Психологічні особливості хворих з різними соматичними захворюваннями

Загальні принципи вибору хворою людиною тих чи інших типів психічного реагування на захворювання, закономірності формування ставлення до хвороби поєднуються в клініці зі специфічними особливостями психічного стану пацієнтів, у яких виникли хвороби. Можна говорити про вплив самої хвороби на характер реагування на її появу, протягом, успішність лікування і результат. При цьому

тип реакції на захворювання залежить як від параметрів хвороби, так і від індивідуально-психологічних особливостей людини. Кожна хвороба характеризується набором специфічних особливостей, які зачіпають значущі для пацієнта сфери життєдіяльності. Можна виділити наступні параметри, на підставі яких оцінюється будь-яка хвороба і її вплив на психологічне ставлення до неї:

1. Вірогідність летального результату.

2. Імовірність інвалідизації та хроніфікації.

3. Больова характеристика хвороби.

4. Необхідність радикального або паліативного лікування.

5. Вплив хвороби на можливість підтримувати такий рівень спілкування як до хвороби.

6. Соціальна значущість хвороби і традиційне ставлення до неї у мікросоціумі.

7. Вплив хвороби на сімейну та сексуальну сфери.

8. Вплив хвороби на сферу розваг та інтересів.

Онкологічна патологія Психічні розлади різного ступеня вираженості (від психологічних до нозологічних реакцій на діагноз і прогноз захворювання до гострих психозів) при онкологічної патології - часте явище, що спостерігається як онкологами, хірургами, гінекологами, так і психіатрами та психологами. Онкологічний процес виступає для психічної діяльності в, двох важливих аспектах. З одного боку (психогенної), діагноз захворювання, традиційно зараховують до групи невиліковних і, як наслідок, підвищено значущих, перетворює один лише факт захворюваності в серйозну психічну травму, здатну сформувати психічні порушення психогенно-реактивного характеру. З іншого боку (соматогенного), онкологічна патологія може розглядатися як крайній, один з найбільш важких в соматичному плані фактор, з комплексом психічної та фізичної астенії, виснаженням, що істотно впливає на психічну діяльність і формує соматогенні психічні розлади. Виділяється п'ять фаз реагування на злоякісні новоутворення та рак (Kubler-Ross):

1 фаза (анозологічна) з'являється слідом за першим припущенням про наявність у пацієнта злоякісного новоутворення. Вона характеризується запереченням наявності у себе онкологічної патології, зменшенням тяжкості свого стану, анозогнозии, переконаністю, що діагноз є помилковим.

2 фаза (дисфорична) настає після підтвердження діагнозу і проявляється бурхливим протестом, дисфорією, схильністю до агресивних дій (як стосовно себе, так і стосовно оточуючих).

3 фаза (аутосугестивна) характеризується прийняттям факту про наявність у пацієнта злоякісного процесу та необхідності тривалого й інтенсивного лікування у поєднанні з «веденням торгу» – «головне щоб не було болю».

4 фаза (депресивна) настає після тривалого періоду терапії і проявляється поступовою втратою надії на одужання, появою песимізму, пригніченості та пасивності.

5 фаза (апатична) з'являється на останніх етапах захворювання і виражається «примиренням» хворого з долею, прийняттям будь-якого результату і супроводжується байдужістю по відношенню до зовнішніх і внутрішніх процесів.

Оперативні (хірургічні) втручання в онкологічній практиці є одними з основних етапів терапії, внаслідок цього вони виступають додатковим чинником, що впливають на психопатологічні симптоми і синдромоутворення. Внаслідок констеляції перерахованих патогенних для психіки факторів у онкологічно хворих різко зростає ризик суїцидальних тенденцій. Кількість суїцидальних спроб при онкологічних захворюваннях значно перевищує подібний показник при інших соматичних захворюваннях. Цей факт вказує на те, що злоякісна пухлина (онкологічні захворювання) виступає потужним стресовим чинником.

Частота і вираженість психічних реакцій на онкологічну патологію залежить багато в чому від локалізації і характеру хворобливого процесу, наявності метастазів і деяких інших чинників (А. В. Гнєздилов). Однак, не тільки локалізація і характер онкологічного захворювання впливають на частоту появи психічних порушень. Важливу роль відіграють такі чинники, як особливості характеру людини, що захворіла онкологічним захворюванням, наявність в преморбиде акцентуйованих рис характеру (Є.Ф.Бажин, А. В. Гнєздилов). Прояви психологічних зрушень і вираженість психічних розладів практично не корелюють з важкістю онкологічного захворювання, що демонструє зв'язок між виникненням, формуванням і якісними характеристиками психічних порушень при онкологічних захворюваннях з патофізіологічними механізмами, що знаходяться не в лінійній залежності один від одного. При цьому помітною стає роль суб'єктивно-психологічна. Можна вважати недоцільним вказівку на глибину психогенних реакцій у онкологічно хворих трьох ступенів: легкого, середнього та важкого. Навіть суїцидальні спроби по суті не можуть відображати об'єктивної тяжкості стану, тому що в процесі психічного переживання беруть участь як мінімум два агенти: об'єктивна подія і особистість зі специфікою ставлення до події. Клініко-психологічні і психопатологічні особливості при онкологічної патології залежать від етапу основного захворювання. Виділяють, як правило, наступні етапи: поліклінічний (діагностичний), етап «надходження у клініку», передопераційний (що передує лікуванню), післяопераційний, етап виписки і катамнестичний (Є. Ф. Бажин, А. В. Гнєздилов). Феноменологічні клінічні параметри представлені в наступному вигляді. Для поліклінічного (діагностичного) етапу, який починається з перших контактів хворого з онкологічною службою, а часто з направлення пацієнта лікарями до онкологів для огляду і вирішення питання про необхідність госпіталізації і оперативного лікування, характерним вважається тривожно-депресивний синдром. За даними Є.Ф.Бажина та А.В.Гнєздилова, його частота становить 56%. При цьому типовим є загальне занепокоєння, виражена тривога, що іноді досягає рівня страху, відчуття безнадії, безперспективності існування, думки про неминучість швидкої та болісної смерті.

Друге місце за частотою виникнення на «діагностичному» етапі належить психогенії, що виражається у розвитку дисфоричного синдрому, який проявляється як тужливо-злісний настрій. Хворі стають похмурими, дратівливими, іноді без найменшого приводу спостерігаються спалахи люті, гніву, злоби, які можуть супроводжуватися агресією, спрямованої на найближче оточення (родину, співробітників, медичний персонал тощо).

Третє місце за частотою виникнення належить тривожно-іпохондричній та астено-іпохондричній симптоматиці. Перші з цих реакцій характеризуються тривожною напругою з постійною фіксацією уваги на самопочутті, особливо на відчуттях. Хворі весь час шукають і «знаходять» особливі «неполадки» в організмі, зазвичай посилаючись при цьому на якісь невиразні, невизначені відчуття, які ними інтерпретуються як катастрофічно швидке поширення пухлини по всьому тілу, безнадійна запізненість діагностики і т.п. На наступному етапі - «надходження у клініку» відбувається деяке зниження тяжкості (інтенсивності) переживань. На цьому етапі спостерігаються наступні симптоми: тривожно-депресивний, дисфоричний, тривожно-іпохондричний, обсесивно- фобічний. Різкий підйом інтенсивності психогенних переживань відзначається на наступному етапі - передопераційному. У рамках тривожно-депресивного синдрому переважаючим стає страх можливої ​​загибелі в процесі операції. Крім того, деякі автори (Є. Ф. Бажин, А. В. Гнєздилов) на цьому етапі виявляли параноїдні розлади у вигляді ідей переслідування подібних до маячні. На четвертому етапі - «післяопераційному» - різко знижується ступінь вираженості всіх негативних переживань хворих і відбувається своєрідне «психологічне полегшення», а переважним психопатологічним синдромом стає астеноіпохондричний. Етап виписки зі стаціонару не має специфічних психопатологічних феноменів, а на катамнестичному етапі близько двох третин пацієнтів мають особливі порушення психічного стану. Зовні вони проявляються як прагнення до самоізоляції. Ставлення до звичних і улюбленим розваг стає різко негативним. Спроби з боку близьких людей якось «розворушити» хворого, як правило, не мають ніякого успіху. Особливо негативне ставлення викликають ті ситуації, які пов'язані з сильними емоційними переживаннями. Втрачається інтерес і до внутріродинним справах. У переживаннях хворого постійно звучать депресивні ноти, пов'язані не тільки з наявністю онкологічного захворювання, але і його наслідками - інвалідизацією, втратою привабливості і т.п. Особливо болючі переживання, пов'язані з інтимній сфері.

