Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н

Рис. 74. Схема верхнего шейного сплетения и границы иннервации на голове

процесс вовлекаются большой и малый затылочные нервы, большой ушной нерв (боль иррадиирует в ухо) и надключичный (иррадиация в верхнюю часть груди), то наиболее вероятна инфекционная этиология. Ригидность затылочных мышц необ­ ходимо дифференцировать от защитного напряжения шейных мышц при невралгии. Для уточнения диагноза нужна рентгено­ грамма шейных позвонков, а также пункция. Белково-клеточ- ная диссоциация, плеоцитоз, ригидность затылочных мышц указывают на менингорадикулит.

Лечение. В острый период назначают покой, болеутоляющие средства, тепло на область шеи, иглоукалывание и прижигание. При наличии инфекции — противоинфекционная, соответ­ ствующая инфекции терапия, согревающие компрессы на заты­ лочную область или с тройным одеколоном, или салициловым спиртом, или спиртовой настойкой лаванды.

Рефлексотерапия. Применяют иглоукалывание в акупунктурные точки: VB20, VB12, V10, VBll, TR15, VB9, V9, Т16 и отдаленные: Е44, Е36, GI14. Применяют метод торможения, прижигание — тепловым методом в локальных точках, еже­ дневно.

280

Массаж. Точечный — при стихании боли; общий или вибра­ ционный — шейных мышц. После массажа можно приложить мешочек с горячим песком, компресс с тройным одеколоном или втереть пихтовое масло. В период заболевания надо остере­ гаться охлаждения, полезно носить вокруг шеи шерстяной шарф.

Течение и прогноз. При первичных затылочных невралгиях в большинстве случаях прогноз благоприятен. При соответ­ ствующих терапии и режиме боль исчезает в течение 2 нед. Тяжелое затяжное течение наблюдается редко. Вторичные невралгии, обусловленные заболеваниями шеи, позвоночника, спинного мозга, обычно протекают длительно и прогноз небла­ гоприятен.

При вторичных невралгиях необходимо проводить лечение основного заболевания, а также симптоматическое.

Под нашим наблюдением находились 34 больных. Причиной заболевания были: инфекция — у 4, спондилез — у 5, спондилоартроз — у 6, охлаждение

— у 17, травма — у 2.

После проведенного комплексного лечения выписаны с хорошим результатом 28 человек, с удовлетворительным — 1 после травмы и 3 со спондилезом; 1 после травмы и 2 со спондилезом во внутренний канал позвоночника переведены в нейрохирургическое отделение для оперативного вмешательства.

ПЛЕЧЕВОЙ ПЛЕКСИТ

Плечевое сплетение образуется передними ветвями четырех нижних шейных и первого грудного спинальных нервов: Cv — CV11I и Tj имеет сложное строение и значительные размеры (рис. 75). Оно занимает область от позвоночника до нижней границы подмышечной впадины, располагается над и под клю­ чицей. На этом большом пространстве нервные волокна сплетения многократно меняют свое положение.

Передние ветви V и VT шейных спинальных нервов соеди­ няются вместе, образуя верхний первичный ствол сплетения; средний первичный ствол представлен VII шейным нервом, а передние ветви VIII шейного и I грудного нервов, сливаясь, образуют нижний первичный ствол сплетения.

Каждый из трех стволов в свою очередь делится на 2 ветви, которые, взаимно переплетаясь, образуют 3 вторичных нервных ствола: truncus lateralis, содержащий нервные пучки из Cv — CVII, truncus medialis — из CV111, T, и truncus posterior, полу­ чающий волокна из всех пяти спинальных нервов, дающих начало сплетению.

