Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н

Рис. 65. Грушевидная мышца

появляются мышечные гипотро­ фии, снижение ахиллова реф­ лекса. У некоторых больных сдавление нижней ягодичной артерии и сосудов седалищного нерва сопровождается резким прехо­ дящим спазмом сосудов ноги, приводящим к перемежающейся хромоте. Больной вынужден при ходьбе остановиться, сесть или

лечь. Кожа ноги при этом бледнеет. После отдыха он может продолжать ходьбу, но вскоре приступ повторяется. Таким образом, кроме перемежающейся хромоты при облитерирующем эндартериите, миелогенной и каудогенной пере­ межающейся хромоты, существует подгрушевидная перемежа­ ющаяся хромота (Я. Ю. Попелянский, 1985).

Дифференциальный диагноз. Поскольку болезненное нап­ ряжение грушевидной мышцы чаще связано с ирритацией ко­ решка S,, целесообразно поочередно проводить новокаиновую блокаду этого корешка и грушевидной мышцы. Умень­ шение или исчезновение боли по ходу седалищного нерва после блокады грушевидной мышцы является диагностическим тестом, доказывающим, что боль обусловлена не невритом седалищного нерва, а его компрессией.

Лечение. Инфильтрация грушевидной мышцы 10 мл 0,5 % новокаина (в положении больного лежа на животе). Место инъекции отыскивают нанесением йодом треугольника, сое­ диняющего точки: верхняя задняя подвздошная ость, боль­ шой вертел бедра и седалищный бугор. Биссектриса, опущенная с верхней задней подвздошной ости, делится на 3 части и на границе верхней и средней части наносится точка для укола. Тонкую и длинную иглу вводят перпендикулярно на глубину 6—8 см и более — до упора в плотную крестцово-остистую связку, расположенную ниже грушевидной мышцы. Затем иглу извлекают на 2—3 см, направляют под углом вверх, чтобы она погрузилась в грушевидную мышцу, и медленно вводят раствор. Блокаду тонически напряженных мышц можно проводить новокаином в сочетании с 0,5 мл гидрокортизона ацетата. Количество раствора должно быть минимальным, чтобы не травмировать пораженные ткани. Такие инъекции делают и в триггерные точки малоберцовой, икроножной и другие мышцы.

250

Рис. 66. Постизометрическая релаксация грушевидной мышцы:

1-й вариант (а); 2-й вариант (б)

Компрессы из смеси 1:1 0,5 % новокаина и димексида; компресс под компрессной бумагой можно оставлять на 3— 4 ч, под целлофаном на 2 ч, так как под целлофаном мо­ жет возникнуть раздражение, появиться зуд. Компресс является хорошей подготовкой для последующего точечного массажа.

Мануальная терапия. 1-й в а р и а н т . Пациент лежит на животе, нога на стороне релаксируемои мышцы согнута в коленном суставе и ротирована кнутри. Врач стоит сбоку от пациента с противоположной стороны. Одноименная с ногой пациента рука врача фиксируется на пятке больного, другая рука пальпирует грушевидную мышцу (рис. 66, а).

251

На вдохе пациент приводит голень, надавливая на руку врача. Положение фиксируется в течение 9—12 с. На выдохе врач производит пассивное растяжение мышцы, отводя голень в противоположную сторону. Прием повторяется 3—4 раза.

2-й вариант . Пациент лежит на животе, колени — на уровне края кушетки, ноги согнуты в коленях. Врач стоит у ножного конца, руки крест-накрест фиксируют стопы больного (рис. 66, б).

На вдохе больной сводит голени, врач оказывает адекватное противодействие. Положение фиксируется в течение 9—12 с. На выдохе больной расслабляется, врач производит пассивное растяжение мышц, усиливая разведение голеней.

Прием повторяют 3—4 раза.

Точечный массаж: начинают надавливанием II и III пальцами в малоболезненные окружающие ткани и приближаются к центру (узелку) боли. Точечный массаж проводят на фоне обычного легкого массажа (поглаживание, мягкое растира­ ние с постепенным переходом на вибрацию) в течение 5— 10 мин.