Системний підхід до аналізу формування прикордонних психічних розладів при онкологічних захворюваннях дозволив В. Я. Семке і А. Н. Гузєв розробити модель псіхосоматичних співвідношень з виділенням трьох рівнів адаптації: біологічного (соматогенного), конституційно-типологічного (особистісного) і психологічного (психосоціального). Автори виділили також пари синдромоутворуючих факторів. Так, на рівні соматичної адаптації був виділений соматогенной-органічний чинник і парний йому - фактор «соматичні ресурси адаптації», при цьому перший вважався патогенетичним, другий - саногенетических. На особистісному рівні психологічної адаптації відповідно - псіхосоціогенний фактор і фактор «зовнішні ресурси адаптації». З виділенням перерахованих факторів авторам вдалося створити модель у вигляді тривимірного освіти, в якій на кожній осі представлена ​​одна пара факторів. У процесі системного аналізу пацієнтів зі злоякісними і доброякісними пухлинами, а також хворих з канцерофобіческим синдромом В. Я. Семке і А. Н. Гузєв був отриманий континуум психосоматичних співвідношень, в якому на одному полюсі провідним патогенетичним фактором виступав психогенний (неврози), а на іншому - соматогенних (самі злоякісні новоутворення). І ще один висновок виявився важливим: у онкологічно хворих наявності зміна загальної та нервово-психічної реактивності, що носить досить універсальний характер для всіх хворих, що не залежить від їх преморбидної особистісної структури і навіть вихідної аномалії особистості, що дозволило говорити про своєрідний патологічний розвиток особистості внаслідок онкологічної патології.

Сімейна підтримка є найважливішим і найпринциповішим чинником в пристосуванні хворих з онкологічною патологією. Роль сімейних взаємин зростає у випадках появи у онкологічно хворих психологічних проблем і психічних розладів. Купірування психопатологічних симптомів і синдромів і адаптація хворих до нового для них статусу онкологічно хворого ефективніше проходити в сім'ях, що будуються за принципом згуртованості. Причому, особи, які отримують хіміотерапію, потребують «більш теплому відношенні в сім'ях» у порівнянні з пацієнтами, що перенесли оперативне втручання з приводу пухлин.

З соціально-психологічних факторів, що впливають на вираженість психічних переживань і патогенез психічних порушень при онкологічній патології, важливим є «синдром ізоляції», а також характерологічний преморбід. На думку Є.Ф. Бажина і А. В. Гнєздилова, серед онкологічних хворих можуть бути виділені декілька основних груп по характерологічних параметрами. Група «синтонних» осіб відрізняється в преморбиді такими рисами як сердечність, товариськість, з перевагою в преморбиде емоційних рис. Для них при захворюванні на рак характерні відносно адекватні форми психогений - астено-депресивні та астеноіпохондріческіе реакції, які, як правило, не досягають значного ступеня вираженості. Ці хворі досить чутливі до психотерапевтичного втручання і порівняно легко адаптуються. У тих пацієнтів, у яких в преморбиді відзначаються «циклоїдні» риси, психогенні реакції подібні з реакціями синтонних, відрізняючись лише глибиною і стійкістю. Група «шизоїдних» хворих характеризується рисами замкнутості, відгородженій, стриманості, переважанням інтелектуалізованих інтересів. При розвитку у них психогенних реакцій відзначається схильність до утворення надцінних і маячноподібних ідей, аутизації, самоізоляції, суїцидальних тенденцій. Групі «збудливих» в преморбиді притаманні запальність, вибуховість, імпульсивність, торпідний, в'язкість, дріб'язковість і педантичність. В умовах хронічної хвороби такі пацієнти можуть давати реакції у вигляді дратівливості, озлобленості, аж до агресії. Хворі з преморбідним «істероїдним» рисами реагують на хворобу як правило деперсоналізаційну-дереалізаціонними симптомами, а тривожно-недовірливі - обцесивно-фобічні.

Особливий інтерес представляє питання про вплив психічних переживань, розладів і преморбідні характерологічних особливостей людини на протікання онкологічного процесу. H.J.Eysenck у роботі «Рак, особистість і білки» наводить дані про зв'язок особистості з виникненням або запобіганням раку. Ризик розвитку раку, на його думку, пов'язаний з такими особливостями особистості, як емоційна лабільність, екстраверсія, аномальне вираження емоцій (надмірне придушення почуттів), а також депресія і безнадія. Як вважає H. Eysenck, тривога і нейротизм захищають від раку. Гострий стрес, знижуючи ефективність імунної системи, сприяє виникненню раку. Збільшення рівня кортикостероїдів, яке має місце при депресії, знижує клітинний імунітет і сприяє розвитку раку. АКТГ, пов'язаний з тривогою і нейротизм, навпаки, сприяє зміцненню захисних сил організму. Особливо акцентується увага на тому, що індивідуальні відмінності і генетичні чинники можуть чинити істотний вплив на прояв відповідних показників. Меланхолія і депресія, на думку P. Revidi, сприяють виникненню злоякісних пухлин.

Рак, вважає K. Rodewig, є проявом втрати надії на досягнення життєвих цілей. Це стосується проблем сексуальності і шлюбу, материнства в широкому сенсі цього поняття і зв'язку з загальними соціальними проблемами. Оцінюючи емоційні чинники і виживання при раці молочної залози, B. Stoll підкреслює, що хворий довше живе в тому випадку, якщо він налаштований агресивно, вільно висловлює свої емоції. У тих випадках, коли хворий апатичний, пригнічений, відчуває себе безпорадним, ситуацію вважає безнадійною, термін його життя скорочується.

Питання про специфічність психологічних феноменів і психопатологічних порушень при онкологічних захворюваннях різної локалізації хвилює дослідників протягом багатьох років. На думку А. В. Ромасенко і К. А. Скворцова, протягом тривалої фази розгорнутої хвороби можна іноді побачити і специфіку органів. Так, автори вважають, що при раку легені спостерігається тривалий латентний період хворобливих відчуттів і відсутність певних явищ з боку нервово-психічної сфери. Потім швидко розвивається почуття тривоги, страху і разом з тим млявості. При екзофітнім раці шийки матки визначаються відчуття раптового постаріння, в деяких випадках поява сексуальних перверзій, досить різко відчутних в сновидіннях. Рак печінки, захоплюючий і підшлункову залозу. Шлунково-кишковий тракт частіше і довше викликає іпохондричні установки. Приблизно третина злоякісних новоутворень у жінок локалізується в геніталіях, а рак шийки матки є найбільш частим видом злоякісних пухлин жіночої статевої сфери. До того ж доброякісні пухлини геніталій значно збільшують число онкогінекологічних хворих. За даними Т.Ю.Маріловой, психогенні реакції частіше спостерігаються у жінок, що страждали в минулому неврозами, вегетативної нестійкістю. Поряд з тривожно-депресивним синдромом, зниженим фоном настрою, головною психічною травмою є відчуття втрати жіночності і боязнь розпаду сім'ї. У молодих жінок домінує страх втрати дітородної функції. Захворювання на рак молочної залози супроводжується важким психологічним стресом. У таких хворих виникає відчуття втрати жіночності і як наслідок - неповноцінності і збитковості. Хвора відчуває загрозу для життя, страх перед можливою соціальною ізоляцією і розпадом сім'ї. Перед кожною такий хворий постає завдання пристосування до нової життєвої ситуації та формування адекватного ставлення до власної особистості і свого здоров'я. Дослідження особливостей мотиваційної сфери у хворих на рак молочної залози як у перед і післяопераційному періоді, так і через 3-5 років, дозволило Т. Ю. Маріловой виявити такі психологічні особливості цього контингенту хворих:

1) Захворювання на рак молочної залози, створює кризову ситуацію для особистості, призводить до зміни життєвої позиції, трансформирующей її мотиваційну сферу. На діагностичному етапі, коли переважає позиція приреченості, основним сенсоутворювальним мотивом є мотив виживання. Формуються і додаткові, відповідні цьому мотивацію мети дій і вчинків хворих («завершення справ, влаштування дітей»). На передопераційному етапі домінує мотив збереження здоров'я, виживання. Після операції мотив збереження здоров'я стає ведучим. При цьому він набуває нового особистісний сенс - соціального виживання. На віддалених етапах лікування, визначаючись з установкою на самоствердження, основним сенсоутворювальним мотивом стає мотив соціального становлення.