281

Рис. 75. Плечевое сплетение. Большая и малая грудные мышцы, ключица и часть подключичной вены удалены (В. П. Воробьев)

Дистальнее подмышечной впадины на протяжении плеча из вторичных стволов сплетения выходят отдельные перифе­ рические нервы, а именно truncus lateralis дает начало п. musculocutaneus; truncus medialis — п. cutaneus brachii medialis, n. cutaneus antibrachii medialis, n. ulnaris; truncus posterior — n. radialis, n. axilaris. N. medianus отходит двумя корешками из truncus medialis, truncus lateralis. Plexus brachialis связан с шейным спле­ тением посредством небольшой нервной ветви, идущей от V шейного нерва к VI. При помощи rami communicantes плечевое сплетение соединяется с шейным симпатическим нервом.

Plexus brachialis обеспечивает двигательную, чувствительную, вегетативную и трофическую иннервацию верхней конечности.

Причины возникновения невралгии и неврита плечевого сплетения: охлаждение, инфекции, в том числе вирусные (цитомегаловирус, herpes), микробные, интоксикации с переходом воспаления с соседних тканей. Причины механических раздра­ жений нервов плечевого сплетения: опухоли подкрыльцовои впадины и шеи, аневризма аорты. Жгут Эсмарха, наложенный

282

высоко под плечевым суставом на большой срок, может вызвать недостаточность кровоснабжения нервных стволов.

Большую роль в развитии плексита играет травма: ножевые, огнестрельные (осколочные) ранения, давление головки вывих­ нутого плеча. Падение на вытянутую руку вызывает растяжение или разрыв верхнего первичного ствола сплетения и клини­ ческую картину паралича Дюшенна—Эрба; перелом ключицы и длительное пользование костылями также вызывают эту клинику. К травматическим параличам следует отнести также посленаркозный паралич верхней конечности у лиц, опериро­ ванных под ингаляционным наркозом с руками, заложенными за голову. Классическим примером служит паралич руки ново­ рожденных в связи с давлением ложки акушерских щипцов на сплетение. Именно верхний тип паралича плечевого сплетения первым описал Эрб. Наконец, иногда паралич плечевого спле­ тения вызывается давлением на нервные стволы добавочных шейных ребер, которые обнаруживают рентгенологически.

Часто добавочные шейные ребра обусловливают возникно­ вение неврологической симптоматики в виде боли и парестезии или вазомоторных нарушений, реже — двигательных рас­ стройств под влиянием дополнительных воздействий (травма, инфекция, интоксикация).

Не следует, однако, переоценивать самостоятельное значение шейных ребер, которые могут быть дизрафической конституцией при сирингомиелии. Мы наблюдали больную с двусторонним плечевым плекситом, якобы обусловленным шейными ребрами, которую оперировали по этому поводу, однако безрезультатно. В действительности у нее была обна­ ружена отчетливо выраженая сирингомиелия. Операция уско­ рила развитие процесса в спинном мозге и его клиническое проявление.

Различают 3 формы плечевого плексита: верхний, нижний и тотальный.

Верхний плечевой плексит Дюшенна—Эрба возникает при поражении верхних стволов плечевого сптеления (Cv—CV1I), обычно в надключичной части.

Симптомы. Расстройство чувствительности на наружной поверхности плеча и предплечья. Парез или паралич дельто­ видной, двуглавой, плечевой, плечелучевой мышцы короткого супинатора, что делает невозможным отведение руки в плече­ вом и сгибание ее в локтевом суставах, поворот плеча внутрь и кнаружи. Чувствительность расстраивается по наружному краю плеча и предплечья. Заболевание начинается со спонтанной боли, усиливающейся при движении.

283

Нижний плечевой плексит Клюмпке—Дежерина возникает при поражении нижних стволов плечевого сплетения (CVIII—T().

Симптомы. Паралич и атрофия мелких мышц кисти, сгиба­ телей кисти и пальцев. Боль в дистальном отделе руки и на ее внутренней поверхности, а также в области сплетения. Снижа­ ется карпорадиальный рефлекс. Расстройство чувствительности по внутренней поверхности предплечья и плеча, на кисти. Нередко отмечается синдром Горнера на этой же стороне (птоз, миоз, энофтальм) в связи с поражением симпатических ветвей, идущих к звездчатому узлу. Это указывает на большую веро­ ятность инфицирования вирусом.

