Глава II диагностика
Диагноз паралича лицевого нерва в большинстве случаев не вызывает затруднений.
Для него характерно маскообразное выражение лица с широко раскрытой глазной щелью, наполненной слезой, и опущенным углом рта на стороне заболевания. Вместе с тем подобная картина паралича лицевого нерва с выпадением функции всех или отдельных групп мимических мышц на стороне поражения может быть обусловлена повреждением нерва на разных участках сложного пути, который проделывает лицевой нерв, начиная от коркового двигательного центра в нижней части передней центральной извилины и кончая его концевыми разветвлениями в мимических мышцах лица.
Кроме различия в топике поражения нерва, что, как правило, скрывает определенную причину заболевания, параличи лицевого нерва отличаются друг от друга разной степенью повреждения нерва. Может быть легкая степень сдавления или ишемии нерва или полное нарушение проводимости с анатомическим перерывом его ствола.
Таким образом, в диагностике параличей лицевого нерва первостепенное значение приобретают исследования уровня и глубины поражения нерва. От качества и глубины этих исследований во многом зависит выработка рациональных показаний к оперативному вмешательству на лицевом нерве, а следовательно, и успех операции.
Восстановительная операция на стволе лицевого нерва оправдана только в том случае, если хирург обладает достаточно обоснованными данными в отношении локализации и степени повреждения лицевого нерва.
Топическая диагностика поражений лицевого нерва
Топическая диагностика поражений лицевого нерва базируется на особенностях строения лицевого нерва на разных уровнях. Известно, что основную массу ствола лицевого нерва составляют моторные волокна, которыми лицевой нерв снабжает мимическую мускулатуру, а также m. stapedius, buccinator, stylohioideus,. заднее брюшко т. digastricus, platysma, рудиментарные мышцы уха.
|
|
Рис. 7. Лицевой нерв с его ветвями и сопровождающими его парасимпатическими и чувствительными волокнами (по McGqwern и FitzHugh, a также Воуег и Gardner). 1 — nucleus saliyatorius superior; 2 — tractus solitarius; 3 — внутренний слуховой проход; 4 — ядро лицевого нерва; 5 — g. geniculi; 6 — п. petrosus major; 7 — тройничный нерв; 8 — слезная железа; 9 — п. petrosus profundus; 10 — g. pterygopalatinum; 11 — к железам полости носа и неба (моторные волокна для m. levator veli palatini); 12 — п. stapedius; 13 — анастомотическая ветвь к п. petrosus minor; 14 — chorda tympani; 15 — шилососцевидное отверстие; 16 — п. lingualis; 17 — g. submandiburale; 18 — под челюстная слюнная железа; 19 — подъязычная слюнная железа. Двигательные волокна (А); парасимпатические (секреторные) волокна (5); вкусовые волокна (В).
|
Вопрос об иннервации лицевым нервом мышц мягкого неба в. настоящее время большинство авторов решают отрицательно(Kettel, Cawthorne, Pollak, Tickle).
На основании мозга с основным стволом лицевого нерва сливается промежуточный: нерв Врисберга, содержащий в своем составе слюноотделительные, вкусовые, слезовыделительные, парасимпатические, сосудодвигательные волокна и волокна, иннервирующие потовые железы лица.
На учете различи» строения лицевого нерва на разных уровнях основаны предложенные рядом авторов схемы топической диагностики заболеваний лицевого нерва. Наиболее распространены: схемы В. М. Бехтеревa (1926), Бинга (1929), Нюссмана (1926), Эрба (1873). Самая современная схема составлена Michlke (1960) на основании данных iBoyes и Hardner, McGowern, FitzHugh (рис. 7).
Эти авторы исходили из того, что поражения нерва,, находящиеся центрально от отхождения определенной, ветви, вызывают потерю соответствующей функции. Если же место поражения находится периферически от данной ветви, то функция иннервируемого ею органа, сохраняется.
На протяжении фаллопиева канала от ствола лицевого нерва отходят 3 ветви, имеющие особое значение для топической диагностики: 1) п. petrosus superficialis major, несущий слезоотделительные волокна к слезной железе; 2) п. stapedius, иннервирующий стременную, мышцу; 3) chorda tympani, обеспечивающая вкусовые ощущения в передних 2/з языка и включающая в себя эфферентные секреторные волокна к подъязычной и подчелюстной слюнным железам.
