Нейрогенная гипервентиляция. Вейн А.М

Α. Μ. Вейн И. В. Молдовану

НЕЙРОГЕННАЯ

ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ

Ответственный редактор заслуженный деятель науки МССР доктор медицинских наук, профессор Д. Г. Герман

КИШИНЕВ «ШТИИНЦА» 1988

ББК 53.5 В26

УДК 616.854.616.85.

В монографии представлены современные аспекты этиологии, патогенеза, клиники и лечения нейрогенной гипервентиляции (гипервентиляционного синдрома). Гипервентиляционные нарушения—это вариант дыхательной дисфункции в рамках вегетативной дистонии. Детально рассмотрены все проявления нейрогенной гипервентиляции (дыхательные нарушения, обмороки, цефалгии, кардиалгии, психические расстройства, тетания). Подробно освещаются главные звенья патогенеза и симптомообразования данной патологии. Показано, что ведущими факторами этиологии являются психогенные воздействия, и таким образом подчеркивается психо-вегетативная (висцеральная) сущность данного синдрома.

Даны практические рекомендации по комплексному лечению гипервентиляционного синдрома, среди которых большую роль играют специальные приемы дыхательной гимнастики.

Книга предназначена для невропатологов, терапевтов, кардиологов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор Б. М. Гехт, доктор медицинских наук, профессор П. В. Мелышчук

ISBN 5-376-00337-Х

ПРЕДИСЛОВИЕ

Нередко в давно изучаемой проблеме трудно найти новый эвристический подход, имеющий и теоретическое, и практическое значение. Такой давно изучаемой, традиционной для нас является проблема патогенеза, клиники и терапии вегетативной дисфункции церебральной природы. Толчком к новому повороту исследований могут быть и данные литературы, и собственный опыт, и внезапно воз-

. никающие мысли, корни которых иногда трудно строго восстановить в памяти, и, конечно, внутренняя готовность к восприятию новых идей и подходов. Все это и случилось при возникновении и формировании идеи о роли и месте гипервентиляционных расстройств в достаточно широкой проблеме вегетативной патологии.

Нельзя сказать, что дыхательным нарушениям мы в прошлом не уделяли никакого внимания. Описывая перманентные и пароксизмальные вегетативные расстройства, мы обычно упоминали и дыхательные среди полисистемных нарушений. Однако они всегда были в ряду других феноменов, а особое, доминирующее место уделялось кар- дио-васкулярным симптомам. Несомненно, этому факту имеется определенное объяснение. Здесь и психологические аспекты, традиционно ставящие сердце в положение центрального физиологического органа, тревога, связанная с необходимостью его перманентного функционирования, представление о его роли в эмоциональной жизни человека (место расположения «души» и орган «любви»). Крайне существенно, что методический аппарат, исследующий вегетативные функции, был также в основном ориентирован на кардио-васкулярную систему, многочисленные показатели которой изучались в фоне, оценивали реактивность и уровень обеспечения различных форм деятельности. На этом фоне дыхательные нарушения оставались в тени и должным образом не анализировались. Между тем постоянно накапливались данные, свидетельствующие об особой частоте изменения дыхания, особой чувствительности

этой системы при экспериментально создаваемых формах деятельности как у здоровых испытуемых, так и больных с вегетативными расстройствами. Мы констатировали этот факт и не шли дальше.

К проблеме гипервентиляции нас привлекли исследования скрытой тетании и, в частности, использование пробы Труссо—Бонсдорфа, при которой гипервентиляция резко сенсибилизирует ишемическую пробу Труссо. При этом обнаружилось, что проба Труссо—Бонсдорфа достаточно часто (кроме предусмотренного эффекта, выявлявшего скрытую тетанию) вызывала у больных достаточно яркие вегетативные пароксизмы. Этот факт не остался незамеченным, и мы стали применять гипервентиляционную пробу как удобный инструмент для провокации вегетативных кризов, дающий возможность изучения механизмов их возникновения на всех этапах.

В связи с этим мы вновь вернулись к клиническому анализу перманентных и пароксизмальных вегетативных расстройств и выявили, что у 80% больных имеются достаточно отчетливые, а часто и выраженные дыхательные нарушения.

