F45 Соматоформні розлади

Виникнення соматичних скарг на фоні психосоціального стресу при відсутності морфологічних змін у відповідних органах та тканинах організму (на відміну від психосоматичних захворювань при яких органічна патологія виявляється).У клінічній картині переважають скарги на симптоми фізичного захворювання.

Соматоформні розлади стосуються розладів функцій тіла, а дисоціативні конверсійні розлади стосуються раптових розладів психічних процесів – пам’яті, сприймання (чутливості), рухів.

Етіологія. Вважають, що хворі соматоформними розладами складають 25% усіх хворих загальносоматичної практики. При цих розладах часто спостерігається істерична поведінка, що спрямована на привертання до себе уваги, особливо це спостерігається у осіб, що обурюються у зв'язку з неможливістю переконати лікарів у фізичній природі свого захворювання та у необхідності продовження подальших медичних обстежень.

Клініка. Головною ознакою соматоформного порушення є виникнення фізичних симптомів, що багаторазово повторюються поряд із постійними вимогами медичного обстеження, незважаючи на негативні результати апаратної діагностики та вердиктами лікарів про відсутність фізичної основи для симптоматики. Навіть якщо фізичні розлади діагностуються, але ступінь їх прояву не пояснює природу і виразність симптоматики або дистресу хворого.

Диференціальний діагноз:

Диференціація від іпохондрії: під впливом аргументації ступінь переконаності у наявності фізичного захворювання на короткий час знижується.

Виключаються: – дисоціативні розлади (F44.-); – висмикування волос (F98.4); – белькітна мова (F80.0); – шепелява мова (F80.8); – кусання нігтів (F98.8); – психологічні або поведінкові чинники, пов'язані з розладами або захворюваннями, які класифікуються у інших рубриках (F54); – статеві дисфункції, які не обумовлені органічним розладом або захворюванням (F52.-); – ссання пальців (F98.8); – тикові розлади (у дитячому і підлітковому віці) (F95.-); – синдром Туретта (F95.2); – трихотілломанія (F63.3).

F45.0 Соматизований розлад

Основна ознака: наявність множинних, соматичних симптомів, які часто повторюються та змінюються. Можуть тривати протягом декількох років (>2).

Включаються: синдром множинних скарг; множинний психосоматичний розлад.

Етіологія. Розлад значно частіше зустрічається у жінок (захворюваність складає 1-2%), ніж у чоловіків, і часто починається в молодому віці до 30 років (підлітковому та юнацькому). Одним із факторів є низький рівень освіти та матеріальної забезпеченості. Чинниками можуть бути як психосоціальні фактори (наприклад, моделі поведінки близьких родичів, утримання негативних почуттів: гніву, люті, злості, образи тощо), так і генетичні (захворювання частіше зустрічається у родинах, де вже були випадки соматизованих розладів). Часто виявляється залежність або зловживання лікарськими препаратами (антидепресантами із седативною дією або анальгетиками) як наслідок частих медикаментозних курсів.

Клініка. Соматичні скарги можуть стосуватися будь-якої частини тіла та супроводжуватися емоційної нестійкістю, імпульсивністю тривожно-депресивними думками. Більшість осіб проходять тривалий і складний шлях різноманітної діагностики (включаючи первинну і спеціальну медичну службу, у ході якої були отримані негативні результати обстежень) і навіть могли бути виконані зайві хірургічні операції (без необхідності). Під час бесіди з лікарем, фахівцем-психологом ці люди висловлюють скарги у драматичній, деталізованій формі, але вони неточні та неузгоджені у часі. Індивіди надзвичайно чутливі до уваги оточуючих. Крім того може виявляється депресія та тривога, що може виправдати специфічне лікування.

Перебіг розладу хронічний, часто сполучається з тривалими розладами соціальної, міжперсональної та сімейної поведінки.

Діагностичні критерії.

А. У минулому, протягом принаймні двох років, скарги на множинні та варіативні фізичні симптоми, яким не було знайдено адекватного соматичного пояснення.