Электроакупунктура. Иглу вкалывают в проекцию корешка S,, вторую иглу — в плотную крестцово-остистую связку. К первой игле подключают положительный электрод, ко вто­ рой — отрицательный. Сила тока — 1 — 1,5 мкА, время воздей­ ствия в 1-й сеанс — 3—5 мин. На 2-м сеансе первую иглу вкалывают в грушевидную мышцу — положительный электрод, вторую иглу — в крестцово-остистую связку — отрицательный электрод. Сила тока и время, как при 1-м сеансе. Третий сеанс можно проводить так: первую иглу с положительным элект­ родом вкалывают в грушевидную мышцу, а вторую с отрица­ тельным электродом — в отдаленную точку, например V40 или V60. Курс лечения — 7—10 сеансов.

Между процедурами следует проводить щадящую лечебную гимнастику без резких наклонов туловища, плавание в бассейне.

Нами проведено лечение 17 больным. В хорошем состоянии выписаны 13, удовлетворительном (из-за гипотрофии мышц и снижения рефлексов)

— 4 человека.

МИОФАСЦИКУЛИТ ТРАПЕЦИЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

Трапециевидная мышца состоит из трех пучков. Верхние пучки начинаются от медиальной трети верхней выйной линии, выйной связки, остистых отростков позвонков С ^ С у и прикрепляются к акромиальной части ключицы (рис. 67).

252

Рис. 67. Трапециевидная мышца

Средние пучки начинаются от остистых отростков, межостистых связок позвонков CVI—Тш и прикреп­ ляются к акромиону и верхнему краю ости лопатки. Нижние пучки начи­ наются от остистых отростков T1V— TXII и прикрепляются к медиальной части ости лопатки.

Двустороннее сокращение всей мышцы вызывает разгибание позво­ ночника в шейном и грудном отде­ лах. Сокращаясь верхними пучками, мышца поднимает лопатку, а нижни­ ми — опускает. При одностороннем сокращении мышца производит наклон головы в соответствующую сторону, а лицо поворачивает в про­ тивоположную. Сокращаясь всеми пучками, мышца приближает лопат­ ку к позвоночному столбу. Иннер-

вируется мышца добавочным и шейным нервами.

Причины. Переохлаждение, травма, длительное физическое перенапряжение и заболевания позвоночника.

Симптомы. Острое начало при резком переохлаждении, травме; постепенное — при длительном охлаждении, заболеваниях позвоночника или органов грудной клетки вследствие инфекций.

При остром начале в течение 1—2 ч развиваются резкая ломящая, сверлящая, жгучая боль при малейшем движении в шейном и грудном отделах. При пальпации, особенно в мес­ тах прикрепления мышцы, определяется острая боль. В по­ стели больной с трудом выбирает положение, принимает анальгетики.

При постепенном развитии заболевание начинается с ощу­ щения тяжести в шейной, надлопаточной и межлопаточной областях, затем присоединяется ноющая, тянущая, тупая, ломящая боль, усиливающаяся при статических и динамических нагрузках. При пальпации обнаруживают небольшие болез­ ненные уплотнения, так называемые триггерные точки, которые при массаже могут мигрировать. Иногда боль иррадиирует в межреберья, в область сердца (больной ее воспринимает, как боль в сердце).

253

Рис. 68. Постизометрическая релаксация горизонтальной порции трапециевидной мышцы

Лечение. Практически удобно выделить вертикальную и горизонтальную порции трапециевидной мышцы.

Массаж. В острый период проводят легкий массаж заты­ лочной области шеи и спины с растиранием настойками аналгезирующих средств. После стихания боли делают обычный массаж с глубоким разминанием и вибрацией.

При хроническом течении применяют массаж, б а н о ч н ы й массаж с последующим втиранием аналгезирующих средств (настойка красного перца, тигровая мазь, взвесь на водке крис­ таллов бодяги).

Мануальная терапия. Этот метод применяют при хроническом течении болезни и стихании острого периода.

Т е р а п и я г о р и з о н т а л ь н о й п о р ц и и т р а п е ц и е в и д ­ ной мышцы (рис. 68). Пациент сидит спиной к врачу, корпус врача плотно прижат к пациенту. Врач крестообразно располо­ женными руками фиксирует одной рукой плечо пациента, другой — одноименную половину головы, не давя на ухо (рис. 68, а).

254

Рис. 69. Постизометрическая релаксация вертикальной порции трапециевидной мышцы

На вдохе пациент наклоняет голову к одноименному плечу, при этом приподнимая его. Врач оказывает сопротивление (рис. 68, б). Положение фиксируется в течение 7—10 с.