2) Усвідомлення хворими захворювання, його наслідків опосередковується ставленням до них найближчого соціального оточення, Неадекватне ставлення призводить до появи тенденції розриву соціальних зв'язків, контактів.

3) Відповідно до змін об'єктивної позиції особистості в системі соціального оточення відбувається зміна змістових утворень і цінностей орієнтації хворих.

Виділяються наступні психосоціальні параметри, що впливають на психіку жінок, які перенесли радикальні онкогінекологічних операції (гістеректомію) : символічне значення матки і відношення до її повного видалення, розуміння характеру операції, розуміння результатів операції як лікувального заходу при онкологічному захворюванні, зміна сексуального та естетичного статусу, ставлення до стерильності і в зв'язку з цим відношення до родичів і чоловікові, а також експектацій їхнього ставлення до хворої, розуміння необхідності подальшої гормональної терапії та істотну роль грають сексуальні розлади при пухлинах статевої сфери і після радикальних операцій. Особливо виділяються такі сексуальні симптомокомплекси як зниження лібідо і аноргазмія, що виникають в силу деяких патофізіологічних і психологічних механізмів - сухості піхви, явищ уретриту, внаслідок атрофії та інших розладів у урогенітаяьной області.

У значної кількості онкологічно хворих на різних етапах хвороби високо ймовірно формування тривожних і фобічес-ких розладів. Нерідко можна виявити унікальне психічний стан, суть якого полягає в тому, що у пацієнтів, які бояться раку, насправді виявлено злоякісний характер онкологічного процесу. Тобто діагностиці канцерофобія суперечить верифікація раку. Традиційна дефініція психіатричного терміна («нав'язливий страх захворіти на рак») вимагає грунтуватися на об'єктивізації патології («раку бути не повинно»). Проте, клінічні спостереження та аналіз випадків дозволяють переглянути існуючий стан. Значущим виявляється той факт, що в силу традицій пацієнтки, як правило, не обізнані про справжній характер їх захворювання. Отже, для них зберігає актуальність тема ймовірності виникнення раку. У клінічній картині захворювання переважають нав'язливі страхи про те, що лікарі не до кінця виявили причини і характер онкологічної патології і внаслідок цього неефективно провели операцію. При посиленні страхів хворі неодноразово звертаються до онкологів з проханням повторити дослідження, перевірити ще раз лікарські висновки інших фахівців. Тривожно-фобічні симптоматика виявляється стійкою і терапевтично резистентної. Такий психопатологічний феномен названий нами «канцерофобией у хворих злоякісними новоутвореннями». Резюмуючи, слід сказати, що онкологічні захворювання і психічний стан пацієнтів мають двоканальну зв'язок. З одного боку, онкологічна патологія провокує появу різноманітних психічних переживань (від донозологических до виражених клінічних психопатологічних), з іншого боку, в появі онкологічних захворювань, а також імовірності лікування від них істотна роль психологічного преморбіда і типів психічного реагування на захворювання.

Акушерська і гінекологічна патологія У сфері акушерських та гінекологічних станів і патології психічні фактори мають особливе значення при вагітності, безплідді, передменструальному синдромі і клімактерії. Саме при перерахованих станах і процесах відзначається тісне переплетення психологічних та акушерсько-гінекологічних факторів. Психічний стан жінок має специфічні особливості, що відрізняються від типових реакцій чоловіків на захворювання інших сфер. Особливості психічного стану жінки під час вагітності протягом багатьох років, привертають увагу фахівців. При цьому відзначається як емоційно негативна роль вагітності, так і позитивна. Про сприятливий вплив вагітності на різні психічні розлади писав ще Гіппократ, вказуючи на те, що: «істеричною дівчатам я наказую заміжжя, щоб вони вилікувалися вагітністю». Всілякі особливості в психологічному стані жінки під час вагітності можна розглядати як прояви адаптації організму і особистості жінки до вагітності, і оцінювати ці прояви з позиції різних рівнів адаптаціі. На біологічний рівень адаптації в першу половину вагітності помітний вплив робить один з яєчників, у другу - матка. Тонус вегетативної нервової системи в міру розвитку вагітності підвищується стрибкоподібно, виявляючи існування своєрідних критичних періодів для материнського організму. Так, в терміни до 12 тижнів переважає тонус симпатико-адреналової системи, в другу половину - 28-30 тижнів посилюється тонус обох відділів, але з деякою перевагою холінергічну реакцій. З позицій аналізу нейродінамічних процесів емоційний стан вагітних характеризується тим, що при наявності позитивного емоційного фону в останні місяці вагітності має місце активний стан коркових процесів, що приводить до збільшення порогу больової чутливості. У результаті негативних емоцій, перенапруження центральної нервової системи слабшає функціональна активність кори, знижується поріг до больових відчуттів. Як правило, ці стани залежать від очікування бажаноїо або незапланованої дитини, позитивного або негативного настрою. Відзначається типова динаміка психологічних проявів під час вагітності. Зазвичай в перші місяці вагітна відчуває себе невпевнено, залишається амбівалентной щодо майбутнього материнства. Страх перед невідомістю може призвести до пригніченості. Вагітній подобається (більш-менш усвідомлено) її стан, їй хочеться бути предметом уваги і турбот, в той же час, вона відчуває, що дорослішає, в ній борються дві тенденції - інфантильності і дорослішання. Ця двоїстість, часто викликає тривогу, може стати причиною зміни настрою не завжди зрозумілою оточуючим. У другому триместрі спостерігається відносний спокій в стані вагітної, події досить рідкісні, ускладнення - у здорових жінок - виняток. Основна риса третього триместру - «занурення в дитини», дитина став осередком помислів, інтересів і занять майбутньої матері. Безпосередньо перед пологами наростає тривога, проявом якої може бути гіперактивність вагітної, яка бажає прискорити події. Психологічні розлади в останньому триместрі спостерігаються в 60-80% випадків. Важливою психосоматичної проблемою є проблема гестозів вагітних. Відомо, що у жінок з вираженим небажанням мати дитини частіше спостерігається важка форма токсикозу, на відміну від жінок з бажаною і запланованою вагітністю. Представники закордонної медицини, користуючись концепцією символічного мови органів (A. Adler), інтерпретують блювоту вагітних як символічне вираження небажання вагітності і народження дитини. Інші вчені, грунтуючись на принципах вчення З. Фрейда, розглядають ранні гестози вагітних як наслідок «ослаблення волі до материнства у зв'язку з розвитком цивілізації» або як прояв несвідомого відрази до чоловіка.

