Глава V

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧАХ

Лицевого нерва

В зависимости от локализации поражения лицевого нерва и его протяженности, от функционального состояния лицевого нерва и мимических мышц применяются те или иные методы хирургического лечения. При поражении лицевого нерва внутри височной кости наиболее эффективными методами (восстановления его функции являются такие операции, производимые в канале лицевого нерва, как декомпрессия и невролиз (при отсутствии анатомического перерыва), нервный шов (прямой анастомоз) или так называемая rerouting-one-рация при незначительном дефекте нерва, нервная трансплантация при протяженном перерыве нерва. Все эти операции, производимые внутри височной ■ кости, наиболее физиологичны и обеспечивают лучший функциональный эффект, так как они восстанавливают нормальный путь иннервации мимических мышц (от коры головного мозга до мышцы) через сам лицевой нерв и обусловливают синхронную, симметричную иннервационную деятельность мышц обеих половин лица, регулируемую корой обоих полушарий головного мозга. Только такая реиннервация обеспечивает нормальную эмоциональную деятельность мимической мускулатуры.

Операции на лицевом нерве внутри височной кости являются достоянием и достижением современной хирургии (отохирургии). При невозможности отыскать проксимальный конец лицевого нерва (например, при травме), но при выделении дистального конца показана операция анастомоза с каким-либо другим нервом, что дает худший функциональный результат, чем описанные выше операции и, кроме того, обусловливает ряд сопутствующих отрицательных явлений.

При доступности проксимального конца лицевого нерва, но при таком повреждении дистальных его ветвей, при котором нельзя их идентифицировать, показана операция соединения проксимального конца нерва с «кабельными трансплантатами», периферические концы которых .имплантируются непосредственно в мышцы. Лишь при невозможности в силу тех или иных причин осуществить прямое восстановление нерва или операцию анастомоза с другим нервом показана операция мышечной нейротизации, идеей которой является врастание нервных волокон из здоровых мышц в парализованные с целью тонизации их и достижения в какой-то степени произвольных движений.

Все перечисленные операции принципиально показаны лишь при отсутствии дегенерации мимических мышц. При дегенерации лицевых мышц остается только возможность корригирующих операций (мышечная и фасциальная пластика для поднятия парализованной половины лица или, в самых тяжелых, абсолютно непоправимых случаях, миэктомия и нейроэктомия на здоровой стороне лица). Естественно, в дальнейшем изложении мы будем уделять особое внимание наиболее прогрессивному и современному методу — операциям на лицевом нерве внутри височной кости.

Наконец, особое место занимают операции на вне-черепном отрезке лицевого нерва, проводящиеся в огромном большинстве случаев ,по поводу опухолей околоушной железы. Эти операции также являются огромным достижением современной хирургии, но, к сожалению, вплоть до сегодняшнего дня не получили в нашей стране должного распространения.

ОПЕРАЦИИ НА КАНАЛЕ ЛИЦЕВОГО НЕРВА И САМОМ НЕРВЕ ВНУТРИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ

История хирургических вмешательств на канале лицевого нерва внутри височной кости насчитывает более 60 лет. Возможность и необходимость производить ревизию поврежденного лицевого нерва в фаллопиевом канале была обусловлена бурным развитием отохирургии, характеризующим последние три десятилетия XIX века. Широкое распространение антротомии и радикальной операции выдвинуло на передний план задачу исследования анатомии канала лицевого нерва в височной кости, так как отсутствие фундаментальных исследований в области хирургической анатомии этой области нередко приводило к повреждению лицевого нерва во время операции.

Развитие отохирургии вызвало к жизни необходимость активно вмешиваться на фаллопиевом канале височной кости при параличах лицевого нерва ушного происхождения.

Первым хирургом, вскрывшим канал лицевого нерва, был Ballance (1894), который, оперируя больного с параличом лицевого нерва, после типичной операции на сосцевидном отростке вскрыл фаллопиев канал, извлек из канала нерв и иссек его пораженную часть. В связи с укорочением нерва после наложения шва не представлялось возможным вновь уложить его в канал. Поэтому Ballance сшил концы нерва над промонторием, сократив расстояние на 3 мм. Исход заболевания был плохим — вскоре после операции больной погиб от сепсиса.

В 1896 г. Chipault вскрыл канал лицевого нерва от шилососцевидного отверстия до hiatus canalis facialis и получил вполне удовлетворительный результат.

В 1897 г. на XII Интернациональном медицинском конгрессе в Москве Cozzolino выступил с докладом о хирургических вмешательствах на канале лицевого нерва. Почти все операции заключались в обнажении ствола лицевого нерва от шило-сосцевидного отверстия на некотором протяжении, удалении грануляций или костных отломков.

Далее следуют сообщения Kummel (1902), Stacke (1903) и Alt (1906) об отдельных операциях по поводу паралича лицевого нерва, возникшего в результате травмы нерва при операциях на среднем ухе. Авторы пытались обнаружить концы травмированного нерва и после удаления грануляций уложить их снова в канал. Laurens (1906) детально изложил ход операции вскрытия лицевого нерва по методу Шипо с внесением некоторых собственных поправок. Moure в противоположность Шипо и Лорану рекомендует вскрывать канал лицевого нерва сверху вниз, т. е. от адитуса к шилососцевидному отверстию.

