Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н

лиц пожилого возраста, боль и гиперестезия кожи принимают затяжную форму.

Заболевания со сходной клинической картиной. Пузырчатый лишай (heroes simplex) наблюдается часто при лихорадочных заболеваниях. Характеризуется высыпанием мелких пузырьков с прозрачным содержимым. Расположение пузырьков не связано с районами корешковой иннервации. Излюбленными местами являются область красной каймы губ (herpes labialis), крылья носа (herpes nasalis), ушные раковины (herpes auricula - ris) и другие места. Появление пузырьков сопровождается зудом. Невралгическая боль не характерна. Совокупностью указанных признаков он отличается от herpes zoster.

Крапивница (urticaria) характеризуется появлением на различных местах тела немного выдающихся над уровнем нормальной кожи розово-красных или белых волдырей. При этом больные ощущают жжение и зуд кожи, как при ожоге крапивой. Отличие сыпи при крапивнице — волдыри могут исчезнуть в течение нескольких минут; продолжительность болезни тоже невелика, она ограничивается иногда несколькими часами или одним днем.

Лечение. Постельный режим. Следует устранить всякое раз­ дражение больной кожи — предохранять пораженный участок от трения бельем, избегать его увлажнения. Необходимо преду­ предить возможную гнойничковую инфекцию применением присыпок (стрептоцид, цинк, дерматол). В первые дни при сильной боли внутрь назначают седалгин и другие анальгетики.

Восновном проводится антивирусное лечение.

1.Зовиракс (ацикловир) по 200 мг 5 раз в день (7—10 дней).

2.Лаферон по 1 000 000 ME внутримышечно 1 раз в день + по 1 000 000 ME подкожно под место высыпаний (10 дней).

3.Мазь ацикловира — смазывать пузырьки 3 раза в день (7— 10 дней).

4.Тавегил по 1 таблетке на ночь (10 дней).

Лечение герпеса губ, носа, уха и гениталий:

1.Ацикловир по 200 мг 5 раз в день (8—10 дней).

2.Мазь ацикловира местно — 3 раза в день (7—10 дней).

3.Лаферон по 1 000 000 ME 1 раз в день внутримышечно (10 дней).

4.Тавегил по 1 таблетке на ночь (10 дней).

Для повышения защитных сил организма и уменьшения боли проводят рефлексотерапию методами иглоукалывания, прижигания, лазеропунктуру.

Основные корпоральные точки: GI4, V23, IG3, Е36, VB34. Дополнительные точки: V15, V44, V45, R22, Е16, Е18.

310

Курс лечения — 7 дней. После каждого сеанса вместо мази допускается припудривание крахмалом герпетического пора­ жения (2 раза в день).

Под нашим наблюдением находился 31 больной. После проведенного комп­ лексного лечения все выписаны практически здоровыми на 14—16-й день.

ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЙ РАДИКУЛИТ

Это самое распространенное заболевание периферической нервной системы, как и невралгия седалищного нерва, но часто оно диагностируется ошибочно. Учитывая это, нужно помнить о ряде заболеваний, сопровождающихся болью в пояснице и ноге, которая не имеет отношения к поясничным корешкам и седалищному нерву, как, например, варикозное расширение вен голени и бедра, тромбофлебит бедренной вены, туберкулезный коксит или сакроилеит, увеличение паховых желез, сифилитический периостит, облитерирующий эндартериит, плоскостопие, заболевания внутренних органов (кишечника, почек, мочевого пузыря, матки).

Спинномозговые корешки, из которых слагается седалищ­ ный нерв, начинаются из нижнего поясничного и крестцовых сегментов спинного мозга. Эти сегменты лежат на уровне L, и L„, поэтому корешки, прежде чем выйти через соответствующие им межпозвонковые пространства (между Lv и S,, между S, и S„ и т. д.), идут в составе конского хвоста (см. рис. 10). Через межпозвоночные отверстия поясничного отдела и крестца, который образует заднюю стенку малого таза, выходят уже смешанные корешки, носящие название канатиков — funicu­ lus (рис. 81). Канатики участвуют в образовании поясничнокрестцового сплетения (plexus lumbosacralis), из которого уже выделяется среди других нервов массивный ствол (truncus) седалищного нерва (см. рис. 22). В виде толстого шнура седа­ лищный нерв проникает в область малого таза, а оттуда через большое отверстие проходит в толщу ягодичных мышц. Там он лежит по средней линии между большим вертелом бедра и седалищным бугром, далее спускается по задней поверхности бедра и в подколенной ямке разделяется на большеберцовый и малоберцовый нервы; первый из них идет по внутреннему краю голени на подошву, а второй — по наружной стороне голени на тыл стопы до V пальца.