У вітчизняній медицині більшість авторів оцінюють феноменологію гестозів в залежності від функціонального стану нервової, системи та психологічного стану (в тому числі, характерологічних преморбіда) вагітної. В. М. Воловик виділяє дві групи пацієнток. До першої групи належать жінки з незначними афективними порушеннями, що виявляються у вигляді дратівливості, запальності, слізливості і уразливості. Ці порушення виникають на висоті гестозу і швидко усуваються слідом за зникненням блювоти і нормалізацією загального стану. У всіх жінок цієї групи психологічна характеристика практично не відрізняється від здорових вагітних. У всіх є позитивна установка щодо вагітності, сприятлива сімейна ситуація. Їх характеризує гармонійний склад особистості, реалістичний підхід до виникаючих труднощів. Аналізуючи причини виникнення гестозу та супутніх йому афективних розладів у пацієнток цієї групи, автор приходить до важливого висновку про те, що будь-яка вагітність, в тому числі і що протікає абсолютно нормально, сама по собі завжди є джерелом більшого чи меншого психічного напруження, в силу чого байдужі в минулому елементи середовища і ситуації набувають інше суб'єктивне значення і стають причиною особистісних реакцій. У другій групі картина захворювання відрізняється значним поліморфізмом: крім блювоти і нудоти тут часто відзначаються озноби з гіпертермією, головні болі, запаморочення, лабільність артеріального тиску, гіпергідроз. Афективні порушення зустрічаються частіше і носять більш виражений характер: частина хворих спостерігається тривога, почуття безпредметного занепокоєння і напруження, що виникає поза їхньою волею. У багатьох виникають невротичні розлади і вегетативні порушення не спостерігалися у них раніше. Проведене дослідження дозволило автору обгрунтувати психосоматичну природу раннього гестозу вагітних, показати, що психогенні чинники (поряд із самою вагітністю) виявляються представленим в ряду патогенетичних ланок з найбільшою сталістю, а нерідко виступають і в якості основного патогенетичних чинників. Рівень поширеності психічних розладів у вагітних коливається від 6% до 34%. Вони представлені як донозологичними проявами порушення психофізіологічної адаптації, так і клінічними психопатологічними симптомами. Виражені зміни настрою і інші емоційні зміни довгий час розглядалися як характерні фізіологічні особливості вагітних, в той час як ці прояви є психічні розлади. G. Caplan показує, що у жінок на пізніх термінах вагітності мають місце інтравертованістьт, пасивна залежність, депресивність, відсутність впевненості у своїх силах і страх перед майбутнім материнством. Перед пологами здоров'я майбутньої дитини хвилює переважну більшість жінок. При цьому, у більшої частини вагітних заклопотаність станом дитини має тенденцію до наростання в міру наближення пологів. Багато вагітні схильні турбується з приводу можливого впливу ліків, а частина жінок про методи знеболювання. Описано феномен пренатальної тривоги і її вплив на результат вагітності. У вагітної, як правило, виявляється кілька видів тривоги: 1) генералізована; 2) фізична, коли жінка важко переносить фізичні аспекти вагітності; 3) страх за долю плоду; 4) страх перед необхідністю догляду за новонародженим; 5) страх перед пологами, 6 ) страх перед годуванням немовляти; 7) психопатологічні феномени тривоги.

Тривога з приводу майбутнього батьківства більш характерна для старших жінок. Частота депресивних феноменів різного ступеня тяжкості коливається від 10% до 14%, маючи тенденцію до переваги перебігу вагітності. Відзначається виражена залежність депресії від наявності психотравмуючих чинників сімейного характеру і серйозних побоювань, пов'язаних з народженням дитини і статистично достовірна залежність депресії від таких психогенних чинників як: високий рівень нейротизму, психіатрично обтяжений анамнез, подружні конфлікти під час вагітності, страхи щодо плоду, думки про аборт в період вагітності, відчуття втрати в другому і третьому триместрах, куріння під час вагітності. Одним з найбільш відомих патологічних поведінкових феноменів під час вагітності вважається «синдром грубого поводження з плодом», характерний для хворих психопатією збудливого кола. Цей синдром відзначається в період щодо пізньої вагітності і характеризується агресією, спрямованої на плід сам по собі, на відміну від випадків навмисної провокації аборту. Мається на увазі пряме фізичний вплив на плід (удари по передній черевній стінці) з боку самих вагітних. Подібне агресивна поведінка може відзначатися й у жінок з бажаною вагітністю. Дослідження залежностей між змінами психічного стану та менструальним циклом має давню історію і сягає своїм корінням до наївно-матеріалістичного поданням про психозах у жінок, як слідству захворювання матки. Функціональні порушення менструального циклу в гінекологічній практиці надзвичайно поширені і складають приблизно третину всіх порушень менструального циклу у жінок дітородного віку. При функціональних гінекологічних синдромах зустрічаються різноманітні психічні порушення. З найбільш частих синдромів зустрічаються іпохондричний, депресивний, синдром надцінних утворень, рідше виявляється істеричний, гіпоманіакальний і обсесивно-фобічні синдроми (В. Н. Ільїн). Відзначається велика частота афективних синдромів: тривожного, дисфоричного, соматизовані депресії. Подібні психічні стани зустрічаються у хворих з аменореєю. Вважається, що психогенна дисмінорея зустрічається, як правило, в емоційно нестабільних, тривожних жінок з виразною тенденцією до зниження настрою. Безпосередньою причиною цього синдрому стають досить сильні або занадто часто повторюються розчарування, прикрості й переживання. До розвитку психогенної дисмінореї призводять також «тривожні очікування чергової менструації», що виникають після душевного потрясіння або першої менструації, при страху вагітності або аборту або, навпаки, при пристрасному бажанні завагітніти.

Менструальні розлади, і особливо амінорея, яка становить близько 2 / 3 нозологічних форм ендокринно-гінекологічних захворювань, набувають велике соціальне значення у зв'язку з тим, що наслідком їх часто є безпліддя. Негативний вплив безпліддя на поведінку і свідомість людини часто пов'язують з дистрессом і розвитком т.зв. «проблемного шлюбу».

За визначенням ВООЗ, безплідним вважається шлюб, в якому, незважаючи на регулярне статеве життя без застосування протизаплідних засобів, у дружини не виникає вагітність протягом року за умови, що подружжя знаходиться в дітородному віці. Психічний стан безплідних пацієнток може мати вирішальне значення в походженні деяких форм безпліддя. Вказується (Т. Я. Пшеничникова), що безпліддя в шлюбі є соціальним, психічним і фізичним часто неблагополучним. Всі ці три чинники тісно взаємопов'язані між собою і часто впливають один на одного. McEwan виділяє ряд ситуацій, при яких слід очікувати у пацієнток розвиток психічних порушень: 1) молоді жінки сповідують релігію, що трактує безпліддя як гріх, 2) жінки не мають нормальних відносин з чоловіком, 3) жінки піддавалися протягом свого життя різним стресам, 4) жінки, для яких діагноз інфертильності - несподіванка (наприклад, при відсутності соматичних скарг).

Виділяють кілька етапів емоційного реагування на безпліддя DX.Rosenfeld і E. Mitchell): здивування, горе, злість, ізоляція, заперечення і злагода. Первинна реакція - це здивування, що переходить в період шоку і страждання, потім настає відновлення, яке можна бачити «після смерті коханої істоти». Цей «траурний процес» схожий з втратою бажання існувати і посилюється почуттями провини, сорому і соціального невідповідності. Відчуття депресії може «підживлювати» внутрішній гнів, який посилюється часто з'являються питанням: «Чому я?». Виникає прагнення ізолюватися і зменшити контакти робить подібних хворих важкими для обговорення та лікування. Одним з важливих питань при діагностиці стану безплідних пацієнток вважають оцінку їх мотивів мати дитину. У безплідних подружніх пар існують мотиви, що трохи відрізняються від традиційних мотивів дітонародження, Erikson запропонований термін «генеративність», який відображає не тільки процес відтворення, а й потреба людини в турботі про дитину і відповідальність за його виховання. Є й інші причини мати дитини - «утримати чоловіка», «заповнити порожнечу», підтримати сімейні традиції і т.д. Для багатьох пацієнток з безпліддям питання про мотив мати дитини залишався незрозумілим і неусвідомлюваним. Ними наводяться раціональні аргументи про те, що дитина потрібна, наприклад, для «більш повного життя» або для «гарного партнерства».

