- •Анатомия-физиология
- •Глава I методы исследования1
- •А. Вещества для наливки
- •Б. Методы наливки
- •В. Исследование препаратов
- •Д. Методы наливки вен
- •Глава II
- •Глава III
- •И его артерий1
- •А. Сравнительная анатомия артерий спинного мозга
- •I. Сравнительная анатомия артерий поверхности спинного мозга
- •1. Верхний шейный отдел спинного мозга
- •2. Шейное утолщение (рис. 8, 9, 10 и 11)
- •3. Грудной отдел спинного мозга
- •4. Поясничное утолщение
- •5. Конус спинного мозга
- •II. Сравнительная анатомия внутримозговых артерий
- •1. Различия в темпах роста спинного мозга и позвоночника
- •2. Функциональная организация сшшного мозга: утолщения
- •Общее заключение
- •Глава IV
- •И позвоночника1
- •История вопроса
- •I. Корешковые артерии
- •1. Общие свойства
- •2. Классификация
- •II. Передние корешково-спинальные артерии 1. Общие данные
- •2. Распределение передних корешково-спинальных артерий
- •III. Задние корешково-спинальные артерии
- •1. Общие данные
- •I. Верхний, или шейно-грудной, бассейн
- •II. Промежуточный, или средний грудной, бассейн
- •III. Нижний, или пояснично-грудной бассейн
- •I. Передняя спинальная артерия
- •II. Задние спинальные артерии
- •III. Вторичные спинальные стволы
- •I. Центральные артерии. Центральный бассейн
- •1. Шейный отдел спинного мозга
- •2. Грудной отдел спинного мозга
- •3. Пояснично-крестцовый отдел спинного мозга
- •II. Периферические артерии. Периферический бассейн
- •III. Анастомозы между центральным и периферическим бассейнами (рис. 67 и 68). Горизонтальные бассейны
- •I. Описание артерий твердой мозговой оболочки спинного мозга
- •II. Спиралевидные артерии и сосудистые клубочки
- •1. Спиралевидные, или «орнаментальные», артерии
- •2. Сосудистые клубочки
- •Е. Артерии позвоночника
- •1. Происхождение артерий позвоночника
- •2. Распределение артерий позвонка
- •Глава V
- •1. Капилляры белого вещества
- •2. Капилляры серого вещества
- •3. Капилляры спинальных ганглиев
- •Глава VI
- •А. Внутримозговые вены
- •1. Передняя спинальная вена
- •2. Задняя спинальная вена
- •3. Передне-боковые и задне-боковые спинальные вены
- •Д. Вены, или сплетения, межпозвоночных отверстий
- •Е. Наружные венозные сплетения позвоночника
- •Заключение
- •Глава VII
- •1. Гемодинамика в магистральных стволах
- •II. Венозная гемодинамика 1. Внутримозговая венозная гемодинамика
- •I. Методы исследования и их результаты
- •II. Влияние артериального давления на спинальную гемодинамику
- •III. Факторы регуляции
- •1. Химические факторы
- •2. Нервные факторы
- •3. Метаболические факторы
- •4. Влияние нейрональной активности
- •5. Влияние патологических факторов
- •6. Действие химических веществ
- •Глава VIII
- •Заключение
- •Глава IX
- •История и общие положения
- •I. Общие симптомы
- •II. Топографические горизонтальные формы
- •1. Полное поперечное размягчение спинного мозга
- •2. Полное переднее размягчение спинного мозга
- •3. Частичное переднее размягчение спинного мозга
- •4. Заднее размягчение спинного мозга
- •III. Топографические вертикальные формы
- •2. Некоторые дегенеративные миелопатии неясного происхождения
- •Глава X этиология и патогенез сосудистых миелопатии
- •А. Патология и хирургия грудного и брюшного отделов аорты и их межреберных и поясничных ветвей
- •I. Атеросклероз аорты
- •II. Аортальные эмболии
- •III. Врожденные аномалии аорты
- •IV. Абдоминальная аортография
- •V. Операции на аорте
- •VI. Хирургия грудной и брюшной полости
- •I. Болезни артерий
- •II. Эмболии
- •III. Миелопатий после радиотерапии
- •1. Спинальный тромбофлебит
- •2. Вторичные миелопатии при повышении венозного давления в позвоночном канале
- •Глава XI
- •II. Дископатии
- •III. Позвоночные артрозы
- •IV. Кифосколиозы
- •V. Аномалии затылочно-позвоночного сочленения
- •VI. Болезнь педжета
- •VII. Болезнь потта
- •VIII. Метастазы рака в позвоночник и эпидуральную клетчатку
- •Эпидуральная анестезия
- •1. Опухоли позвоночника и позвоночного канала
- •2. Сосудистые аномалии спинного мозга
- •Глава XII
- •2. Методы артериографии в зависимости от исследуемого уровня спинного мозга
- •I. Передняя спинальная система
- •II. Задняя спинальная система
- •III. Артерии твердой мозговой оболочки спинного мозга
- •IV. Артерии позвонков
- •I. Сосудистые миелопатии
- •1. Патология и хирургия грудной и брюшной аорты
- •2. Поражение подключичной и позвоночной артерий
- •II. Сосудистый фактор при заболеваниях позвоночника, оболочек и спинного мозга
- •1. Заболевания позвоночника
- •3. Сосудистые аномалии спинного мозга
- •Глава XIII
- •I. Флебография позвоночника
- •II. Спинальная флебография
- •В. Флебография при патологии позвоночника и спинного мозга
- •I. Флебография позвоночника
- •II. Спинальная флебография
I. Общие симптомы
Острое и внезапное начало заболевания проявляется вялой параплегией или тетраплегией, нарушением чувствительности и функции сфинктеров. Эти нарушения часто сопровождаются кратковременными острыми болями в позвоночнике, иногда с корешковой иррадиацией.