Однако частота гипервентиляционных нарушений в картине синдрома вегетативной дистонии, факт несомненно важный, еще не является достаточным побудительным мотивом и объяснением нашего особого интереса к этой проблеме. Не говоря уже о кардио-васкулярных синдромах, внимательный и нацеленный исследователь может при вегетативной дисфункции обнаружить с той же частотой дисфункцию и в желудочно-кишечном тракте, и кожные изменения, и изменения во всех функциональных системах — ведь вегетативные нарушения принципиально полисистемны в своих проявлениях. Следовательно, не только, и не столько высокая представленность дыхательных нарушений привлекла наше особое внимание. Самое существенное, что они стоят не в ряду других полисистемных расстройств, а занимают особое место в силу того факта, что потенциально способны, а часто и реально участвуют в патогенезе и симптомообразовании многих клинических проявлений. Как двуликий Янус, гипервентиляционные нарушения находятся, во-первых, в ряду других вегетативных расстройств, а, во-вторых, и это особенно важно, являются мощнейшим симптомообразующим фактором через механизмы гипокапнии и связанные с нею процессы, подробно изложенные в монографии.

Придя к этим заключениям, мы развернули активную исследовательскую работу, посвященную изучению роли

чебного использования нормализации дыхания в лечении нейро-соматических заболеваний.

И, наконец, о названии книги. Гипервентиляционный феномен может быть следствием многочисленных форм соматической и нейрогенной патологии. Это не болезнь, а синдром. Естественно, что, будучи клиническими неврологами, мы несколько сузили проблему, и речь идет о нейрогенных формах. Внутри последних имеются две патологические ситуации. Органическая патология нервной системы, сопровождающаяся нейрогенными нарушениями дыхания, и патология психогенного генеза, где расстройства дыхания определяются эмоциональными нарушениями. В большей степени нас интересовала вторая ситуация. В первой, которая и встречается реже, дыхательные нарушения окружены яркими неврологическими проявлениями и в тяжелых случаях являются объектом специалистов-реани- матологов. Во второй, более частой, они выходят на первый план и, хотя не столь витальны, влекут за собой широкий спектр патологических проявлений. Может быть, более строгим было бы название — психогенная гипервентиляция. Однако, учитывая наш интерес к мозговым механизмам синдрома и его неврологическому, в частности, вегетологическому сопровождению, мы остановились на названии — нейрогенная гипервентиляция, как более широком и включающем в себя не только этиологические, но также патогенетические и клинические аспекты.

Мы надеемся, что эта книга привлечет внимание неврологов и интернистов к одной из актуальных проблем клиники.

Считаем приятным долгом поблагодарить рецензентов проф. Б. М. Гехта, П. В. Мельничука и ответственного редактора книги проф. Д. Г. Германа.

ВВЕДЕНИЕ

Определение. Непросто дать определение тому, что в современной литературе обозначается как «гипервентиляционный синдром» (ГВС), хотя физиологическая суть феномена отражена в самом названии. С клинических, этиологических и патогенетических позиций гипервентиляционный синдром, как будет показано, обозначает намного больше, чем усиление дыхания.

С физиологической точки зрения, гипервентиляция —· это увеличение легочной вентиляции, точнее альвеолярной вентиляции, неадекватно уровню газообмена в организме. Гипервентиляция ведет к избыточному выделению углекислого газа (СО2) из организма, развитию гипокапнии со снижением парциального давления углекислого газа в альвеолярном воздухе (РА СО2) и кислорода в артериальной крови (РА О2), а также респираторного алкалоза (Бреслав И. С, 1984). Видный клиницист-исследователь данной проблемы Lewis (1953) определял ГВС при его пароксизмальных проявлениях как острый, преходящий эпизод, характеризующийся выраженной гиперпноэ, кульминацией которого является яркая тетания. Большинство исследователей отмечают, что тетанические проявления в самом деле наиболее часто встречаются при острых эпизодах гипервентиляции. Чаще всего в клинической практике встречаются хронические формы (Lewis, 1953, 1954; Lum, 1975, 1981; и др.). По-видимому, в какой-то степени наиболее клинически реально определение ГВС как острое или хроническое гипокапническое состояние, сочетающееся с жалобами (Weiman, 1968; Stoop et al., 1986).

Недостаток приведенных выше и других существующих в литературе определений ГВС заключается, на наш взгляд, в том, что в самом определении не отражены четко и полно этиология и патогенез патологического состояния. В последние годы в литературе утвердилась точка зрения, что ГВС связан в большинстве случаев с психогенными причинами. Поэтому в большинстве публикаций термин

«гипервентиляционный синдром» идентичен по содержанию понятию «синдром психогенной гипервентиляции».