Р.Дж.Пепперел розділяє жінок, які страждають психогенним безпліддям, на 3 основні групи. У 1-у групу включені жінки, у яких безпліддя може припинитися мимовільно, а інтенсивне обстеження легко «може зламати бар'єр, що перешкоджає зачаттю». До 2-ї групи входять жінки з більш стійкою «блокадою» зачаття, можливо відбувається в результаті деякої зовнішньої стресової ситуації. 3-ю групу становлять жінки, безпліддя у яких виникло «у результаті глибокого і тривалого психосоматичної напруги, пов'язаного з наявністю психогенних страхів». Істотним при цьому є особливості подання про вагітність і материнство, сформовані в процесі виховання. Вони можуть глибоко порушувати їх психічну рівновагу, і будь-які відхилення і конфлікти в цій сфері призводять до того, що ці жінки відчувають сильний страх перед вагітністю, і безпліддя виникає у них як психологічний захист. У цих жінок можливе виявлення конфлікту між свідомим бажанням завагітніти і неусвідомленим відмовою від вагітності і материнства. Deutsch описані певні типи жінок, які страждають на безпліддя: 1) незрілі, чутливі, перебірливі жінки, по-дитячому капризні по відношенню до чоловіка і схильні до функціональних розладів; 2) агресивно-домінуючі жінки, не погоджуються визнавати свою жіночність; 3) матереподібні жінки, які правильно чи неправильно розуміючи свого чоловіка, відчувають, що вони нездатні скопіювати його в дітях і тому переносять свій материнський інстинкт на догляд за ним; 4) жінки, що присвятили себе ідейним та іншим інтересам.

Одним з найбільш відомих в гінекологічній практиці є передменструальний синдром. Клінічні симптоми передменструального синдрому з'являються, як правило, за 2-14 днів до менструації і зникають одразу після того, як вона настане або в перші її дні. Поєднання симптомів може бути різним, але найчастіше в клінічній картині представлені прикордонні психічні розлади, що супроводжуються рясною вегетативної симптоматикою. Характерними є дратівливість, знижений настрій, плаксивість і сльозливість, легка вразливість, емоційна лабільність, порушення сну, головні болі і запаморочення, нездатність зосередитися на виконуваній роботі, швидка стомлюваність. Крім цих симптомів нерідко зустрічається свербіж всього тіла, тахікардія, різноманітні болі і неприємні відчуття в області серця, підвищення температури тіла, озноби, нагрубання молочних залоз та інші. У залежності від кількості симптомів, тривалості та інтенсивності їх проявів передменструальний синдром поділяється на легку і важку форми. До легкого ступеня (формі) відносяться астенічні та астено-депресивні симптомокомплекси при наявності повної критичності пацієнтів до проявів хвороби. При важкому ступені (формі) спостерігається деяке зниження критичності до хвороби і своєї поведінки (в рамках непсихотичного рівня психічних розладів), велика спаяність симптомів захворювання з особистістю хворих, відносна частота істеричних і іпохондричних скарг. Тяжкість вегетативно-сосудистих симптомів при передменструальному синдромі не завжди знаходиться в прямій залежності від психічного стану. Диенцифальні кризи, що вважаються найбільш важким проявом вегетативної дисфункції гіпоталамічної області, частіше сполучаються з важкою формою передменструального синдрому, хоча і при легкій формі вони можуть мати місце. За перебігом передменструальний синдром поділяється на три типи: компенсований, субкомпенсований і декомпенсований. До першого типу відносяться стани, при яких симптоми хвороби з роками не прогресують, тобто передменструальний синдром тече клішеобразно без включення нових симптомів або обважнення старих, що вже мали місце. Поза проявів хвороби жінка відчуває себе абсолютно здоровою. До субкомпенсированном типом течії відноситься передменструальний синдром, прояви якого з роками збільшуються за термінами, але не перевищують, з одного боку, середини менструального циклу, з іншого, - початку менструацій. Декомпенсований тип перебігу передменструального синдрому обумовлює одночасне поступове ускладнення клінічної картини та збільшення термінів прояви хвороби. При цьому типі перебігу і після закінчення менструацій деякі симптоми захворювання повністю не зникають. Легка форма передменструального синдрому поєднується частіше з компенсованим і субкомпенсованими типами перебігу, важка - декомпенсованим. Клімактеричний період у житті жінки пов'язаний з віковою перебудовою гіпоталамічної області, що призводить до порушення циклічності менструацій і припинення репродуктивної здатності. На думку В. М. Дільмана, клімакс є одночасно і нормою, і хворобою: нормою тому, що клімакс в жіночому організмі явище закономірне, а хворобою тому, що це стійке порушення регуляції, що приводить в кінцевому підсумку до зниження життєздатності організму В основі вікового вимикання репродуктивної функції лежить не що інше, квас підвищення гіпоталамічного порогу чутливості до регулюючого впливу статевих гормонів. Той же самий процес компенсації, який є невід'ємною частиною механізму розвитку, з часом викликає патологічні зміни або хвороба, На підставі механізму виникають такі хвороби, пов'язані з процесом розвитку, називаються хворобами компенсації. Діючи в одній упряжці єдності, протилежності не втрачають своєї суті: збільшення тривалості дітородного періоду одночасно створює умови, що ведуть до більш раннього припинення життя за рахунок хвороб старіння.

Критеріями фізіологічності (нормальності) перебігу клімаксу слід визнати адаптаційні процеси як на рівні соми, так і психіки. Поняття патологічного клімактерію у свою чергу включає в себе різні патологічні прояви інволюційного процесу, порушують як соматичне, так і психічне здоров'я. На частоту і вираженість симптомів клімаксу можуть істотно впливати біологічні, а також культуральні та соціально-економічні фактори. До останніх відносяться: а) соціальне значення, яке в певних етнічних групах надають менструації і звільнення від стигми менструації по настанні менопаузи, б) соціальне значення бездітності; в) соціальне становище жінок у період постменопаузи; г) відношення чоловіка до своєї дружини в період постменопаузи (наприклад, як до сексуального партнера); д) ступінь соціально-економічної депривації, випробуваної в цей період, е) ступінь зміни ролі жінки в цей період і можливість виконання нею нових або альтернативних функцій; ж) доступність медичної допомоги у зв'язку з симптомами перименопаузи . До теперішнього часу проведено дуже мало порівняльних досліджень з метою вивчення ставлення і реакцій на стан менопаузи у різних етнічних групах. Отримані результати вказують на різкі відмінності, зумовлені складними причинами. Так, жінки, які належать до певної (і відносно багатою) індійської касти, в період клімаксу пред'являли менше скарг, ніж жінки США (M. Flint). Припускають, що це пов'язано з відмінностями у становищі таких жінок; індійські жінки звільняються від гніту багатьох обмежень і набувають більш високий статус, тоді як американські жінки передбачають втрату свого становища в «орієнтованому на молодість» суспільстві. Відзначено також відмінності між належністю до середнього класу жінками єврейського і кубинського походження в США: останні зазнають великих труднощів у зв'язку з менопаузою. Більше того, соціальна інтеграція таких жінок значно нижче, і причини цих очевидних етнічних відмінностей можуть бути дуже складними. Виявлено також і відмінності у ставленні до станом менопаузи при обстеженні 5 етнічних груп жінок в Ізраїлі (4 єврейських, відповідно центрально-європейського, іранського, турецької та південно-африканського походження і 1 арабської), причому реєструвалися аналогічні скарги соматичного характеру, включаючи припливи і пітливість. Арабські жінки займали найбільш позитивну позицію по відношенню до «клімактеричний кризі», європейські - відчували з цього приводу найбільше занепокоєння, тоді як іранські - стояли на найбільш негативних позиціях і пред'являли безліч скарг. Найбільш істотні відмінності були в області оцінки подружніх відносин. При цьому арабські жінки сподівалися, що їхні чоловіки будуть проявляти до них після настання менопаузи більше інтересу, тоді як єврейки іранського походження були налаштовані дуже песимістично. Автори цього дослідження дійшли висновку, що їхні дані чітко демонструють значення етнічних особливостей у формуванні психічної та психосоматичної симптоматики і сприйнятті клімактерію. У походження психопатологічних симптомів клімаксу можуть мати значення деякі соціальні та культураль-ні особливості (професія, рівень добробуту, освіта).