Если проследить путь волокон седалищного нерва и все образования, встречающиеся по ходу его, то станет ясно, какие причины могут вызвать седалищную невралгию.

311

Рис. 81. Формы невралгий седалищного нерва в зависи­ мости от локализации пораже­ ния (по Сикара—Раймону)

Этиология и патогенез.

Заболевания оболочек тех отделов спинного мозга, корешки которых образуют пояснично-крестцовое спле­ тение (V поясничный и крест­ цовые), и заболевания кон­ ского хвоста (воспаления, опухоли, гуммы), вызываю­ щие менингомиелит или ра­ дикулит; инфекции, инток­ сикации, местное переохлаж­ дение, сосудистые наруше­ ния; различные процессы в

позвоночнике (незаращение дужек крестцовых позвонков, люмбализация и сакрализация, спондилоартриты, туберку­ лезный спондилит и метастатические опухоли, дающие пояс- нично-крестцовый фуникулит); заболевания органов малого таза (оофорит, сальпингит, опухоли матки, прямой кишки и др.), сдавливающие пояснично-крестцовое сплетение или вызывающие пояснично-крестцовый плексит; абсцессы и опу­ холи в толще ягодицы и бедра, вызывающие трунцит или неврит седалищного нерва; подъем тяжестей, чрезмерные боковые наклонные и вращательные нагрузки на позвоночник, вызы­ вающие напряжение коротких мышц спины и их рефлекторный спазм. Последний образует мышечный блок диска, вовлекая в патологический процесс спинномозговые нервы и сопровож­ дающие их сосуды, компрессия которых приводит к потере чувствительности, отекам и болевому синдрому.

Клиника. Основные неврологические синдромы при пояс- нично-крестцовой форме боли можно представить в следующем виде.

1.Субклиническая форма.

2.Клиническая (алгическая) — фибромиозиты, люмбаго острое и хроническое (рецидивирующее).

3.Блокада одного-двух сегментов (односторонние комп­ рессионные синдромы): а) корешка — невралгические и невритические; б) конуса, эпиконуса, конского хвоста; в) медул­ лярных артерий; сочетание (1—3).

312

4. Реактивно-воспалительные синдромы: а) ограниченный эпидурит; б) спинальный арахноидит, арахнорадикулит.

Субклиническая форма. В начальной фазе болезни появляется синдром утомляемости мышц спины и поясницы, который проявляется субклиническими признаками, в частности утом­ лением длинных мышц спины и поясницы при длительном нахождении в одной позе: в положении стоя больные переми­ наются с ноги на ногу, в положении сидя — часто меняют наклон туловища, отыскивая удобную позу. Этот синдром чаще встречается у людей молодого возраста, подвергающихся различным статическим нагрузкам.

Алгическая форма. Ф и б р о м и о з и т ы . Больные отмечают утомляемость и тупую боль в длинных мышцах спины и пояс­ ницы. При пальпации отмечаются уплотнение и напряжение мышц, в отдельных местах резко болезненные узелки, боль в паравертебральных точках.

Л ю м б а г о о с т р о е и х р о н и ч е с к о е . При синдроме люмбаго провоцирующими факторами (как и двух предьщущих вариантов) могут быть травмы, перегрузки по оси тела и переохлаждение, нередко — их сочетание. Болевой синдром проявляется в области поясницы, реже — крестца. Вследствие острой боли развивается защитное напряжение глубоких межпозвонковых мышц (наступает блокада одного или двух сегментов): возникают уплотнение поясничного лордоза, сколиоз, кифосколиоз и ограничение подвижности позвоноч­ ника. Одностороннее сжатие диска и выпячивание в другую сторону ведет к резкому раздражению окончаний синувертебрального нерва в наружных волокнах фиброзного кольца и в задней продольной связке, а также симпатических волокон, оплетающих диск, и близлежащих тканей. В результате появля­ ется отчетливая рефлекторная контрактура мышц, а боль нередко носит характер симпаталгии.

Односторонние компрессионные синдромы. При травме по­ звоночника, подвывихах позвонковых суставов, блокаде одногодвух сегментов чаще встречаются синдромы компрессии (сдавления) корешка, особенно корешковой артерии. В развитии указанных синдромов следует выделить две формы: алгическую и невритическую. Эти формы могут быть и фазами болезни.