|
Уровень повреждения лицевого нерва |
Симптомокомплекс |
|
1. Дистальнее отхождения барабанной струны в сосцевидном отделе фаллопиева канала |
Двигательный паралич всех мышц на стороне заболевания лицевого нерва. Нарушение потоотделения и общей чувствительности |
|
2. Участок лицевого нерва между местом присоединения барабанной струны к стволу лицевого нерва и отхождением п. stapedius |
Полный двигательный паралич. Нарушение вкусовой чувствительности на передних 2/з языка, уменьшение слезоотделения |
|
3. Участок между отхождением п. stapedius и коленчатым узлом |
Двигательный паралич мышц лица. Отсутствие вкусовых ощущений на передних 2/з языка, уменьшение слезоотделения, расстройство слуха |
|
4. Область коленчатого узла |
Двигательный паралич мышц лица. Отсутствие вкусовых ощущений на передних. 2/з языка, уменьшение слюноотделения, нарушение слуха, рефлекторного слезоотделения, иногда вестибулярные расстройства |
|
5. Участок лицевого нерва выше коленчатого узла во внутреннем слуховом проходе (внутрискалистый отдел по Эрбу) |
То же, что и в пункте 4, на без нарушения вкусовой чувствительности. Исчезновение рефлекторного и аффективного слезоотделения |
Здесь приводится наиболее распространенная схема топической диагностики Эрба, характеризующая основные симптомокомплексы поражения лицевого нерва на разных уровнях.
Другие опубликованные схемы топической диагностики Бехтерева, Бинга, Нюссмана в основных чертах сходны с приведенной выше схемой Эрба. Отличия заключаются преимущественно во взглядах авторов на ход отдельных волокон в составе лицевого нерва, в частности вкусовых волокон. В схеме КГ. Уманского, например, существенная роль отводится сосудодвигательным волокнам, проходящим в составе лицевого нерва и имеющим определенное значение в изучении уровня поражения лицевого нерва.
Схемы топической диагностики заболевания лицевого нерва играют существенную роль в определении уровня поражения, однако в отдельных случаях даже с их помощью весьма трудно определить локализацию места повреждения лицевого нерва.
Таблица 1
|
Локализация паралича |
Паралич нижней ветви лицевого нерва |
Паралич верхней ветви лицевого нерва |
Слезные волокна |
Вкусовые волокна |
Слюноотделительные волокна |
Роговичный рефлекс |
n. stapedius |
Аффективная выразительная моторика (мимическая) |
|
Место а |
Перекрещивающийся + |
— |
N |
N |
N |
N |
N |
N |
|
Место б |
Той же стороны + |
О—Той же стороны + |
N |
N |
N |
п |
п (дизакузис) |
п |
|
Место в |
Той же стороны + |
Той же стороны + |
п |
N |
п |
п |
п (дизакузис) |
п |
|
Место г |
+ |
+ |
N |
п |
п |
п |
п (дизакузис) |
п |
|
Место д |
+ |
+ |
N |
п |
п |
п |
|
п |
|
Место е |
+ |
+ |
N |
N |
N |
п |
N |
п |
Условные обозначения:
N — норма, о — большей частью в сочетании с параличом отводящего нерва, П — паралич.
Известные затруднения могут возникнуть и при дифференциальной диагностике между центральным (надъядерным) и периферическим параличом лицевого нерва. Классическое отличие периферического паралича лицевого нерва от центрального базируется на состоянии лобной группы мимических мышц: m. frontalis, верхняя часть m. orbicularis oculi и m. corrugator supercilii.
Если их функция остается сохранной при отсутствии подвижности в других мимических мышцах, то это указывает на контралатеральную центральную локализацию поражения. В этих случаях чаще всего речь идет о кровоизлиянии во внутреннюю капсулу, при этом обычно на стороне частичного паралича нижней ветви лицевого нерва отмечается слабость руки и ноги. Феномен Белла отсутствует, вкусовая чувствительность в передних 2/3 языка, слезная секреция и слюноотделение не нарушены. Это же относится к роговичному и стапедиальным рефлексам.
В плане дифференциальной диагностики между центральным и периферическим параличом лицевого нерва может оказаться полезной следующая схема (табл. 1), заимствованная нами у Miehlke (рис. 8).
|
|
Рис. 8. Схема топической диагностики параличей лицевого нерва (по Miehlke). / — слезные волокна; 2 — п. stapedius; 3 — вкусовые волокна; 4 — слюнные волокна; 5 — лобная ветвь; 6 — лицевые ветви. Буквенные обозначения см. в табл. 1.
|
С этой же целью, мы считаем целесообразным привести дифференциально диагностическую таблицу Tschiassny (табл. 2), включающую 8 уровней поражения лицевого нерва.
Таблица 2
|
Уровень |
Движение верхней части лица |
Феномен Bell |
Эмоциональные движения |
Рефлекс мигания |
Рефлекс m. stapedius |
Движения m. orbicularis oris |
Слезотечение |
Вкус |
Отклонение подбородка при открытом рте |
|
Супрануклеарный |
Да |
Нет |
Да |
Да |
Да |
Да |
Да |
Да |
Да |
|
Нуклеарный |
Нет |
Да |
Нет |
Нет |
Нет |
» |
» |
» |
» |
|
Супрагеникулярный |
» |
» |
» |
» |
» |
Нет |
Нет |
» |
» |
|
Трансгеникулярный |
» |
» |
» |
» |
» |
» |
» |
Нет |
» |
|
Супрастапедиальный |
» |
» |
|
» |
» |
» |
Да |
» |
» |
|
Инфрастапедиальный |
» |
» |
» |
» |
Да |
» |
» |
» |
» |
|
Инфрахордальный |
» |
» |
» |
» |
» |
» |
» |
Да |
|
|
Инфрафораминальный |
» |
» |
|
» |
|
» |
» |
» |
Нет |
Однако, по мнению Miehlke, если пользоваться только приведенными схемами для дифференциальной диагностики между центральным и периферическим параличом лицевого нерва, то на практике легко впасть в ошибку.