Б. Стурбованість цими симптомами викликає постійне занепокоєння і змушує хворого шукати повторних консультацій або проходити різні дослідження у лікарів. При відсутності медичної допомоги по фінансовим або фізичним причинам, спостерігається постійне самолікування або консультації у місцевих «цілителів». Лікування ефекту не дає, навіть стає гірше.

В. Стійке неприйняття медичних висновків щодо відсутності об’єктивної фізичної причини саме таких соматичних симптомів. (Якщо хворий на короткий час заспокоїться, тобто на декілька тижнів відразу після проведених обстежень, то це не виключає діагнозу).

Г. Наявність мінімум шості (може і більше) симптомів з наступного списку, у якому виокремлюються 4 окремі групи:

- Шлунково-кишкові симптоми: 1. болі у животі; 2. нудота та блювання (поза вагітністю); 3. почуття розпирання або переповненості газами; 4. поганий смак у роті або обкладений язик; 5. труднощі при ковтанні або відрижка їжею; 6. діарея або скарги на перистальтику кишечнику або на відходження газів;

- Серцево-судинні симптоми: 7. задишка без навантаження; 8. болі у грудній клітині;

- Симптоми системи сечовиділення та статевої сфери: 9. дизурія або скарги на велику кількість сечовипускання (поллакіурія, міктурія); 10. неприємні відчуття у зоні генітальної сфери; 11. скарги на незвичайні або рясні виділення з піхви;

- Шкірні і болючі симптоми: 12. скарги на плямистість або депігментацію шкіри; 13. болі у кінцівках або суглобах; 14. аномальні шкірні відчуття – сверблячка, печія, поколювання, оніміння, болісність тощо (парестезії).

Д. Критерії виключення: Симптоми не зустрічаються тільки під час шизофренічних та пов'язаних із шизофренією розладах (F20-F29), будь-яких (афективних) розладах настрою (F30 – F39) або панічного розладу (F41.0).

Диференціальний діагноз:

Важлива диференціація з наступними порушення:

а) Соматичні порушення. Найбільшу складність представляє диференціювання від деяких соматичних розладів, які починаються з неспецифічних проявів (склероз, хронічні системні ін’єкції тощо). Імовірність появи незалежного соматичного розладу у таких хворих не нижче, ніж у звичайних людей у тому же віці. Продовження обстеження може бути необхідним при стабільності скарг або якщо змінюються акценти у скаргах хворих.

б) Афективні (депресивні) і тривожні розлади. Депресія і тривога різного ступеня часто супроводжують соматизоване порушення, однак їх не варто описувати окремо за виключенням тих випадків, коли вони досить явні і стабільні. Поява множинних соматичних симптомів у віці після 40 років може свідчити про ранню маніфестацію первинного депресивного розладу.

в) Іпохондричне порушення. При соматизиваному розладі акцент робиться на самих симптомах і їх індивідуальному ефекті, тоді як при іпохондричному розладі увага спрямована більше на наявність передбачуваного прогресуючого і серйозного хворобливого процесу, а також його наслідків. При іпохондричному розладі пацієнт частіше просить про обстеження для того, щоб підтвердити природу передбачуваної хвороби, тоді як пацієнт із соматизованим розладом просить про лікування для того, щоб позбавитися наявних симптомів. При соматизованому розладі часто спостерігається надлишкове вживання препаратів, тоді як пацієнти з іпохондричним розладом побоюються активно приймати ліки (зокрема, це пов’язано із їх побічними ефектами) та шукають підтримки і заспокоєння при частих візитах до різних лікарів.

г) Розлади з маренням (такі як шизофренія із соматичним маренням і депресивні розлади з іпохондричними ідеями). Характеризуються: вигадливістю (химерністю) ідей; невеликою кількістю скарг; майже постійною природою соматичних симптомів.

Психотерапія: релаксаційні методи та поведінкова терапія.