Алгическая ( н е в р а л г и ч е с к а я ) фаза характеризуется появлением резкой боли в пояснице и крестце, иррадиирующей по ходу седалищного нерва (боль локализуется в зоне иннер­ вации одного или двух-трех корешков). Резко ограничены дви­ жения в пояснице. Определяются так называемые симптомы натяжения корешков и седалищного нерва: симптомы Нери,

313

Дежерина, Ласега, Бехтерева (перекрестный симптом Ласега) и другие. При вовлечении в процесс бедренного нерва больного исследуют в положении на животе: максимальное сгибание голени вызывает боль по передней поверхности бедра (симптом Штрюмпелля—Мацкевича); во время разгибания бедра при выпрямленной ноге возникает боль по ходу бедренного нерва (симптом Вассермана). Больной ходит с трудом, мелкими (изза боли) шагами, при стоянии сгибает больную ногу в колене, при попытке сесть опирается на руки и здоровую ягодицу (симп­ том распорки, или треноги), сгибая при этом больную ногу.

Невритическая фаза компрессии корешка характери­ зуется усилением боли, снижением рефлексов на больной ноге (в первую очередь ахиллова), а нередко и полным угнетением их, появлением гипотонии и атрофии ягодичных мышц и мышц голени на больной стороне, слабостью разгибателей или сгиба­ телей стопы и пальцев, гипестезией или анестезией в зоне иннервации преимущественно пострадавших корешков (чаще в зоне Lv и S,_„). Определяется резкая болезненность при пальпации паравертебральных точек. Нередко глубокая пальпа­ ция рядом с остистым отростком вызывает не только местную боль, но и отдачу боли в ногу, по ходу седалищного нерва — симптом звонка. Этот симптом обычно указывает на наличие грыжи диска на уровне пальпируемого межпозвонкового про­ межутка.

Симптом компрессии эпиконуса, конуса и конского хвоста чаще наблюдается при травмах позвоночника и спинного мозга или опухолях, реже — при высокой локализации грыжи.

К синдромам сдавления радикуло-медуллярных артерий относится так называемый парализующий ишиас (синдром компрессии артерии Депрожа—Готтрона, или радикуло-эпико- нусный синдром). Основой этого осложнения является сдавление артерии, идущей вместе с Lv и S, корешками к спинному мозгу, выпавшим фрагментом диска. В отличие от обычных форм пояснично-крестцового радикулита с чувствительными нарушениями и болевым синдромом, при этой форме болезни ведущими являются инсультообразно развивающиеся перифе­ рические парезы и параличи в дистальных отделах ног с преоб­ ладанием двигательных нарушений над чувствительными (эпиконус составляют LIVV и S, и сегменты спинного мозга). Сдавление не только корешка, но и указанной артерии приводит к ишемии как в корешке, так и в эпиконусе спинного мозга.

Дифференциальный диагноз. Пояснично-крестцовый ради­ кулит следует дифференцировать от: а) пояснично-крестцового радикулоневрита, при котором сочетаются симптомы радикуло-

314

плексита (реже) и неврита седалищного нерва (иногда и бедрен­ ного нерва), — чаще инфекционной этиологии; б) от миеломенингорадикулита с пирамидными знаками (всегда инфек­ ционной этиологии); в) от поясничного фибромиозита — это затянувшаяся, хроническая форма миозита поясничных мышц, с его симптомами и уплотнениями в толще мышц и подкожной основе; г) от сакроилеита (часто двустороннего), для которого характерны боль в крестце, сильная боль при давлении на крест- цово-подвздошное сочленение и попытке сблизить разведенные в стороны колени и фиксировать их в такой позе; при этом отмечают симптом спелого арбуза — хруст при сжатии таза в области подвздошных костей, на рентгенограмме иногда видны «съеденные» контуры крестцово-подвздошного сочленения.