Тотальный плексит сопровождается симптоматикой верхнего и нижнего сплетения (периферический паралич или парез и анестезия или гипестезия соответствующей конечности).

От плечевого плексита следует отличать невралгию плечевого сплетения. Невралгия характеризуется болью в руке, возни­ кающей приступообразно, в зависимости от причины заболе­ вания; между приступами обычно боли нет, иногда она посто­ янная. В большинстве случаев боль ощущается по всей руке, без определенной локализации, иногда она локализуется в плече или в предплечье, реже — в кисти или ограничивается областью распространения отдельных нервов сплетения.

По характеру боль может быть стреляющей, сверлящей, ною­ щей, ломящей. Одновременно с болью наблюдаются различные парестезии в больной руке, особенно в дистальных отделах нервов сплетения. Почти всегда можно найти болевые точки: в надключичной (точка Эрба) и подключичной области, в подмышечной впадине, посредине плеча между двуглавой и трехглавой мышцами, в локтевой складке, желобке на внут­ реннем мыщелке. Заболевание плечевого сплетения обычно бывает односторонним. При инфекционно-токсических пора­ жениях сплетения (плексит), кроме того, может наблюдаться расстройство чувствительности, ослабление или утрата реф­ лексов, двигательные расстройства (атрофические парезы и параличи), сосудодвигательные и трофические нарушения (лоснящаяся, атрофичная кожа, повышенная потливость, цианоз, отечность кисти, ослабление пульса на лучевой артерии, изменение ногтей). Следует особо отметить, что боль, напоминающая брахиалгию, нередко является результатом первичного инфекционно-токсического процесса в окружающих тканях с вовлечением шейного и плечевого сплетения. В таких случаях при пальпации на соответствующей стороне шеи можно обнаружить увеличенные и болезненные лимфатические железы.

284

Течение. Невралгия и неврит плечевого сплетения возникают в основном остро после охлаждения. Одновременно с болью и парестезиями в руке появляются общая слабость, недомогание, лихорадочное состояние, длящееся несколько дней. Вследствие боли, то усиливающейся, то ослабевающей, движения стано­ вятся ограниченными, больной щадит руку. При давлении на плечевое сплетение и на нервные стволы обнаруживается резкая болезненность, при этом боль иррадиирует на периферию. При воспалительном процессе нарушается чувствительность, появляются атрофические парезы и параличи. Острый период продолжается обычно 10—15 дней. В благоприятных случаях боль постепенно исчезает, движения в руке становятся свободными и наступает полное выздоровление.

Прогноз часто хороший. При запоздалом или недостаточно правильном лечении течение болезни затяжное, наблюдаются последствия: мышечная гипотония с неполной атрофией, которая зависит от причины заболевания, и пр.

Дифференциальный диагноз. Неврит плечевого сплетения прежде всего приходится дифференцировать от заболеваний плечевого сустава. Неврит сплетения не вызывает, по крайней мере в первое время, изменений формы сустава и его припух­ лости; при плексите рефлексы снижены, при артрите — повы­ шены; стойкое повышение температуры не характерно для неврита; параличи, парезы и расстройства чувствительности часто говорят в его пользу; увеличенная СОЭ характерна для инфекционного артрита; рентгенографически в некоторых случаях заболевания плечевого сустава обнаруживают видимые изменения. Плечелопаточный периартрит долго не распознается и лечится под ошибочным диагнозом плечевой невралгии или плексита. В клинической картине периартрита и плексита действительно много общего: интенсивная боль в руке, болезненность нервных стволов при надавливании, похудение мышц плечевого пояса, вегетативные нарушения, отсутствие рентгенологических изменений в суставе.