F45.1 Недиференційований соматоформний розлад

Якщо тривалість симптомів більше 6 місяців, але менше 2-х років та має менш виразний за інтенсивністю характер (відсутній «напір» та «драматизм», невелика кількість скарг) таке сполучення симптомів краще кваліфікувати у якості недиференційованого соматоформного розладу (F45.1). При цьому відмітимо, що скарги можуть бути не пов’язані із порушенням соціального та сімейного функціонування.

Психотерапія: релаксаційні методи та поведінкова терапія.

F45.2 Іпохондричний розлад

Основна ознака: постійна стурбованість з приводу можливості захворіти одним або декількома тяжкими (прогресуючими) соматичними розладами або стурбованість з приводу дефектів зовнішності чи неприємних для оточуючих особливостей (зморшки, плями на шкірі, завеликий ніс, вуха тощо).

Етіологія. У загальносоматичній практиці цей синдром зустрічається у 3-14% пацієнтів. Зустрічається майже однаково (М=Ж), з незначною перевагою у чоловіків. Має генетично-констітуціональний характер – відмічається підвищена хворобливість серед близьких родичів (впливає модель поведінки). За даними нейропсихології у іпохондричних хворих низький поріг витримування фізичного дискомфорту, при цьому рівень сприйняття сенсорної інформації підвищений та супроводжується її помилковою інтерпретацією. Наприклад, те що звичайна людина вважає відчуттям напруження, хвора людина сприймає як біль у животі. Початок у підлітковому та молодому віці (хоча може проявитися в будь-якому віці). Порушення рідко з’являється вперше у віці після 50 років, а симптоматика та порушення продуктивності звичайно мають хронічний та хвилеподібний характер.

Клініка. Хворі постійно пред'являють соматичні скарги або виявляють підвищену стурбованість своїм соматичним станом. Нормальні або звичайні відчуття та явища часто інтерпретуються хворими людьми як анормальні та неприємні, причому увага фокусується на одному або двох органах/системах організму. Хворий може назвати передбачуване соматичне захворювання або дефект тіла, проте, ступінь переконаності у наявності захворювання звичайно змінюється від консультації до консультації, причому пацієнт вважає більш ймовірним то одне захворювання, то інше. Нерідко хворий припускає, що крім основного захворювання існує й додаткове.

Часто супроводжується депресією та тривогою. Не спостерігається стійке марення, тема якого стосується функцій або форми тіла. У даній рубриці повинні кодуватися страхи захворіти на одну або більшу кількість хвороб.

Багато осіб, особливо з легкими формами цього розладу, продовжують спостерігатися у різних лікарів. Ступінь порушення продуктивності дуже різноманітна. Деякі хворі в результаті наявної в них симптоматики маніпулюють членами родини (лише невелика частина пацієнтів функціонує нормально).

Діагностичні критерії.

А. Будь-який з двох:

1) стійке переконання протягом як мінімум 6 місяців у наявності не більше, ніж двох серйозних фізичних захворювань (при цьому пацієнт може фіксуватися на загрозі одного з них). Увага спрямована більше на наявність передбачуваного прогресуючого і серйозного хворобливого процесу, а також його наслідків. Ці ідеї зберігаються, незважаючи на те, що ніякого адекватного підґрунтя для пояснення соматичних скарг не знаходиться.

2) постійні думки про каліцтво або деформацію (дисморфофобічний розлад).

Б. Пацієнт, стурбований стосовно можливості захворіти постійно шукає медичного або обстеження для того, щоб підтвердити природу передбачуваної хвороби, що призводить до соціальної дезадаптації у повсякденному житті. В той же час пацієнти побоюються активно приймати ліки (зокрема, це пов’язано із їх побічними ефектами).

В. Багаторазові консультації та обстеження у спеціалістів, постійна недовіра різним лікарям, які намагаються переконати пацієнта у відсутності соматичної хвороби, що обумовлює їхні симптоми. Стійке неприйняття медичних висновків щодо відсутності фізичних причин соматичних симптомів або фізичних аномалій. (заспокоєння може бути лише на декілька тижнів відразу після медичного обстеження).