Лечение. При всех клинических вариантах поясничнокрестцового радикулита в первую очередь назначают строгий постельный режим на 7—10 дней, после этого срока рекомен­ дуют приступить к основному патогенетическому методу — вытяжению позвоночника, объясняя его тем, что при растяже­ нии позвоночника уменьшается протрузия диска. Вытяжение способствует ликвидации компрессии корешков и избавляет пациента от боли. Следует знать, что диски никогда не выпадали и их никто никогда не вправлял. Вытяжение на наклонной плоскости или подводное вытяжение показаны только при компрессии, причем даже при достоверном диагнозе вытяжение производят с учетом индивидуальной переносимости. При острой форме рекомендуют инъекции анальгина, витамины группы В, новокаиновые блокады и различные электрофизио­ процедуры, в том числе ультрафиолетовое облучение. Устано­ вившийся в лечебной практике трафаретный метод лечения, в основном направленный на устранение боли, якобы возникшей во всех случаях из-за остеохондроза (дегенеративно-деструк­ тивные изменения позвонков), во многих случаях является малоэффективным. Часто вследствие применения стандартного метода лечения острые случаи заболевания переходят в хрони­ ческие, и нередко после 4 мес лечения с улучшением больных переводят на инвалидность. При стойком болевом синдроме, выраженных двигательных и чувствительных расстройствах, после неэффективной консервативной терапии рекомендуют хирургическое лечение.

Комплексное лечение должно быть направлено на обез­ боливание и улучшение трофики, на блокирование патологи­ ческой импульсации и создание новой доминанты в ЦНС, сня­ тие спазма мышц, стимулирование регенеративных процессов в нерве.

315

3.Положение пациента (физиологически выгодное для расслабления больного и манипуляции врача).

4.Направление введения иглы (сверху вниз или под углом).

5.Глубина укола — определяется упитанностью и чувстви­ тельностью пациента (реакция на укол).

6.Действия при введении и выведении иглы (вводят быстро или медленно, последовательно или с перерывами).

7.Наличие кровотечения из места иглоукалывания.

При этом имеет практическое значение следующее:

1. Чувственное познание со стороны пациента: а) «элект­ рический удар», исходящий из места укола; б) давящее чувство в месте укола и в теле; в) диффузное ощущение боли; г) напря­ женное или трудно передаваемое чувство.

2. Чувственные наблюдения со стороны врача: а) ощущение сопротивления тканей при введении иглы; б) замедление введе­ ния иглы; в) чувство холода через иглу при уколе; г) чувство, словно при уколе пальцы притягиваются иглой.

В лечении больных с болевым синдромом при заболеваниях периферической нервной системы (грудного и поясничного отделов) мы используем эти чувственные качества и принципы иглоукалывания, а также предложенный нами метод «одним уколом» в следующие зоны акупунктуры.

1. При боли и тяжести в спине от шеи до копчика укалывание проводят в точку вэй-чжун (V40) под коленом и выпускают 2—3 капли крови; весной этого следует избегать. Пациент стоит, иглу вводят медленно. С появлением чувства тока иглу отводят чуть назад, колеблют влево и вправо в течение 1 мин, после иглу удаляют и мягким сухим тампоном слегка массируют место укалывания. Укалывание производят в обе точки в том случае, если боль в спине с обеих сторон.

2.Если больной чувствует сильную боль в пояснице при наклоне туловища, держит спину прямо, иглу вводят в точку лин-цюань (VB34). Пациент лежит на спине, ладони парал­ лельно туловищу, иглу вводят перпендикулярно поверхности ноги на глубину 30—40 мм, оставляют на 20 мин, затем пунктируют и медленно удаляют иглу, выпуская 2—3 капли крови; летом кровопускание нежелательно в связи с ослаб­ лением сосудистого тонуса.

3.При боли в позвоночнике ( в желобке спины) иглу вводят

вточку фу-лю (R7), выпуская 2—4 капли крови, глубина укола до 10 мм. В зимнее время кровопускание не делают. Больной находится в положении лежа на спине. После иглоукалывания (2 мин) точку прижигают тепловым методом 20 мин.

317

4.При болезненности и припухлости в области поясницы производят акупунктуру в точку чэнь-шань (V57). Положение больного лежа на животе, иглу вводят на глубину 20—25 мм на 20 мин, затем удаляют и делают прижигание 25 мин тепловым методом.

5.При сильной боли в пояснице, когда больной не может поворачивать голову в сторону или поворачивает с трудом, делают укалывание выше и ниже точки цзу-сань-ли (Е36) на расстоянии 2—2,5 см (в проекции нижней болыпеберцовой артерии) до истечения крови, глубина укола до 10 мм. Осенью кровопускание противопоказано. Положение больного сидя или лежа на спине. Иглу вводят медленно на 1 мин, затем пунк­ тируют и медленно вынимают.