Кардинальним є питання про клінічні особливості фізіологічного і патологічного клімаксу. Більшість авторів фізіологічним вважають клімакс, що протікає без виражених патологічних симптомів, з поступовим згасанням менструальної функції і виявляється різними ознаками, які, проте, не викликають симптомів хвороби. У поняття ж дисгармонійно протікає клімаксу включаються два найбільш типових прояви перехідного періоду - дисфункціональні маткові кровотечі і клімактеричний синдром. Патологічні прояви клімактеричного періоду привертають увагу психологів і психіатрів тим, що часто клінічна картина захворювання, пов'язаного з клімаксом, вичерпується психологічними феноменами або психопатологічними симптомами і синдромами.

Картина клімактеричного синдрому складається з психопатологічних, вегетативних і ендокринних симптомокомплексов.

Розглядаючи психічний стан хворих жінок з позиції вчення В. Н. Мясищева, М. Е. Телешевская описує своєрідну перебудову системи відносин особистості, пов'язану з клімаксом, підкреслюючи, що навіть були впродовж свого життя активними, енергійними, цілеспрямованими, витривалими, досить впевненими в собі стають в цьому віці недовірливими, "тривожними, легко сприйнятливими, невпевненими, нерішучими, що сумніваються у всьому. Особливо значно змінюється система відносин особистості в напрямку заниження власних можливостей, зникнення життєвих перспектив, пов'язаного з перебільшенням тяжкості хворобливих відчуттів. У клімактеричному віці у жінки з'являється безліч додаткових психогенних факторів, які до цього не завдавали їй занепокоєння. Це так звані умовно-патогенні психічні травми, пов'язані саме зі зміною системи відносини особистості. Умовно-патогенними стають такі прояви клімаксу, як зміна зовнішнього вигляду (сиве волосся, зниження тургору шкіри, поява зморшок), зміна лібідо, значимість яких у цьому віці різко зростає. Все це відбувається при порушенні адаптації, при появі рис ригідності, «застаріння» на найменших неприємності, що в свою чергу призводить до своєрідного «звуження особистості». Іноді такий стан, розвивається у зв'язку з патологічно поточним клімаксом, як зміна особистості, приводить в остаточному підсумку до своєрідного «дефекту», проявляющемуся патологією емоцій і спонукань. На перший план при цьому виступають прогресуюча млявість, пасивність, байдужість до тих сторін життя, які зовсім нещодавно представляли інтерес , викликали емоційний резонанс. Розглядаючи причини виникнення невротичних симптомів у жінок в клімактеричному періоді, В. Н. Мясищев та Є. К. Яковлєва встановили, що вони, в першу чергу, залежать від преморбідних особливостей особистості хворих. Крім того, серед пацієнток, які страждають клімактеричним синдромом, значно частіше в порівнянні зі здоровими зустрічаються самотні і вдови.

Клімактеричний синдром представлений чотирма клінічними варіантами: астенічним, сенесто-іпохондричним, тривожно-депресивний і істеричним. Здатність людини адаптуватися до всіляких життєвих стресових ситуацій пов'язана з різними факторами, серед яких мають значення структура його особистості і сформований стереотип реагування на фрустрирующие події. З цієї точки зору клімактеричний період у житті жінки можна порівняти з екстремальними умовами, в які потрапляє особистість. Все це пред'являє до організму та особистості жінки в перехідний віковий період підвищені вимоги, що опиняються для багатьох з них важковирішуваними у зв'язку з порушеннями адаптивних можливостей в інволюційному віці. Жінки зі сприятливою мікросоціального обстановкою (благополучна сім'я, турботливі діти, онуки) переживають клімактеричний період відносно благополучно, «нейтралізуючи» значимість клімаксу за допомогою перемикання інтересів на сім'ю або іншу діяльність. Пружних в перехідному віці залишається багато невирішених проблем (самотність тощо), які визначають їхнє ставлення до клімаксу як до катастрофи. У ряді випадків клімакс є особливо значуще явище, відображаючи стрижневий бік переживань, викликають у поведінці жінок разючі метаморфози. У жінок, які намагаються «захиститися» від старіння часто розвиваються гіперкомпенсаторних реакції, що випливають з «протесту» (наприклад, надмірна турбота про власну зовнішність, підвищений інтерес до косметичних засобів). Подібні реакції можна позначити терміном «містифікація дійсності», тому що хворі свідомо чи несвідомо не хочуть помічати об'єктивних ознак наступаючого старіння, заперечуючи його всім своїм навмисним поведінкою. Те, що відбувається при цьому зміна системи відносин особистості викликає істотну переоцінку значущості тих чи інших подій. Виявлено, що в цей віковий період при патологічному перебігу клімаксу найбільш значущим для більшості жінок стає розлучення, яке призводить іноді навіть до психотичних порушень. Поряд з цим деякі психотравмуючі ситуації, що провокують порушення психологічної адаптації, у жінок іншого віку в клімаксі не завжди є патогенними. Парадоксальним, на перший погляд, здається встановлений фактк, що така об'єктивно значуща для будь-якої матері психічна травма, як смерть дитини, для жінок з патологічно поточним клімаксом стає менш патогенної, ніж розлучення з чоловіком.

Резюмуючи опис психологічних особливостей і психічних розладів у хворих з акушером ко-гінекологічною патологією, можна відзначити широку представленість змін психічної діяльності у пацієнтів, тяжкість і глибину психологічних проблем, пов'язаних з перебудовою системи відносин особистості хворої жінки.

Терапевтична патологія Захворювання, що відносяться до терапевтичної групи, об'єднують велике коло соматичної патології. Найбільш відомими соматичними захворюваннями, пов'язаними з психологічним впливом і проявляються крім соматичного, психічними симптомами, є гіпертонічна хвороба, виразкова хвороба шлунка і 12 п.кишки, ішемічна хвороба серця і деякі інші.

Ситуація хронічного соматичного захворювання описується В. В. Ніколаєвої, як провокуюча кризу психічного розвитку в цілому і розвитку особистості зокрема. Зміни особистості при важких соматичних захворюваннях розглядаються як новоутворення, що виникають у період кризи розвитку. Об'єктивна ситуація важкого, небезпечного соматичного захворювання, відрив від звичного соціального оточення, можливість калічить операції, інвалідність призводять до зміни об'єктивного становища людини в соціальному середовищі (Л. І. Божович). Суть патогенного впливу хвороби на особистість полягає в тому, що масивна і тривала інтоксикація, порушення обмінних процесів, виснаження призводять до зміни протікання психічних процесів, до зниження операційно-технічних можливостей пацієнтів (В. В. Ніколаєва). Центральним психологічним механізмом особистісних змін в умовах хронічної соматичної хвороби виступає перебудова ієрархії мотивів за типом їх перепідпорядкування новому головному змістостворюючого мотиву - збереження життя і відновлення здоров'я, названому АШ.Тхостовим «зрушенням мети на мотив».

Описано ряд критеріїв, за якими особистість хворого при хронічному і тривалому перебігу захворювання, вважається зміненою (В. В. Ніколаєва):

1. Зміна змісту провідного мотиву діяльності (формування нового мотиву провідній діяльності - наприклад, патологічна діяльність голодування при анорексії).

2. Заміна змісту ведучого мотиву вмістом більш низького порядку (наприклад, мотив «самообслуговування» при іпохондрії).

3. Зниження рівня опосередкованості діяльності (діяльність спрощується, цільова її структура збіднюється).

4. Звуження основного кола відносин людини зі світом, тобто звуження інтересів, збіднення мотиваційної сфери.

5. Порушення ступеня критичності і самоконтролю.

При прогресуванні хронічної хвороби змінюється вся система відносин хворих. Значущими стають тільки ті події, які не суперечать знову виділивши змістостворюючого мотиву збереження життя. Внаслідок цього, з'являється замкнутість, відчуженість, збіднення контактів з людьми, пасивність. Виділення мотиву збереження життя веде до формування обмежувальної поведінки: інертності, зниження активності.

Різні нозологічні форми захворювань сприяють прояву деяких специфічних особливостей клінічних проявів психологічних змін. Вони, як правило, обумовлюються локалізацією патологічного процесу (серце або пряма кишка, шлунок або сечовий міхур), тривалістю захворювання, вираженістю больового подразнення та іншими факторами. Внаслідок цього, можна лише умовно говорити про різницю психічних змін при тій чи іншій соматичної патології. Виняток становлять психосоматичні захворювання.

