Нейрогенная гипервентиляция. Вейн А.М

назначение определенной терапии. Из опыта известно, что больные с ГВС, которые направляются к неврологу, как правило, имеют за собой большой «стаж» различных исследований, направленных на выявление соматического страдания, и проведенной терапии, которая в большинстве случаев недостаточно эффективна. Часто больные с определенными незначительными изменениями соматической сферы являются пожизненными пациентами соответствующих специалистов, склонных трактовать имеющиеся (как правило, резидуальные) изменения как лежащие в основе субъективных ощущений больного и пытающихся объяснить диссоциацию между субъективными его ощущениями и объективными изменениями тем, что у больного вторичный «вегето-» или «соматогенный невроз». Наиболее часты такие ситуации в случае дыхательных нарушений с диагнозом «хронический бронхит с астмоидным компонентом» и при различных формах кардиалгии, когда они расцениваются ошибочно как ишемические проявления миокарда.

Существует чрезвычайно много других причин, которые способны вызвать гипервентиляционный феномен (см. гл. 8). Глубокое соматическое исследование чаще всего позволяет их выявить. В неясных случаях во избежание досадных диагностических ошибок, когда возникает вопрос, как расценивать гипервентиляционные проявления — как психогенные или связанные с соматическими причинами, невролог должен сделать все возможное для того, чтобы соматические заболевания были надежно исключены. Такая диагностическая стратегия наиболее справедлива.

В заключение данной главы приводим главные критерии диагностики скрытых форм ГВС психогенной природы.

1. Выделение ведущего синдрома, поиск гипервентиляционных коррелятов (эквивалентов), анализ синдромального «окружения».

2.Исключение органического заболевания нервной системы и соматической сферы.

3.Проведение гипервентиляционной пробы: краткий (амбулаторный) вариант (1—2 мин), полный вариант (3—5 мин).

4.Положительная проба — «дыхание в мешок» или ингаляции 5% СО2.

ГВС. Первый — это объяснение больному сути физиологических расстройств, имеющих место при ГВС, демонстрация возможностей купирования пароксизмов путем использования пластикового или бумажного мешка. Второй — обучение диафрагмальному дыханию. Третий — применение психотропных средств. Четвертый — применение психотерапевтических методик различного типа (гипноз, аутогенная тренировка, трансцедентальная медитация и т. д.).

Применение того или иного метода лечения, естественно, отражает определенные патогенетические представления исследователей. Анализ клинических проявлений ГВС и основных звеньев его патогенеза позволяет утверждать, что применение интегративного подхода выявило многоуровневость и полисистемность структуры ГВС. Поэтому построение лечебной концепции должно учитывать ведущие механизмы патогенеза и симптомообразования обсуждаемого синдрома. Мы уже подчеркивали невозможность понимания того или иного патогенетического механизма ГВС при попытке оторвать его от единого психофизиоло-

фельд Р., 1985). При обращении больного к врачу в процессе их взаимодействия в первую очередь выступает психологическая реальность, в которой происходит процесс их взаимодействия. Проникновение врачом в суть жалоб больного, в глубинные психологические и соматические механизмы страдания отражает определенный путь движения в познании врачом больного. Такой путь в более широком смысле, сформулированный в свое время И. П. Павловым и нашедший отражение в стратегии современных нейрофизиологических исследований, выражался в том, что «прежде всего важно понять психологически, а потом переводить на физиологический язык» (Павлов И. П., 1954, цит. по Симонову П. В., 1981). Примени-

но и ту стратегию, которая наиболее показана в случае нейрогенной гипервентиляции психогенной природы в рамках холистического подхода к больным. Учитывая нерасторжимость психического и соматического, с определенной

164

долей условности выделим в обеих группах три типа воздействия на больного с ГВС в процессе лечения.

1.Психологическое воздействие.

2.Воздействие на нейрофизиологические и нейрохимические механизмы.

3.Воздействие на дыхательную функцию с использованием произвольных механизмов регуляции дыхания.

По сути дела, условно выделенные типы воздействия имеют единую цель — нормализацию паттерна дыхания. Такая нормализация требует многомерного воздействия для того, чтобы корригировать патологический дыхательный паттерн путем его трансформации и закрепления в структуре поведения. Естественно, что кроме формирования нового паттерна необходима ликвидация тех психологических, физиологических, нейрофизиологических и поведенческих механизмов, которые поддерживают патологическую программу регуляции дыхания при ГВС. Вновь сформированный более адекватный паттерн требует также определенного закрепления путем определенных приемов обучения.

1. Психологическое воздействие на больных с ГВС заключается в коррекции двух взаимосвязанных сфер: когнитивной и эффективной. Снижению эмоционального напряжения, тревожности, беспокойства и страха в большой степени способствуют разъяснение больному физиологических механизмов ГВС и доказательство ему разъясненных положений путем проведения гипервентиляционной пробы. Помимо нарушений, связанных с дыхательной дисфункцией, требуется учет стадии имеющегося у больного невротического нарушения и проведение в связи с этим определенного варианта психотерапевтического воздействия (Карвасарский Б. Д., 1985).