6.Если причиной болезни является поднятие тяжести, боль­ ной чувствует боль при повороте головы и движении спины вперед и назад, боится лечь, укалывание производят в точку вэй-ян (V39). Пациент лежит на животе, иглу вводят медленно на глубину до 20 мм. Если боль не прекращается, дополнительно вводят иглу в точку инь-мэнь (V37) на глубину до 15 мм, пока не появится кровь. Затем иглу медленно вынимают и через 2— 3 мин делают прижигание тепловым методом в обе точки по 10 мин.

7.Если больной чувствует боль и жар в пояснице, общее сдавление в крестце, появляются частые позывы к мочеиспус­ канию, эмоциональная подавленность, проводят акупунктуру

вобе точки ди-цзи (RP8) до чувства тока. Иглы вводят медленно и оставляют на 20 мин. После удаления игл делают прижигание тепловым методом в обе точки по 10 мин. Положение пациента на спине.

8.При боли в пояснице (пациент не может кашлять из-за усиления боли) следует колоть в точки фэн-чи (VB20) и чэнфу (V36). Положение больного лежа на животе, иглы вводят медленно до ощущения тока. При сильной боли с правой стороны следует колоть на левой стороне, а при боли слева — колоть на правой. Иглы оставляют на 20 мин.

9.При затрудненном испражнении из-за боли в пояснице следует произвести иглоукалывание в точку юн-цюань (R1). Пациент лежит на животе. Иглы вводят перпендикулярно поверхности подошвы в обе точки на глубину 3—4 мм, приме­ няют метод торможения. Точки очень болезненны. Иглы остав­ ляют на 30 мин.

10.При боли на задней стороне голени акупунктуры делают

вточку хуань-тяо (VB30). Пациент лежит на животе, подушка под областью ключиц, руки подняты к голове, оба кулака под-

318

ложены под лобную кость, тело расслаблено, вдох и выдох через полураскрытый рот. Конец иглы при укалывании направ­ ляют вовнутрь и вверх под углом 45°. Ощущения (реакция) на укол (чувство тока) иррадиируют в голень. Глубина укола до 50 мм. Иглы оставляют на 25—30 мин. При слабой реакции для усиления действия делают укалывание в точку ци-хай-шу (V24), иглу вводят под углом 45° к позвоночнику, медленно до чувства тока, который пройдет задней стороной голени. Иглы оставляют на 20 мин. Иглоукалывание в эти точки следует применять при неврите седалищного нерва, боли в коленном суставе, чувстве онемения в заднебедренной стороне, при судорогах мышц ноги.

11.При боли в голени с малоберцовой стороны акупунктуру делают в точку хуань-тяо (VB30). Пациент лежит на здоровом боку, больная нога согнута в колене и поднята к животу. Иглу вводят в точку перпендикулярно поверхности кожи медленно, слегка покачивая в стороны, на глубину до 65 мм. При появ­ лении реакции (чувство тока) иглу несколько поднимают и оставляют на 30 мин.

12.При боли в передней стороне голени укалывание делают

вточку цзюй-ляо (VB29) — угол передневерхнего подвздошного шипа. Пациент в положении сидя, при этом он должен с силой вытянуть ногу и зафиксировать верхнюю часть тела. Иглу вводят сверху вниз, параллельно стенке живота, медленно, покачивая

встороны до ощущения сопротивления в глубине. У больного

вответ на иглоукалывание появляется ощущение прохождения тока по передней поверхности голени. При отсутствии реакции необходимо изменить направление иглы, не вынимая ее. Иглу вводят на глубину до 65 мм и оставляют на 20 мин.

13.Если больного беспокоят одышка и чувство жара в области сердца, укалывание производят в точку юн-цюань (R1).

14.При боли в нижней части живота иглоукалывание делают

вточку тай-чун (F3).

15.При боли в пояснице с иррадиацией к наружным лодыжкам, напоминающей боль при переломе (больной не может выпрямить спину), укалывание делают с обеих сторон в точки кунь-лунь (V60) или шэнь-май (V61), цзинь-гу (V64) или шу-гу (V65) до появления чувства тепла. Уколы делают вертикально к стопе. Прижигание делают тепловым методом с обеих сторон, 30 мин.

16.При боли в пояснице, распространяющейся по позвоноч­ нику, укалывание делают в точки фу-лю (R7) и фэй-ян (V58). Положение больного на животе. Иглы оставляют на 20 мин.

При сильной боли с правой стороны используют точки на левой стороне, а при боли на левой стороне — точки на правой.

319