Поряд із загальними закономірностями впливу хвороби на особистість, при серцево-судинних захворюваннях має місце феномен, який R. Johnson назвав «соціокультурною символікою серця». Пов'язано це з тим значенням, яке надає людині серце. Найбільш частим, на думку Л. Ф. Бурлачук та О. Ю. Коржовий, типом ставлення до хвороби є сенситивний і ергопатіческій. Слід зазначити, що ергопатіческій можна вважати досить типовим для пацієнтів з різноманітною патологією серця.

Однією з найбільш важких ендокринних патологій є цукровий діабет. Роль психічного параметра (стресу) у виникненні цукрового діабету є в даний час доведеною. Ще в 1674 році T. Willi одним з перших вказав на зв'язок діабету з душевними переживаннями, підкресливши той факт, що появі цукрового діабету нерідко передує «тривале засмучення». Був описаний «діабет біржовиків», «діабет банкірів», як захворювання в генезі яких роль професійних психічних перенапружень виділялася особливо.

Крайнім вираженням поглядів про характерологічну своєрідності цих хворих є концепція «специфічної особистості» у психосоматичної школі WCMenninger. Прихильники цієї концепції вказують на той факт, що хворі на цукровий діабет мають особливу особистісну структуру, що відрізняє їх як від хворих з іншими хронічними захворюваннями, так і від здорових людей. R. Alexander вважав, що цукровий діабет характеризується не типом особистості, а типовою конфліктною ситуацією, ядром емоційного конфлікту, які й визначають соматичні особливості при цьому захворюванні. Описувалися такі часто зустрічаються у хворих на діабет риси як егоцентризм, дратівливість, примхливість і нестриманість. Зазначалося також, що «серед хворих на діабет частіше, ніж у середньому населенні, зустрічаються люди інтелігентні й енергійні».

На синдромально рівні, як правило, виділяють астенічний, астено-іпохондричний, астено-депресивний, обсесивно і істероформний синдроми (Є. В. Єлфімова). При цьому наголошується, що на формування психічних розладів впливають тип цукрового діабету, його тривалість і ступінь тяжкості, а початок захворювання у дитячому та підлітковому віці і тривале (більше 8-9 років) перебіг хвороби створюють передумови для патологічного розвитку особистості хворих на діабет. Доведеним можна вважати факт, що частота народження психопатологічних синдромів у залежить також від типу цукрового діабету. При цукровому діабеті 1 типу (інсулінозалежного) переважно присутні астено-депресивний і істероформний синдроми та істеричний варіант патологічного розвитку особистості, а при цукровому діабеті 2-го типу (інсуліннезалежному) частіше зустрічаються астенічний і астеноіпохондріческіе синдроми, а також обсессивное, експлозивний і психосоматичі варіанти патологічного розвитку особистості. Важливе місце серед психічних розладів при цукровому діабеті займають «порушення харчової поведінки» у вигляді анорексії і булімії .

Серед неврологічних захворювань особливе місце займає остеохондроз хребта, зв'язок проявів якого з психологічним станом людини є досить істотною. Вважається, що в механізмі розвитку уражень хребта важливу роль відіграє емоційний стан людини. Страх і тривога здатні приводити до напруги скелетних м'язів і сприяти утворенню м'язового каркаса, який, у свою чергу, може провокувати формування неадекватного рухового стереотипу. У пацієнтів з високим рівнем тривожності і обумовленим їй високим м'язовим тонусом формується поза з напругою м'язів торсу, прямий і «задерев'яніло» спиною. З психологічних особливостей хворих виділяються нетерплячість, метушливість, незібраність і, як наслідок, порушення координації рухів. У структурі особистості людини, що захворіла остеохондрозом шийного та поперекового відділів хребта, можуть переважати риси сором'язливості, скромності, боязкості і залежності від авторитетів, які зовні проявляються у формуванні постави. Цікаві виявлені кореляції між порушеннями преднастройки до м'язових рухів у пацієнтів з остеохондрозом і зниженням здатності до антиципації (імовірнісного прогнозування) у хворих неврозами, що дозволило Я. Ю. Попелянським говорив про подібність патогенетичних механізмів цих захворювань. Як правило, у хворих з неадекватним руховим стереотипом при остеохондрозі поперекового відділу хребта виявляється ергопатичні, неврастенічні і тривожні типи реагування на захворювання, при адекватному руховому стереотипі - гармонійному (Є. Г. Менделевич).

Серед факторів, що визначають тип психічного реагування на остеохондроз важливим виявляється уявлення про це захворювання, як про тяжком стражданні. Відзначається високий рейтинг остеохондрозу як серйозної патології в порівнянні з іншими захворюваннями у пацієнтів з неадекватним руховим стереотипом.

Хірургічна патологія На відміну від терапевтичної патології, при якій патогенним для психічної діяльності стає стан тривалого хронічного захворювання, та зміна системи відносин особистості відбувається поступово, в рамках хірургічної патології відзначається значимість психологічного операційного стресу (передопераційного і післяопераційного). Основними проявами операційного стресу виступають емоційні феномени, частіше за інших - тривога.

Необхідність проведення хірургічного оперативного втручання, як правило, застає пацієнта зненацька на відміну від ситуації хронічної соматичної патології, до якої він поступово адаптується. І якщо обов'язковість тих чи інших терапевтичних заходів людина може спрогнозувати, то припустити можливість і необхідність операції пацієнт здатний в значно меншому ступені. Іншими словами, для клінічного психолога важливим стає той факт, що психологічна готовність до терапевтичних та хірургічних заходів з боку хворого кардинально розрізняється. У пацієнта з хронічним соматичним захворюванням адаптація відбувається умовно кажучи до цього статусу, а у хірургічного - до майбутнього.

Відмінними особливостями психології пацієнта хірургічної клініки вважається експектацій післяопераційного статусу, супроводжується передопераційної та постопераційні тривогою. Особливі реакції можна очікувати від пацієнтів, що піддаються трансплантологічним оперативних втручання, пов'язані з внутрішньоособистісних конфліктом з приводу придбання органів іншої людини. Даний факт впливає на самооцінку людини, сприйняття і прийняття ним себе як цілісної особистості після операції. Непоодинокі в подібних випадках деперсоналізаціонние розлади і порушення сприйняття власної схеми тіла.

У хірургічній практиці значущим виявляється стратегія вибору пацієнтом способу лікування. Хворий, націлений на психологічну стратегію «уникнення невдач», буде ставитися до оперативного втручання як до останнього засобу зняття хворобливих проявів і погодиться на операцію лише після того, як будуть використані всі інші паліатівним способи. Пацієнт же, сповідує психологічну стратегію «прагнення до успіху», самостійно може звернутися за допомогою хірургічної і наполягати на швидкій операції. Передопераційна тривога є типовою психологічною реакцією на повідомлення про необхідність проведення хірургічної операції. Вона виражається в постійному неспокої, непосидючості, неможливості зосередитися на чому-небудь, порушення сну. Тривога проектується в майбутнє, відображаючи очікування від якості операції, майбутнього стану, задоволеності тим, що погодився на операцію.

Постопераційна тривога, яка клінічно може бути ідентичною передопераційної, пов'язана з перенесеним операційним стресом, з звіренням експектацій (очікувань) і реальності. Вважається (І. Джаніс), що існує зв'язок між вираженістю тривоги в передопераційному і постопераційному періодах (таблиця 16).