Для периартрита характерна нарастающая тугоподвижность в плечевом суставе, отчетливо констатируемая при пассивных движениях. Прежде всего страдает отведение плеча кнаружи, однако маятникообразные движения руки вперед и назад, равно как и пассивная ротация в плечевом суставе, вполне возможны (в отличие от артрита). Часто наблюдается атрофия дельтовидной и надостистой мышцы. Типична болезненность при давлении на клювовидный отросток лопатки. Параличей, значительных расстройств чувствительности, снижения сухо­ жильных рефлексов не бывает.

285

Неврит плечевого сплетения иногда трудно отличить от нев­ рита корешков, шейного радикулита. Ниже приведены диффе­ ренциально-диагностические критерии шейного радикулита и плечевого плексита.

При радикулитах нередко констатируют двусторонние симптомы, паравертебральные болевые точки. Могут быть обнаружены и не резко выраженные менингеальные явления.

286

Необходимо учесть также этиологический характер при трав­ ме — место воздействия.

Паралитическую форму неврита плечевого сплетения иногда можно принять за клещевой энцефалит или болезнь ГейнеМедина. Начало процесса без выраженных общих симптомов, в острый период интенсивная боль, болезненность нервных стволов и мышц при надавливании, стойкие расстройства чувствительности при полном отсутствии спинномозговых симптомов и изменений цереброспинальной жидкости являются признаками плексита.

Отличительные признаки периартрита, артрита плечевого сустава и тендовагинита: боль при пассивных движениях в плечевом суставе, резкая болезненность при постукивании и давлении на плечевой сустав и на сухожилия прикрепляющихся мышц, ограничение движений в суставе, особенно отведение руки, иногда хруст в суставе при движениях, при отведении плеча и повороте его кнаружи появляется боль в плечевом сус­ таве; при плексите, наоборот, боль возникает при ротации плеча внутрь вследствие растяжения лучевого нерва. При заболевании суставов нередко наблюдается изолированная атрофия мышц. В отличие от атрофии, возникающих при плексите, при артрогенных атрофиях рефлексы всегда оживлены и механи­ ческая возбудимость в пораженных мышцах повышена.

Туберкулезный спондилит дифференцируют от неврита плече­ вого сплетения на основании характерных для него симптомов: повышенная утомляемость при движениях в области шеи, самостоятельная боль в области пораженного позвонка; ограничение подвижности шейной части позвоночника; боль на уровне пораженного позвонка при нагрузке. Решающее значение имеют данные рентгеновского исследования: на снимках отмечается декальцинация тела позвонка, уменьшение его высоты, сужение межпозвоночной щели.

Сифилитический менингомиелит с локализацией в шейной части может вызвать корешковую боль, напоминающую брахиалгию. Для дифференцированной диагностики существенное значение имеют данные анамнеза, серологических исследо­ ваний. Помимо корешковой боли и парестезии, в отличие от плексита и брахиалгии, при менингомиелите уже в начальных стадиях болезни проявляются симптомы поражения спинного мозга: пирамидные знаки, проводниковые расстройства чув­ ствительности, расстройство мочеиспускания.

При экстрамедуллярных опухолях спинного мозга шейной локализации наиболее частым начальным симптомом является корешковая боль с иррадиацией в плечо и в руку. Позднее

287

присоединяются признаки сдавления спинного мозга по типу симптомокомплекса Броун-Секара, что исключает чистую форму брахиалгии. Характерным симптомом экстрамедул­ лярной опухоли является, кроме того, болезненность при надавливании и постукивании соответствующих позвонков.

Добавочные шейные ребра могут быть одной из причин боли в верхней конечности. Они могут травмировать любую часть нервного сплетения и вызывать симптомы раздражения — корешковую боль и парестезии, а также вазомоторно-секре- торные расстройства.

Гипертрофический шейный пахименингит, начальными симптомами которого являются парестезии и боль в верхних конечностях вследствие постепенного сдавления корешков, может дать повод ошибочной диагностике плексита и брахи­ алгии. С появлением атрофических парезов и параличей, а вскоре и симптомов сдавления спинного мозга (пирамидные знаки, проводниковое расстройство чувствительности) возможность первичной невралгии легко исключается.