Г. Критерії виключення: Симптоми не розвиваються тільки при шизофренії і пов'язаних із нею розладів (F20 - F29, особливо F22) або будь-яких розладів настрою (F30 -- F39).

Включаються: – дисморфофобія (немаревнева); – іпохондричний невроз;

– іпохондрія; – нозофобія.

Диференціальний діагноз:

а) Соматизоване порушення. При іпохондричному порушенні хворий більше заклопотаний одним/двома можливими соматичними розладами, про які він постійно розмовляє при бесіді з лікарем (тобто важливим є само захворювання та його наслідки, ніж окремі симптоми). В той час як для соматизованого порушення хворі висувають багатоваріативні припущення, про природу ймовірного захворювання.

б) Депресивні розлади. У випадку, якщо депресивні прояви особливо помітні і вони передують формуванню іпохондричних ідей, депресивний розлад розцінюється як первинний.

в) Маревні розлади. Переконаність у наявності соматичного захворювання при іпохондричному розладі не має ту усталеність, що характерна для депресивних і шизофренічних розладів, які супроводжуються соматичним маренням. Розлади, при яких пацієнти переконані, що у них неприємна зовнішність або неправильна статура повинні відноситися до рубрики “маревний розлад” (F22.-).

г) Тривожні і панічні розлади. Соматичні прояви тривоги іноді інтепретуються пацієнтами як ознаки важкого соматичного захворювання, однак при цих розладах, пацієнтів звичайно легко заспокоїти, давши їм відповідні фізіологічні пояснення, причому переконаність у наявності соматичної хвороби не формується.

F45.3 Соматоформна дисфункція вегетативної нервової системи

Скарги пред'являються хворим таким чином, наче вони обумовлені фізичним розладом тієї системи або органа, які в основному або цілком знаходяться під впливом вегетативної нервової системи, тобто серцево-судинної системи («невроз серця»), шлунково-кишкової системи («невроз шлунка» чи «нервова діарея»), дихальної системи (психогенна задуха чи гикавка).

Симптоми звичайно бувають двох типів, але жодний з них НЕ вказує на фізичний розлад органа або системи. Перший тип симптомів, на якому багато в чому засновується діагностика, характеризується скаргами, що відображають об'єктивні ознаки вегетативного порушення, такі як серцебиття, потіння, почервоніння і тремор. Другий тип характеризується більш суб'єктивними та неспецифічними симптомами, такими як біль, печія, важкість, напруга, відчуття роздування або розтягування. Ці скарги відносяться хворим до певного органа/системи (до яких може відноситися і вегетативна симптоматика). Характерна клінічна картина складається з виразного залучення вегетативної нервової системи, додаткових неспецифічних суб'єктивних скарг і постійних посилань хворого на певний орган або систему у якості причини свого розладу.

У багатьох хворих на цей розлад спостерігається наявність психологічного стресу або якоїсь проблеми, які представляються пов'язаними з розладом. Проте, у значної частини хворих (що відповідають критеріям даного порушення) додаткові психологічні чинники не виявляються.

У деяких випадках приєднуються незначні порушення фізіологічних функцій, такі як гикавка, метеоризм і задуха, але самі по собі вони не порушують основного фізіологічного функціонування відповідного органа або системи.

Діагностичні критерії.

А. Симптоми вегетативного порушення, що мають хронічний характер, викликають занепокоєння та які пацієнт приписує до фізичного порушення в одній або декількох системах/органах, до яких відносять: 1.серце і серцево-судинну систему; 2. верхній шлунково-кишковий тракт (стравохід і шлунок); 3. нижній відділ кишечнику; 4. дихальну система; 5. урогенітальну систему).

Б. Два або більше із наступних вегетативних симптомів: 1. серцебиття; 2. пітливість (холодний або гарячий піт); 3. сухість у роті; 4. почервоніння; 5. дискомфорт або печія в епігастральній області; 6. тремор.