Помимо специфического, характерного для определенного невротического синдрома показанного варианта психотерапевтического воздействия мы придаем большое значение коррекции когнитивных образований. Речь идет о «реконструировании» внутренней картины болезни и о попытке снизить психологическую значимость и, в частности, редуцировать символический смысл того или иного симптома. По сути дела, коррекция внутренней картины болезни, помимо рациональных объяснений больному патогенеза и симптомогенеза нарушений, состоит, выражаясь словами И. С. Ламметри, еще и в том, «чтобы возбудить в

165

екая М. В., 1986). Большую сложность представляет процесс уменьшения символической значимости определенных симптомов (чаще всего речь идет об одышке), а также ликвидации неосознанных символических механизмов, срабатывающих при появлении ощущения нехватки воздуха, затруднения дыхания и т. д. Нам представляется, что ежедневные гипервентиляционные пробы (которые, как правило, резко ухудшают состояние больного) в присутствии врача, а затем и самостоятельно, должны проводиться не только потому, чтобы больной привык и не боялся возможных спонтанных пароксизмов, но и потому, что они имеют воздействие на глубинные связи физиологического феномена усиленного дыхания и символические механизмы, которые обсуждались нами в главе о патогенезе. Правомочность данного утверждения подтверждается серией проведенных нами подобных проб у больных с ГВС. Такие пробы снижали не только уровень тревоги и беспокойства, а, как утверждали больные, у них постепенно исчезало ощущение фатальности, обреченности, а также появлялось чувство, что они освободились от какого-то внутреннего суеверия. В условиях постоянного осмысления и нового понимания своих ощущений и их генеза, происходила, по-видимому, иная интерпретация своих ощущений, если пользоваться терминологией концепции Шехтера.

Таким образом, психологическое воздействие заключается в применении определенных приемов психотерапии в сочетании с методиками «реконструирования» внутренней картины болезни и попытками снизить символическую значимость ряда ощущений, связанных с ГВС.

2. Воздействие на нейрофизиологические и нейрохимические механизмы ГВС — это назначение психотропных, вегетотропных средств, а также препаратов, снижающих повышенную нервно-мышечную возбудимость.

Психотропные средства применяются наиболее часто в лечении больных с ГВС (Hardonk, Beumer, 1979; Hoes, 1983; Kraft, Hoogduin, 1984; и др.). В зависимости от структуры эмоциональных расстройств могут быть применены седативные препараты (седуксен, тазепам, рудотель, феназепам и др.), нейролептики (френолон, санапакс, терален) и антидепрессанты (амитриптилин, пиразидол, азафен и др.).

В качестве вегетотропных средств наиболее часто применяются β-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, тразикор). В специальной работе, посвященной данному вопросу (Folgering, Сох, 1981) показана достаточно высо-

166

кая их эффективность в плане уменьшения соматических ощущений у больных с ГВС.

В качестве средств, снижающих нервно-мышечную возбудимость, назначаются препараты, регулирующие кальциевый обмен (Вейн А. М. с соавт., 1983; Молдовану И. В., Яхно Н. Н., 1985; Fehlinger, 1978; Durlach, 1979; Hioco, 1981; и др.), обмен магния (Durlach, 1979; Fehlinger, 1978; и др.). Среди вышеназванных групп препаратов наиболее

3. Воздействие на дыхательную функцию с использованием произвольных механизмов регуляции дыхания. Если вышеуказанные психологические и фармакологические методы лечения ГВС являются, по сути дела, лишь предпосылками, чрезвычайно необходимыми, то конкретное манипулирование с дыхательной функцией, благодаря ее произвольности, является тем методом, который конкретно моделирует паттерн, необходимый для выздоровления больного. В рамках данного способа лечения имеются два метода: дыхательная гимнастика и метод регуляции дыхания путем применения биологической обратной связи.

В 1911 г. Берндт писал: «...дыхательная гимнастика влияет прямо противоположно по сравнению со страхом (и ему подобными душевными движениями) и уничтожает физические последствия его». Что касается приемов дыхательной гимнастики, которым мы придаем также большое значение в лечении ГВС, то следует отметить определенную диссоциацию между необозримым количеством методов дыхательных упражнений и сравнительно небольшим количеством работ, посвященных изучению конкретных типов дыхательного контроля. Использование огромного, более 2000-летнего эмпирического опыта, накопленного в рамках индийской системы хатха-йога и раджа-йога, выявило высокую его эффективность; в то же время система йогов служила основой создания новых методов лечения, более адекватных для современного человека, например аутогенной тренировки (Лобзин В. С, Решетников М. М., 1986).