Таблиця 16. Зв'язок між вираженістю тривога в передопераційному і постопераційному періодах

Предопераційний стан	Харвктеристика предопераційного типа відносин	Післяопераційний психічний стан	Психічний преморбід
Низька тривога	Оптимістичне заперечування післяопераційного дискомфорта чи ускладень	Агресивність, хворобливе роздратування по відношенню до страждань замість його сприйняття як природного наслідку операції	Особистісна прихильність: 1)невротики з сверх контролем, 2) психічно здорові чутливі до зовнішньї стимуляції
Помірно-виражена тривога	Облік обьективних характеристик небезпеки	Мала вірогідність психічних розладів	Психічно здорові с зрілою особистістю, характерна висока відповідальність за зовнішню ситуацію
Висока тривога	Постійна емоційна напруга	Відсутність впевненості в благополучному кінці операції, боязливість операції, вспомини про неприятні подіїіпохондричність, пунктуальність, виконання завдань.	I)хронічні невротики, 2) психічно здорові з тривогою, як особистісною рисою

Можна стверджувати, що постопераційному стан (як психічне, так і загальне) багато в чому залежить від психологічного радикала в передопераційному періоді. Особи з помірно вираженою тривогою, які тверезо оцінюють мету оперативного втручання, ймовірність досягнення успіху та позбавлення від тих чи інших симптомів хвороби, можливість появи постопераційних ускладнень психологічно більш адекватно реагують на власний стан. Високий або низький рівень тривожності, заснований або на завищених або на занижених експектацій, сприяє формуванню дезадаптаційних психічних станів. Психофізіологічна та психологічна адаптація людини після пересадки органів і тканин (зокрема, пересадки серця) є однією з найбільш складних для пацієнта. Як показали дослідження психологів, після подібних операцій нерідко відзначаються серйозні психологічні зміни, аж до «зміни етичних і моральних установок» (M. Buxton). Це пов'язано з тим, що пересадка донорського серця свідомо чи несвідомо розцінюється пацієнтом як вторгнення не тільки в сому, але в душу людини. Хворий стає схильним аналізувати зв'язок серця з душевною життям людини-донора, оцінкою можливості життя після смерті та інших філософських питань.

Х. Дейч висунув три постулати, що описують ефективну адаптацію до хірургічного стресу:

• ефективна адаптація передбачає сприйняття сигналів тривоги, певну ступінь її асиміляції, що дає, у кінцевому рахунку, можливість полегшення душевного стану хворого.

• для того, щоб адаптація була ефективною, її механізми повинні бути досить гнучкими, що дозволяло б вносити необхідні зміни в процес інтеграції тривоги під час антиципації хірургічного стресу, а також в адаптацію до психологічних і фізіологічним наслідків операції.

• для підтримки душевної рівноваги в хірургічній ситуації необхідною є не стабільність, а реактив-ність. Відомим психопатологічним синдромом в хірургічній практиці є синдром Мюнхаузена. Він проявляється постійним і непреодолімимжеланіем людини піддаватися хірургічним операціям з приводу мнимих проявів хвороби. Такі пацієнти прагнуть вдаватися до допомоги хірургів внаслідок хворобливих і різноманітних неприємних відчуттів, які вони найчастіше локалізують в черевній області. Крім того, з метою бути прооперованими пацієнти схильні до проковтування дрібних предметів (гудзиків, монет, шпильок). Ашер описав три варіанти синдрому Мюнхаузена: 1) гострий абдомінальний, що приводить до **** томії, 2) геморагічний, пов'язаний з демонстрацією кровотеч і 3) неврологічний, що включає демонстрацію непритомності та нападів. Мотивами такої поведінки, яка не є в чистому вигляді симуляцією, вважаються залучення таким способом уваги до власної персони чи уникнення будь-якої відповідальності. У структурі їхнього характеру відзначаються риси інфантілізмаі зміни ієрархії цінностей. Найчастіше синдром Мюнхаузена зустрічається у людей з істеричними рисами характеру або т.зв. істеричними особистісними розладами.

Дефекти тіла та органів чуття . З огляду на особливу значущість для будь-якої людини істотних і помітних змін зовнішності людини можна говорити про типовість і специфічності психологічних девіацій при косметичних дефектах, дефектах зору, слуху та мови. Психологічні особливості осіб з різноманітними дефектами схожі між собою і відмінні від реакцій на інші захворювання. Це обумовлено декількома причинами, серед яких виділяється значимість соціального статусу людини з будь-яким дефектом і ставленням до нього в суспільстві, а також зміни особистості у зв'язку з порушенням пізнавальних процесів при дефектах органів почуттів. Серед косметичних дефектів найбільш значимими є патологічні зміни і деформації особи або окремих його складових. На думку Н. Д. Лакосіной і Г. К. Ушакова, людина, яка втратила руку чи ногу, страждає від того, що на його дефект звертають увагу оточуючі. У нього рідше, ніж при іншій патології виникає почуття відрази до себе. У порівнянні з ними люди з спотворюють змінами особи реагують більшою мірою самопринизливі. Вони стають образливими, дратівливими, чутливими, бояться з'являтися на людях, різко обмежують контакти з оточуючими, нерідко розмірковують про самогубство. У випадках шкірних змін і деформацій особи у пацієнтів до перерахованих психологічним проявам приєднується почуття сорому, огиди і побоювання, що оточуючими стануть уникати їх у силу страху заразитися. Заїкання є своєрідним видом дефекту, який може призводити до значних психологічних наслідків, здатним змінити характер і спрямованість формування особистості. При появі заїкання починає порушуватися вся система особистісних відносин (В. М. Шкловський). Найбільш частою клінічною ознакою стає страх мови (логофобія). Він порушує комунікативну сторону життя людини, призводить до патологічної замкнутості, небажанню спілкуватися з оточуючими. Людина намагається переключити свої інтереси на діяльність, яка виключає часте і тривале спілкування. Психологічні особливості сліпих я глухих людей обумовлюються порушенням однієї із сфер пізнавальної діяльності. Пацієнти з подібними дефектами органів почуттів стають нерішучими, боязкими, залежними від близьких. У них нерідко формуються надцінні ідеї ущербності, що сполучаються з такими якостями особистості як принциповість, справедливість, законопослушність, високий рівень моральних вимог по відношенню до себе і оточуючих. В. Ф. Матвєєв і Д. Ч. Темо описали різні варіанти змін особистості в зв'язку зі сліпотою: астенічний, іпохондричні, ананкастного. У пацієнтів з приглухуватістю частіше зустрічаються ідеї відносини, образливість, підвищена тривожність. Вони стають підозрілими, сором'язливі, намагаються приховати свій дефект.

Особливу групу складають особи, які перенесли радикальні хірургічні операції, пов'язані з т.зв. «Калічать операціями». До них відносять мастектомію, гістеректомію, оваріектомію, цистектомії і деякі інші. Психологічні реакції на подібні операції обумовлені функціональної і нерідко символічною значимістю видалених органів. Радикальні гінекологічні операції істотно впливають на самооцінку жінок. При мастектомії у хворої можуть виникати тривожні побоювання з приводу зміни ставлення з боку чоловіка або близьких в силу естетичного дефекту, при гістеректомії і оваріектомії через сексуальний дефекту.

Суть «сексуального дефекту» полягає в різкому зниженні самооцінки людиною, у якого з'явилися симптоми сексологічних розладів (аноргазмії, фригідності, імпотенції). Як правило, у таких пацієнтів з'являється два види реакцій. В одних знижується настрій, з'являються ідеї нікчемності, ущербності, самозвинувачення і домінує інтрапунітівний тип реакцій. Інші стають дратівливими, запальними, буркотливими, пред'являють претензії до сексуального партнера - екстрапунітивний тип реагування. Типовим є спроба приховувати наявність сексуальних симптомів і проблем з їх не престижності і сорому. Близьким за проявам до вищеописаного вважається «психічний дефект» (в тому числі, інтелектуальний). Виникнення «комплексу неповноцінності» у зв'язку з психологічними проблемами і психопатологічними симптомами, як правило, можливе лише при непсихотичних рівнях психічних розладів. Такий «дефект» з'являється у хворих з невротичними і особистісними розладами. За необхідності лікування у психіатрів вони стають замкнутими, звужують контакти, відчувають сором'язливість і боязкість у спілкуванні, намагаються приховувати наявні проблеми і факти відвідування фахівців. При інтелектуальному дефекті реакції пацієнтів відзначаються набагато рідше в порівнянні з реакціями близьких родичів, які вважають, що дефект одного з членів сім'ї стає дефектом сім'ї. Внаслідок цього родичі намагаються обмежити коло спілкування, живуть в добровільній ізоляції.

1 Розглядається перелік лише основних видів психічної патології даної групи (тобто скорочений варіант)