- •Циркуляция в анатомически выделенных цепях
- •Циркуляция без участия анатомического препятствия
- •Связь различных фундаментальных механизмов с клиническими нарушениями ритма Преждевременное возбуждение предсердий
- •Предсердная тахикардия
- •Трепетание предсердий
- •Мерцание предсердий
- •Единая концепция внутрипредсердной циркуляции как механизма трепетания и мерцания предсердий
- •Глава 8. Предсердные нарушения ритма: клинические концепции
- •Патофизиология
- •Предсердные экстрасистолы, отраженные волны и парасистолы
- •Блуждающий предсердный водитель ритма
- •Пароксизмальная синусовая тахикардия
- •Электрокардиографические признаки
- •Внутрисердечное электрофизиологическое исследование пароксизмальной синусовой тахикардии
- •Лечение
- •Пароксизмальная предсердная тахикардия (без участия синусового или атриовентрикулярного узла)
- •Внутрисердечные эфи у больных с предсердной тахикардией
- •Лечение
- •Хаотическая мультифокальная предсердная тахикардия
- •Трепетание предсердий
- •Лечение
- •Мерцание предсердий
- •Глава 9. Ритмы предсердно-желудочкового соединения
- •Трудности в определении термина «атриовентрикулярное соединение»
- •Клиническое распознавание ритмов ав-соединения
- •Сложные диагностические проблемы
- •Проявления ритмов ав-соединения
- •Ритмы ускользания ав-соединения
- •Проявляющиеся и скрытые экстрасистолы ав-соединения
- •Непароксизмальная тахикардия ав-соединения
- •Пароксизмальная тахикардия ав-соединения
- •Ложная атриовентрикулярная блокада
- •Псевдотахикардия
- •Эхо в атриовентрикулярном соединении
- •Парасистолия ав-соединения
- •Глава 10. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
- •Механизмы
- •Определение механизма пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
- •Электрофизиологически» исследования
- •Программная стимуляция предсердий
- •Программная стимуляция желудочков
- •Наблюдение во время приступа тахикардии
- •Введение лекарственных препаратов
- •Стратегия диагностики
- •Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
- •Купирование острого приступа
- •Предупреждение повторных приступов
- •Электрофармакологическое тестирование
- •Глава 11. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта
- •Анатомические основы синдрома впу
- •Электрокардиография у больных с синдромом впу
- •Частота синдрома впу
- •Частота синдрома впу у больных с пароксизмальной тахикардией
- •Электрокардиографическая классификация синдрома впу
- •Сопутствующие расстройства сердечно-сосудистой системы
- •Клинические проявления синдрома впу
- •Пароксизмальная тахикардия при синдроме впу
- •Циркуляторная тахикардия с вовлечением дополнительного пути
- •Другие формы пароксизмальной тахикардии у больных с синдромом впу
- •Факторы, влияющие на клинические проявления тахикардии при синдроме впу
- •Мерцание предсердий при синдроме впу
- •Электрофизиологические исследования при синдроме впу
- •Диагностика и терапевтический подход при синдроме впу
- •Учащенное сердцебиение
- •Ведение больных с электрокардиографическим диагнозом синдрома впу
- •Ведение больных со спорной электрокардиограммой
- •Больные с синдромом впу и не поддающейся лечению тахиаритмией
Предсердные экстрасистолы, отраженные волны и парасистолы
Ни частота развития таких нарушений ритма, ни их значение точно неизвестны. Несомненно то, что они возникают у лиц, здоровых во всех других отношениях, как у взрослых [22], так и у детей [23]. Парасистолия предсердий встречается относительно редко [24—26]. По нашим данным, частота такой «минимальной предсердной аритмии» у здоровых людей составляет 10 %, тогда как у больных с полной поперечной блокадой — 30 %, а при синдроме слабости синусового узла — 88 % [27].
Возникновение предсердной аритмии обычно не ощущается больным, хотя иногда он может почувствовать продолжительную компенсаторную паузу или пауза «перезапуска» может опреде ляться больным как кратковременное головокружение с характерным дискомфортом в области сердца и более сильным постэктопическим сокращением (особенно у гипертоников). Влияние физической нагрузки, эмоционального состояния, глубокого дыхания и тонуса парасимпатической нервной системы на подобную аритмию сугубо индивидуально. Реакции на повторные воздействия неоднородны даже у одного и того же больного [26, 28, 29]. Насосная функция предсердий чаще всего сохраняется, а небольшие отклонения в работе сердца не вызывают неблагоприятных рефлекторных реакций [30].
Электрофизиологические признаки подобных нарушений ритма хорошо известны. Исследование формы Р-волны экстравозбуждения предсердий во всех 12 стандартных отведениях поверхностной ЭКГ позволяет приблизительно определить место его возникновения [31]. Определение на ЭКГ постоянного короткого эктопического интервала между Р-волнами и сливающимися сокращениями предсердий предполагает наличие предсердной парасистолии. Однако клиническое значение этой диагностической находки менее ясно, если только она не сопровождается (в отдельных случаях) повторной предсердной тахикардией, трепетанием или мерцанием вследствие явления R-на-Т в предсердиях. В последнем случае иногда требуется хирургическое удаление таких очагов эктопического автоматизма.
Появление отраженных волн возбуждения предсердий может указывать на скрытую предрасположенность к циркуляторной или узловой тахикардии. Отраженные волны в синусовом узле, предсердиях и АВ-соединении часто возникают во время ЭФИ с внутрисердечной экстрастимуляцией [32].
Блуждающий предсердный водитель ритма
При этом виде аритмии частота предсердного ритма обычно составляет примерно 100 уд/мин или меньше, а длительность интервалов Р—Р варьирует случайным образом (рис. 8.4). Р-волна может не определяться, если она возникает одновременно с возбуждением АВ-соединения во время фазы относительной брадикардии. Реакция желудочков на возбуждение обычно имеет отношение 1:1 [33], за исключением скрытых преждевременных возбуждений, которые возникают в то время, когда АВ-узел находится в состоянии рефрактерности.
При необходимости исследования этих минимальных нарушений ритма осуществляется 24-часовая непрерывная ЭКГ-регистрация и, возможно, контролируемое нагрузочное тестирование. Возникновение отраженных волн и экстрасистол при клинических электрофизиологических исследованиях — типичное явление, особенно во время функционального рефрактерного периода различных областей предсердий (рис. 8.5).
Рис.8.4. Блуждающий водитель ритма предсердий.