Боль в плечевом поясе и в руке может возникнуть при саркоме, метастазах рака в позвонках.

При двусторонней невралгии всегда следует исключить пора­ жение ЦНС.

Характерное для стенокардии чувство сдавления в груди и боль в области сердца в виде приступов, распространяющуюся в левую руку, надплечье и межлопаточную область, могут дать повод к ошибочному предположению брахиалгии и плексита, особенно в тех случаях, когда отраженная в левую руку сер­ дечная боль сохраняется длительно и вызывает расстройство кожной чувствительности на внутренней поверхности левой кисти. Кроме того, больные испытывают чувство тревоги, пере­ ходящее в тоску и предсмертный страх, чего не бывает при невритах и невралгии.

Для аортита типична интенсивная загрудинная боль (аорталгия), которая может иррадиировать в плечевую область и в руку и дает повод заподозрить брахиалгию. Отличием служат данные аускультации: звучный второй тон над аортой, нередко систолический шум над аортой и другие симптомы.

Аневризма аорты и подключичной артерии также иногда служит причиной возникновения боли в верхней конечности и дает повод к ошибочному диагнозу брахиалгии.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду и так называемые профессиональные невралгии, для которых характерно появление боли, а иногда и судорог в руке во время занятий — так называемые профессиональные судороги пиа-

288

нистов, скрипачей, машинисток и др. Эти больные безуспешно лечатся от тендовагинитов. При осмотре у них обнаруживают холодные и влажные синюшные кисти, усиление сухожильных рефлексов, болезненность вегетативных точек, иногда — гипе­ рестезию кожи, гипертрихоз и отчетливые признаки церебраль­ ной астении. В таких случаях развитие клинических синдромов имеет фазное течение: вначале отмечается повышенная утом­ ляемость, которая приводит к перенапряжению и боли, позже развиваются приступы спазмов или мышечной слабости, т.е. рефлекторные контрактуры или парезы. Брахиалгии часто могут быть истерическим моносимптомом. Необходимо также исклю­ чить болезнь печени — желчнокаменную колику.

Под нашим наблюдением были 18 пианистов, 6 скрипачей и 24 маши­ нистки. Вовремя начатое лечение помогло восстановить профессиональную деятельность 42 из 48 больных. Больные наблюдались в течение 3—6 лет: у 6 лечение не дало стойкого эффекта. Именно у них были обнаружены шейные ребра.

Лечение. Мероприятия должны быть направлены на устране­ ние причины заболевания, обезболивание, восстановление нервной проводимости и двигательных нарушений, улучшение кровообращения и питания тканей. Для облегчения страдания важна симптоматическая терапия. В острый период рука должна находиться в покое (все время на косынке, при тяжелом течении

— постельный режим) и вместе с плечевым поясом — в тепле.

Как уже отмечалось, покой, тепло и анальгетики — это та триада рекомендаций, с которых необходимо начинать лечение. За редким исключением, в первые дни не возникает необхо­ димости в назначении каких-либо дополнительных методов. Указанный комплекс у большинства больных через несколько дней приводит к уменьшению боли.

Лечение плекситов часто бывает длительным. Мы применяем комплексное лечение. В первую неделю вводим кеналог 40 внутримышечно по 1 мл в самое больное место (через день, 3—4 инъекции); прозерин по 0,015 г утром и вечером за 30 мин до еды, 15 дней; внутрь дибазол по 0,005 г 1 раз в день за 2 ч до еды или через 2 ч после еды; «регенератор» В, по 1 мл витамина (20—30 инъекций); втирание мази (метилсалицилат, беленное масло, хлороформ, всего по 10 г). В острый период и при умень­ шении боли применяем рефлексотерапию, общий и точечный массаж, компрессы.

Рефлексотерапия. Иглоукалывание, прижигание, электропунктура, лазеропунктура на корпоральные и аурикулярные точки.