На выдохе пациент расслабляется, врач производит пассив­ ное растяжение мышцы, оказывая давление на голову пациента. Прием повторяют 3—4 раза.

М а н и п у л я ц и я вертикальной п о р ц и и трапецие ­ видной м ы ш ц ы . Пациент сидит спиной к врачу, кисти рук сплетены в замок на затылке. Врач фиксирует руки на средней трети предплечий (рис. 69, а) и пассивно растягивает мышцу до умеренного болевого ощущения.

На вдохе пациент старается разогнуть шейный и грудной отделы позвоночника, направив взгляд вверх. Врач оказывает сопротивление разгибанию (рис. 69, б). Положение фиксируется в течение 7—10 с.

На выдохе больной расслабляется, опускает взгляд вниз. Врач производит дальнейшее пассивное растяжение мышцы,

255

надавливая на предплечья, увеличивает флексию в шейном и грудном отделах. Прием повторяют 3—4 раза.

Рефлексотерапия. Иглоукалывание легким поверхностным раздражением с помощью пучка игл или молоточка и прижи­ гание утюжащим методом паравертебрально и по заднесрединному меридиану оказывают общеукрепляющее действие и улучшают общий обмен.

Для иглоукалывания используют локальные акупунктурные точки: V13, Vll, V14, V15.

Отдаленные точки: Е36, V60, VB20. Применяется метод тонизирования.

Рекомендуют активную ежедневную гимнастику. При нали­ чии триггерных точек необходимо назначить витамины В,, В6, Сидр.

При простудном миофасцикулите после массажа втирают следующую смесь: аммония хлорида, скипидара очищенного, камфорного масла, березового дегтя, спирта винного — каждого по 50 г (смешать, взболтать). Растирание делают ежедневно. Можно применять другие смеси (см. лечение невралгии седалищного нерва).

При остром заболевании при правильном лечении выздо­ ровление наступает на 7—8-й день.

В хронических случаях показан баночный массаж через 2 дня на 3-й с последующим легким массажем и втиранием вышеуказанной смеси. Курс лечения — до 15 дней. В запущенных случаях проводят 2 курса лечения с перерывом между ними 7—10 дней.

Следует обратить внимание на сердечную рефлекторную боль, которая локализуется в передневнутренней части левого IV межреберного промежутка. Это говорит о вторичном сердеч­ ном заболевании. При серьезном (первичном) заболевании значительная рефлекторная максимальная дермалгическая точка всегда определяется во внутренней части III и IV межреберных промежутков и на сосковой линии. Значительная рефлекторная кожная боль в области Tm —TI V всегда является сигналом тревоги, даже если ЭКГ нормальная. Следует помнить, что позвоночный артроз позвонков ТП] или Tv может также вызывать избирательную алгию на уровне соответ­ ствующих передних перфорирующих ветвей. Симметричная реакция справа подтверждает диагностику артроза.

Если профессиональная работа требует длительного вы­ нужденного положения, что вызывает боль в межлопаточной области, следует через каждый час работы делать перерыв на 10—15 мин для разминки и расслабления.

256

Под нашим наблюдением было 43 больных. Причиной заболевания были: травма — у 2, охлаждение — у 29, инфекция — у 7, длительное напряжение — у 5.

Все больные после проведенного курса лечения выписаны с клиническим выздоровлением.

МИОФАСЦИКУЛИТ РОМБОВИДНЫХ

мышц

Большая ромбовидная мышца начинается от остистых отростков четырех верхних грудных позвонков. Малая ромбо­ видная мышца начинается от остистых отростков двух нижних шейных позвонков. Обе мышцы прикрепляются к медиальному краю лопатки.

Обе мышцы приближают лопатку к позвоночному столбу по косой линии, направляющейся к середине и вверх. Иннервируются дорсальным нервом лопатки (CIV—CVI).

Причины. Переохлаждение, длительная статическая и динамическая нагрузка, травма, инфекционные болезни.

Симптомы. При переохлаждении боль ломящего, давящего, сверлящего характера с иррадиацией по тыльной поверхности предплечья нарастает постепенно, усиливается при повороте головы, движении руки. При пальпации боль определяется в месте перехода мышцы в фасцию, в месте прикрепления у медиального края лопатки и у остистых отростков.

