5—2•10¹²/л.

3Для перевода содержания железа из мкг% (А) в мкмоль/л (В) следует воспользоваться формулой: В (мкмоль/л) =А (мкг%) 0,18.