Sydenham, а затем March и Radlinski (1911) сообщили о наложении шва на лицевой нерв в канале лицевого нерва. Cennedy (1911) доложил об относительно успешной операции у больной с отогенным параличом лицевого нерва, когда поврежденный нерв был освобожден из рубцовой ткани (невролиз) после его широкого обнажения в фаллопиевом канале.

В J922 г. Ney опубликовал фундаментальную работу, в которой подробно изложил методы вскрытия фаллопиева канала (декомпрессия и нервный шов). При слишком большом расстоянии между концами нерва Ney предложил идею извлечения нерва из канала с наложением шва и после резекции кости проведения нерва по новому пути вдоль латерального полукружного канала к шило-сосцевидному отверстию. В 1927 г. Виппе1 сообщил об успешной операции такого рода («rerouting»), проделанной им в 1925 г. В дальнейшем операцию Буннеля произвели многие отохирурги (Martin, Bauer, Bergstrom, Viole, Kettel и др.), получив хорошие результаты.

В 1925 г. Bunnel высказал мысль о возможности замещения дефектов лицевого нерва при помощи трансплантата, взятого из n. suralis. В 1930 г., оперируя больного по поводу опухоли околоушной железы, он иссек значительный участок лицевого нерва и заместил дефект трансплантатом из n. suralis. Через несколько месяцев у больного появились произвольные движения парализованных мимических мышц лица.

Большой вклад в развитие новых методов внутриканальной хирургии лицевого нерва внесли Ballance и Duel. Они детально разработали операцию замещения дефекта лицевого нерва в его канале аутотрансплантатами из разных нервов. Были предварительно проведены эксперименты на животных (обезьянах, кошках, лягушках).. В 1931 г. Duel успешно осуществил операцию трансплантации у девочки 8¹/₂ месяцев с параличом лицевого нерва, возникшим при трепанации сосцевидного отростка.

Операция Бэлленса и Дуэля быстро завоевала широкую популярность в ряде стран мира. Значительные технические трудности, на которые указывали сами авторы операции, не могли остановить отохирургов, так как хорошие функциональные результаты полностью оправдывали тяжелый кропотливый труд оператора.

В последующие годы в литературе появилась серия сообщений о положительных результатах операций по методу Бэлленса и Дуэля (Bauer, Bergstrom, Viole, Kettel, Kisch, Cawthorne, Collier, Car-dwell, Lindsay, Call a. Gardiner, Martin, Scott, Tickle, Hall, Lathrop и др.). Придерживаясь основных принципов, выдвинутых Ballance и Duel, некоторые из упомянутых авторов вносили свои предложения,. касающиеся выбора нервов для взятия трансплантата, методики. укрепления трансплантата между концами травмированного лицевого нерва (швы, склеивающие вещества), показаний к операции, послеоперационного лечения, инструментария и т. д.

Особенно большое значение в разработке вопросов внутриканальной хирургии приобрели работы датского отохирурга Kettel.

Для дальнейшего развития хирургии лицевого нерва характерно применение методов внутриканальной хирургии не только при отогенных параличах лицевого нерва, но и при параличах лицевого нерва другой этиологии. Так, в 1946 г. Kettel сообщил об операции на фаллопиевом канале по поводу невриномы лицевого нерва, а в 1950 г. он же прооперировал больных с саркомой VII нерва.

В 1949 г. Behrman впервые осуществил хирургическое вмешательство у больного с параличом лицевого нерва, возникшим в результате перелома основания черепа (внутриканальная трансплантация из плеоингвинального нерва).

Вслед за работой Behrman последовали аналогичные сообщения Salavery, Jongkees, Kettel, Findlay, Maxwell, Magielsky, Schultess и Dubs, .

В последние десятилетия ряд исследователей и прежде всего Worms, Chams, Audibert, Mattei, Paganeli, Cawthorne, Kettel, Duel, Jongkees, Collier, Sullivan, Fowler, jr., Martin, Hilger, Campbell, Blunt, Denny-Brown изучили патогенез так называемых ревматических параличей лицевого нерва и доказали возможность успешного применения внутриканального обнажения лицевого нерва с расщеплением его влагалища.

Бурное развитие микрохирургии уха в наши дни оказало влияние и на развитие внутриканальной хирургии лицевого нерва. Применение совершенной микроскопической и электронной техники позволило разработать ряд новых операций на фаллопиевом канале височной кости. Примером может служить операция Вульштейна, при которой стало возможным обнажить весь сосцевидный и барабанный отрезки лицевого нерва без повреждения барабанной перепонки и костного барабанного кольца и без нарушения целости цепи слуховых косточек, т. е. с сохранением слуха.

Для современной хирургии лицевого нерва характерно перенесение принципов внутриканальной хирургии за пределы фаллопиева канала. Так, все большее распространение получают методы восстановления целости лицевого нерва при повреждениях его в ткани околоушной железы и полости черепа (Kettel, Lathrop, Miehlke, Dott и др.).

Все применяемые в настоящее время хирургические вмешательства на стволе лицевого нерва в костном канале височной кости разделяются на 4 основные группы: декомпрессия, шов нерва, невролиз и свободная трансплантация нерва.