За исключением изолированного поражения нижней части ядра лицевого нерва вследствие полиомиелита каждое внецеребральное поражение нерва (опухоль, травма, воспаление) может вовлечь группу волокон второго нейрона, исходящую из нижней части ядра, и этим дать картину «центрального» паралича (Neuberger). Многие. отиатры (iHeidt, Neumann, Falk, Pollmann, Schjelderup) наблюдали многочисленные случаи отогенных параличей лицевого нерва с характерным для повреждения первого нейрона сохранением функции лобной группы мышц. Это объясняется топографией прохождения волокон в стволе лицевого нерва на отрезке фаллопиева канала, расположенного вблизи полостей среднего уха с относительно защищенным положением волокон для лобной ветви (Hoffmann, Pollmann, Miehlke). По Tschiassny, единственно верным симптомом поражения" центрального нейрона является сохранность эмоциональной мимической моторики при парализованной произвольной моторике. В этом плане автор указывает на предполагаемую связь экстрапирамидной системы (таламус, полосатое тело, substantia nigra) с ядром лицевого нерва, которая обеспечивает проведение эмоциональных импульсов. Эта еще не установленная точно связь при кровоизлияниях во внутреннюю капсулу предположительно не повреждается. Поэтому остается сохранной аффективная мимическая моторика (Tschiassny, Nothnagel).
То, что электрическая возбудимость при центральных параличах лицевого нерва в противоположность ядерным поражениям и чисто периферическим параличам не нарушается, не вызывает сомнений. Центральный путь лицевого нерва, как известно, перекрещивается в мосту над пирамидным путем, поэтому при повреждении пути лицевого нерва между его перекрестом и вхождением в ядро происходит hemiplegia alternans facialis (паралич Милляра-Гюблера), т. е. паралич лицевого нерва на стороне патологического очага с контралатеральным параличом конечностей. Паралич лицевого нерва при этом имеет дегенеративный характер, если даже ядро или корешки лицевого нерва также повреждены.
Очаг в области ядра лицевого нерва или пути нерва через мост дает такую же картину, как при периферическом параличе лицевого нерва. Вследствие тесного соседства с другими черепномозговыми нервами, особенно отводящими, лишь редко отсутствует поражение последнего нерва (hemiplegia abducentofaclalis — паралич Фовиля), нередки также явления выпадения в области других ядер и путей моста.
Слезная и слюнная секреция, как и вкусовые ощущения на передних 2/3 языка, не нарушается вследствие того, что волокна промежуточного нерва присоединяются к лицевому нерву на основании мозга.
Значительные трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике между ядерным поражением (полиомиелит) и поражением лицевого нерва в нижележащих отделах. Это прежде всего относится к параличам лицевого нерва в детском возрасте, особенно частым в периоды вспышек полиомиелита. Данному вопросу посвящены исследования К. Г. Уманского, М. А. Ващенко, Л. М. Поповой, Д. К. Лунева, и др.
Мы уделяем большое внимание диагностике надъядерных и ядерных поражений лицевого нерва, базируясь на приведенных выше теоретических положениях. Однако первостепенное значение при разработке хирургических вмешательств на лицевом нерве приобретает определение уровня поражения нерва на протяжении фаллопиева канала. Установление правильного топического диагноза не только позволяет решить вопрос о целесообразности оперативного вмешательства на лицевом нерве, но и предопределяет выбор наиболее рационального подхода к лицевому нерву в разных отделах височной кости.
Уровень поражения лицевого нерва определяется на основании учета этиологических и патогенетических моментов, а также тщательного неврологического обследования. Целесообразно применение дополнительных объективных методов исследования вкуса, рефлекторного слезоотделения, электродиагностики, исследования реакции височных артерий, радиометрического определения функции слюнных желез с изотопом йода, гистаминконъюнктивальной пробы Ремки, исследования слуха и вестибулярного аппарата.
Переходя к изложению данных, полученных у наших больных с помощью указанных выше методик, мы считаем необходимым подчеркнуть, что большинство зарубежных отохирургов, занимающихся, внутриканальной хирургией лицевого нерва, в целях топической диагностики пользуются лишь исследованиями вкуса и слезоотделения.
Наши же исследования убеждают в том, что существенное значение в правильной диагностике места повреждения лицевого нерва имеет применение ряда методик, в частности радиометрическое исследование функции слюнных желез, реакции височных артерий и особенно исследования слуха и вестибулярного аппарата.