На основании литературных данных и собственного опыта, для больных с ГВС, на наш взгляд, не вполне правомерны те жесткие и иногда категорические рекомендации различных авторов в отношении конкретных дыхательных приемов. В нашей практике речь идет, по сути,

167

не столько о конкретных приемах, сколько о попытках больного видоизменить параметры дыхания в том направлении, которое соответствовало бы организации наиболее адекватного паттерна дыхания, отличного от патологического его варианта, имеющегося у него в данный момент. Учитывая многоуровневую регуляцию системы дыхания, наличие огромного количества возможных индивидуальных особенностей дыхания у больных как на нейрофизиологическом уровне, так и на уровне биомеханики вентиляции, рекомендации жестких режимов дыхания могут быть неприемлемы для того или иного больного. Так как исходный, базальный паттерн дыхания у больного с ГВС практически неизвестен, то, по-видимому, целесообразнее всего предложить больному рекомендации по реализации определенных тенденций в работе над собой, которые заведомо известны, что способствует формированию более физиологического паттерна дыхания. Использование подобного рода рекомендаций позволяет, на наш взгляд, сочетать достаточную целенаправленность в занятиях больного дыхательными упражнениями с одновременной гибкостью в формировании определенных навыков дыхания. Это приводит также к установлению адекватного паттерна дыхания не только с точки зрения потребностей организма, но также с учетом оптимальных энергетических затрат на работу дыхания.

Первое условие дыхательной саморегуляции — это попытка постепенного включения, а при возможности даже перехода на диафрагмальное (брюшное) дыхание. Эффективность использования брюшного дыхания, согласно Patar с соавт. (1978), связана с тем, что диафрагмальное дыхание вызывает выраженный рефлекс Геринга-Брейера («тормозной рефлекс», связанный с включением рецепторов на растяжение в легких), приводит к снижению активности ретикулярной формации ствола головного мозга, снижению активности неокортекса и к стабилизации психических процессов (Эверли Дж., Розенфельд Р., 1985). Кроме того, было обнаружено, что в ситуациях, сопровождающихся отрицательными эмоциями, преобладает грудное дыхание, а положительными — диафрагмальное (Nacumura, 1981).

Второе условие — это формирование определенных соотношений между длительностью вдоха и выдоха, а именно 1:2. Подобные соотношения являются наиболее благоприятными и, по-видимому, соответствуют в большей степени состоянию расслабленности, покоя. В проведенных

168

нами исследованиях временных параметров паттернов дыхания была обнаружена отчетливая тенденция у больных с ГВС к укорочению фазы выдоха. Причем подобная тенденция резко возрастала при моделировании отрицательных эмоциональных воздействий.

Третье условие — это попытка к урежению и/или углублению дыхания. Формирование «медленного» паттерна дыхания имеет ряд особенностей в том смысле, что, с одной стороны, он оптимизирует процесс внутрилегочной диффузии, а с другой — редкое и глубокое дыхание может быть менее оптимальным с точки зрения расхода энергии на большую работу вентиляторного аппарата (Бреслав И. С, 1984).

Установление медленного паттерна дыхания, безусловно, выгодно с точки зрения «разрушения» патологического гипервентиляционного, чаще всего «быстрого» паттерна дыхания. Если вначале «медленный» паттерн дыхания и невыгоден с точки зрения энергетических затрат (кроме тех случаев, когда известно, что до заболевания имелся брадипноический паттерн дыхания (медленное и глубокое), тогда сомнения в необходимости к возврату к исходному паттерну исчезают), то, по-видимому, временное его использование имеет свои положительные стороны (с точки зрения ликвидации имеющейся гипокапнии).

Четвертое условие дыхательной гимнастики при ГВС, которое имеет огромное значение в успешности ее проведения, — это использование определенной психологической регуляции. У больных в имеющемся патологическом паттерне дыхания как ядерное образование выступает тесная связь между ощущением тревоги и усилением дыхания. Всякие дыхательные упражнения, особенно на начальном этапе занятий, воспринимаются больными как телесное ощущение тревоги, беспокойства. С этим и связано проведение проб с гипервентиляцией — чтобы редуцировать максимально психический компонент паттерна дыхания. Дыхательные упражнения сами по себе неэффективны, если они касаются только физиологической части паттерна дыхания. Поэтому зарождение нового адекватного паттерна дыхания должно иметь место на фоне постоянного «впитывания» в себя во время упражнений эмоциональностабильных положительно окрашенных состояний.

Подобная стабилизация психической сферы имеет место как в механизмах обратной связи (в результате вышеописанных дыхательных упражнений), так и в нарастании уровня субъективного контроля над телесными функциями,

169

повышение

контроля, ощущение которого было потеряно при появлении ГВС. Психической стабилизации служат и психотерапевтические мероприятия различного характера (в том числе использование аутогенной тренировки), а также средства психофармакологии.

Комплексные воздействия при ГВС в конечном итоге приводят к психической и дыхательной стабилизации. Частые дыхательные упражнения, поначалу по несколько минут, а в последующем с достаточным увеличением по времени, имеют, как правило, тенденцию видоизменять патологический психофизиологический паттерн дыхания с формированием нового, который постепенно включается в более широкий комплекс механизмов корригированного поведения больного.

Один из чрезвычайно эффективных методов лечения больных с ГВС — это использование приемов биологиче-

170