В 38-м томе «Международного руководства по клинической неврологии» гипервентиляционному синдрому посвящена большая глава. Анализируя данные литературы и

регуляции дыхания «высшими мозговыми центрами». Примечателен тот факт, что исследования, проведенные вышеуказанными авторами, касались клинических проявлений и анализа состава альвеолярного воздуха больных и здоровых. Исследование самой нервной системы проведено не было. Такого типа подход в современной литературе, посвященной ГВС, не редкость: анализы физиологических, биохимических, порою чрезвычайно сложных показателей, проведенные у большого количества больных, зачастую не позволяют понять сущность данного синдрома.

При дальнейшем анализе данной проблемы мы попытаемся сформулировать собственное определение ГВС с позиции невролога. На наш взгляд, функционально-невро- логический подход (Вейн А. М., 1971, 1974) наиболее адекватен для данной проблемы, так как включает в себя исследование психологической, мозговой, вегетативно-висце- ральной и других систем в их взаимосвязи в рамках психосоматического единства.

Терминология. История вопроса. То, что в современной литературе обозначается как ГВС, в прошлом (частично и в настоящем) различные авторы обозначают по-разному. Количество терминов велико, и в связи с тем, что в части из них зафиксированы некоторые понятия, отражающие концепции различных исследователей, мы их приведем. Это: раздраженное сердце, солдатское сердце, синдром DaCosta, синдром усилия, автономный дисбаланс, сердеч- но-сосудистый невроз, функциональное заболевание сердца, нервная (nervous) тахикардия, вазомоторный невроз, невроз истощения, вазорегуляторная астения, тревожные реакции, нервный дыхательный синдром, синдром грудной боли, нейроциркулярная астения и др. В Англии наиболее широко распространен термин «психо-физиологические респираторные реакции», в Германии чаще других использовался ряд синдромов: дыхательная тетания, кардио-респира- торный тетаниформный симптомокомплекс, нервный дыхательный синдром и легочная дистония (Lowry, 1967).

Приведенный (далеко не полный) набор терминов обозначает (как утверждают в последнее время наиболее се-

рьезные исследователи) по существу одно и то же патологическое состояние — ГВС. Концепция психогенной гипервентиляции на сегодняшний день является наиболее аргументированной. Рассмотрение одних только терминов позволяет констатировать, что мысль исследователей двигалась от предположения о сердечной дисфункции к выявлению роли дыхания (попутно отметим, что во всех работах ведущее место занимают дыхательные жалобы больных) и связи последней с психологическими факторами.

Остановимся вкратце на некоторых исторических аспектах. История ГВС уходит своими корнями в конец прошлого века. Da Costa (1872) в своей статье под названием «Раздраженное сердце: клиническое исследование одной формы функционального расстройства сердца и его последствия» обобщил опыт исследования 300 больных с кардиальными жалобами. Это были солдаты, участвующие в гражданской войне. В своей публикации Da Costa назвал, как он считал, новую форму описанного им заболевания сердца «раздраженное сердце» или «раздраженное сердце солдат». Следует подчеркнуть, что кроме жалоб на сердце, имелись и другие проявления, в том числе и дыхательные. У части больных наблюдалось редкое дыхание по сравнению с ускоренной, как правило, частотой сердечных сокращений. Автор подчеркивал появление неприятных ощущений в связи с упражнениями и нагрузками. Последний факт способствовал тому, что очередное название описанного состояния было «синдром усилия». Учитывая тот факт, что «синдром усилия» наблюдается не только у солдат во время войны, но и у гражданского населения в мирное время, Lewis предложил в 1918 г. другое название: «нейроциркулярная астения». Последнее обозначение прижилось, а из многочисленных обозначений синдрома, которые давно исчезли со страниц литературы, термин «нейроциркулярная дистония» оказался наиболее живуч.

К этому времени были описаны клинические проявления гипервентиляции, которые заключались в появлении парестезии, головокружения, мышечных проявлений (Haldane, Poulton,1908; Vernon,1909). Связь усиленного дыхания с мышечно-тоническими, тетаническими феноменами описана в работах СоШр, Bacus (1920), которые констатировали снижение парциального напряжения СО2 в альвеолярном воздухе и крови при гипервентиляции. Авторы пришли к выводу, что описанная ими дыхательная (точнее, гипервентиляционная) тетания связана с алкалозом крови. Связь спонтанной тетании с гипервентиляцией отражена в работе МсСапсе (1931).