Иногда возникновению размягчения предшествуют симптомы преходящей спинальной ишемии в виде парестезии, тазовых расстройств, а также двигательных нарушений, классическим выражением которых является перемежающаяся хромота.
В настоящее время при возникновении спинального синдрома с внезапным началом и чувствительными нарушениями по типу сирингомие-лии прежде всего нужно думать о миеломаляций, а не о гематомиелии. Редкость внутримозговых гематом приводит к заключению о том, что под
145
диагнозом гематомиелии часто скрываются ишемические заболевания. К. J. Ziilch (1954) представил неопровержимые морфологические доказательства центрального спинального ишемического некроза «столбом», клиническое проявление которого носило черты, характерные для классической гематомиелии.
II. Топографические горизонтальные формы
В поперечной плоскости размягчение может быть тотальным или занимать ограниченную часть сосудистого бассейна. Чаще всего очаг некроза занимает переднюю и центральную части спинного мозга, снабжаемые передней спиналъной артерией и центральными артериями.
1. Полное поперечное размягчение спинного мозга
Полное поперечное размягчение спинного мозга клинически выражается синдромом поперечной перерезки. Чаще всего оно располагается в средней грудной области. Об анатомических предпосылках подобной избирательной локализации было сказано ранее (см. с. 117 и 138).
Синдром «спиналъной перемежающейся хромоты», описанный Dejeri-пе, может быть предвестником сосудистой недостаточности спинного мозга в течение недель или месяцев. Он складывается из двигательных и чувствительных симптомов: в отличие от перемежающейся хромоты артериального происхождения, в ногах имеется тяжесть, не сопровождающаяся болями, и остро возникающая слабость, в конечностях и передней брюшной стенке отмечаются парестезии и онемение, появляющееся во время ходьбы, исчезающее при остановках и вновь начинающееся при возобновлении ходьбы. Симптом Бабинского и нарушение функции сфинктеров с императивными позывами с невозможностью мочеиспускания также могут возникать при движении и исчезать в покое.
Синдром перемежающейся хромоты спинального происхождения нередко обусловливается атеросклеротической бляшкой. При этом следует различать перемежающуюся хромоту «периферическую», возникающую при окклюзии аорты — подвздошной артерии и перемежающуюся хромоту, связанную со сдавлением конского хвоста и появляющуюся при сужении позвоночного канала в поясничной области и грыже межпозвоночного диска.
Спинальный инсульт (спинальная апоплексия или «апоплектиформ-ный миелит» Шарко) начинается остро, часто ночью или после физического усилия. Внезапная боль в позвоночнике, локализованная на уровне сосудистой катастрофы, может предшествовать быстрому развитию параплегии. Начавшись в спине или плече, боли распространяются по корешкам к животу и могут симулировать почечную колику или острый живот.
Развивается полная потеря движений: вялые параличи, параплегия или тетраплегия, сухожильные рефлексы отсутствуют с уровня ниже очага; кожный подошвенный рефлекс в первые дни не меняется, симптом Бабинского иногда появляется, но позже. Чувствительные нарушения очень значительны: полная анестезия на все виды чувствительности ниже очага поражения, иногда зона анестезии окружена поясом гиперестезии
146
или зоной, где температурная и болевая чувствительность нарушены, в; то время как тактильная остается сохранной. Эта чувствительная диссоциация, локализованная на несколько сегментов выше полной анестезии, указывает на распространение поперечного размягчения вверх по типу центрального размягчения; объяснение этому было дано ранее. Нарушения функций сфинктеров постоянны и протекают чаще всего по типу задержки. Иногда как осложнение развиваются вегетативные нарушения: отек легких, сердечно-сосудистые коллапсы, синдром тромбоза тонкого кишечника.
Спинномозговая жидкость чаще всего бывает нормальной. Однако нередко возникает белково-клеточная диссоциация. Выявляемое иногда стойкое повышение альбуминов является, вероятно, результатом постишемиче-ского отека мозга, который приводит к повышению давления, блоку ли-пидола, что вызывает необходимость оперативного вмешательства.
Развитие заболевания протекает различно. Осложнения характерны для параплегии: пролежни и инфекционные поражения мочевых путей способствуют быстрому прогрессированию заболевания. Сопутствующие поражения других артерий, артерииты аорты, общих подвздошных артерий, инфаркт миокарда ускоряют летальный исход. В других случаях медленно наступает улучшение, восстанавливаются рефлексы, исчезает паралич, больной может начать ходить. Тем не менее остается угроза рецидивов.
При анатомическом исследовании чаще всего обнаруживается тотальное размягчение в одном — двух сегментах с тенденцией к распространению вверх и вниз по центральному бассейну.