Лечение. Массаж общий шейного и грудного отделов; точеч­ ный и сегментарный массаж.

Мануальная терапия (рис. 70). Больной лежит на животе на кушетке, руки заведены за спину и уложены на торако-люм- бальном переходе, врач стоит сбоку кушетки, фиксирует руки крест-накрест на медиальных краях лопаток (точки фикса-

Рис. 70. Постизометрическая релаксация ромбовидных мышц

ции — гипотенары). На вдохе и взгляде пациента вверх — положение фиксируется в течение 10—12 с. На выдохе руки врача увеличивают расстояние между медиальными краями лопаток, пассивно релаксируют мышцы. Прием повторяют 3—5 раз.

Банки на межлопаточную область с последующим втиранием скипидарного или пихтового масла.

Под нашим наблюдением находились 28 больных. Причиной заболевания были: охлаждение — у 17, травма — у 4, инфекция — у 6. Все выписаны с клиническим выздоровлением.

МИОФАСЦИКУЛИТ ПЕРЕДНЕЙ ЗУБЧАТОЙ МЫШЦЫ

Мышца начинается у наружной поверхности верхних восьмидевяти ребер и сухожильной дуги между I и II ребрами. При­ крепляется вдоль медиального края лопатки к ее нижнему углу.

Мышца оттягивает лопатку от позвоночного столба, смещает нижний угол латерально и сообщает лопатке вращательное движение вокруг сагиттальной оси.

Наиболее часто боль возникает в области иннервации на

уровне CV -CV I I .

Причины — статическое и динамическое перенапряжение, переохлаждение, ушиб, обострение других заболеваний.

Симптомы. Обычно начинается с ощущения внутренней тяжести, которая сменяется ноющей, мозжащей болью в облас­ ти мышцы. Боль усиливается от динамических и статических нагрузок и к ночи.

Лечение. Массаж фасцикулярный, мышечный локально в области боли.

Мануальная терапия. Пациент сидит на кушетке, рука с боль­ ной стороны поднята вверх, кисть уложена на темя. Врач стоит с дорсальной стороны, фиксирует противоположную руку пациента за предплечье его поднятой руки с захватом всей кистью локтя. Одноименная рука I и II пальцами фиксирует латеральный край лопатки (рис. 71).

На вдохе взгляд пациента направляется в сторону релаксируемой мышцы. Руки врача оказывают сопротивление мыш­ це, препятствуя оттягиванию лопатки от позвоночника и ее латеральному смещению.

Положение фиксируется в течение 7—10 с. На выдохе врач слегка наклоняет туловище пациента в противоположную сторону. Прием повторяют 4—5 раз.

258

Рис. 71. Постизометрическая релаксация передней зубчатой мышцы

Иглоукалывание или электропунктуру проводят мето­ дом торможения в следую­ щие точки: V12, V14, V15, V16, V17, V42, V43, V46, VB20, GI4.

Фитотерапия. После мас­ сажа втирание взвеси бодяги или растирание настойкой стручкового красного перца.

Лечебная гимнастика еже­ дневно.

Под нашим наблюдением нахо­ дились 19 больных. Причиной забо­ левания, как и вообще миофасцикулитов, были: перенапряжение

— у 4, охлаждение — у 11, травма — у 4. После проведенного указанного лечения выздоровление наступало через 6—8 сеансов.

МИОФАСЦИКУЛИТ ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ СПИНЫ

Начало мышцы — остистые отростки позвонков Tv—TXIL, L,—Lv, крестец, поверхностный листок пояснично-груднои фасции; задний отдел наружной губы — подвздошный гре­ бень; наружная зона — задняя поверхность VIII—XII ре­ бер. Прикрепляется к гребню малого бугра плечевой кости (рис. 72).

Приводит плечо к туловищу, отводит руку назад, к срединной линии, пронируя ее. При фиксированной руке — приближает к ней туловище. Участвует в дыхательных движениях. Иннервируется грудоспинным нервом (CVI]—CV|U).

Лечение. Релаксация широчайшей мышцы спины. Больной стоит, рука на стороне релаксируемои мышцы согнута в локтевом и плечевом суставах, кисть фиксирована на затылке (рис. 73, а). Врач стоит сзади больного, корпус плотно кон­ тактирует с корпусом пациента. Область передней верхней ости подвздошной кости врача фиксирует ягодичную область боль-

259