В. Додаткові суб'єктивні симптоми, які відносяться до певного органа або системи (один або більше симптомів): 1. біль у грудній клітині або дискомфорт у перикардіальної області; 2. задуха або гіпервентиляція; 3. сильна стомлюваність при легкому навантаженні; 4. відрижка повітрям або кашель, відчуття печії у грудях або шлунку; 5. підсилена перистальтика; 6.підвищення частоти сечовиділення або дизурія; 7. відчуття важкості та того, що шлунок роздувся, розтягнувся або спазми.

Г. Занепокоєння з приводу можливого серйозного соматичного захворювання (але невизначеного). Пояснення лікарів не задовольняють.

Д. Критерії виключення: Симптоми виникають не тільки при наявності фобічних розладів (F40.0 – F40.3) або панічних розладів (F41.0). П'ятий знак повинний бути використаний для класифікації окремих розладів цієї групи, визначаючи орган або систему, що турбують пацієнта як джерело симптомів:

F45.30 Серце і серцево-судинна система – (включає: серцевий невроз, нейроциркуляторну астенію, синдром Де Коста)

F45.31 Верхній відділ шлунково-кишкового тракт у- (включає: психогенну аерофагію, гикавку, диспепсію, пілороспазм, шлунковий невроз).

F45.32 Нижній відділ шлунково-кишкового тракту – (включає: синдром роздратованого кишечнику, психогенний метеоризм, синдром газової діареї)

F45.33 Дихальна система – (включає: гіпервентиляцію, психогенні форми кашлю та задишку)

F45.34 Сечостатева система – (включає: психогенне підвищення частоти сечовипускання та психогенну дизурію)

F45.38 Інші органи або системи

Диференціальний діагноз:

Диференціація від генералізованого тривожного розладу засновується на переважанні психологічних компонентів вегетативного збудження при генералізованому тривожному розладі, таких як страх і тривожні передчуття, а також відсутності постійного віднесення симптомів до якогось органа або системи. Вегетативні симптоми можуть виникати і при соматизованих розладах, але у порівнянні з іншими відчуттями їм не характерні ні виразність, ні сталість, а також вони не приписуються весь час до одного органа або системи.

Виключаються: – психологічні та поведінкові чинники, пов’язані з розладами або захворюваннями, які класифікуються у інших рубриках (F54).

F45.4 Стан стійкого хронічного соматоформного болю

Включаються: психалгія; психогенній біль у спині або головний болі; соматоформний болючий розлад.

Головною скаргою є біль, що має постійний, тяжкий та психічно гнітючий характер та може продовжуватися роками. При цьому вона не може бути пояснена фізіологічним процесом або соматичним розладом та проявляється у сполученні з емоційним конфліктом або психосоціальними проблемами, які можуть бути розцінені у якості головної причини. Результатом, частіше за все є отримання уваги з боку значущих осіб або медиків.

До цієї рубрики не включається біль яка супроводжує депресивне порушення або шизофренію. Біль, яка виникає за психофізіологічними механізмами, наприклад, така як біль м'язового напруження або мігрень, але у якої може бути психогенне походження, кодується за кодом F54 (психологічні або поведінкові чинники, пов'язані із розладами або захворюваннями, що класифікуються в інших розділах), а також – додатковим кодом з інших рубрик МКХ-10 (наприклад, мігрень F43.).

Діагностичні критерії.

А. Біль, що має постійний, тяжкий та психічно гнітючий характер протягом не менше ніж 6 місячний період (у більшості днів) у різних частинах тіла, яка не може бути пояснена адекватно наявністю фізіологічного процесу або фізичного порушення, і на якому постійно сфокусована увага пацієнта.

Б. Критерії виключення: Цей розлад виключається при наявності шизофренії (F20-F29) або при різних розладах настрою (афективних) (F30-F39), соматизованому розладу (F45.0), недиференційованому соматоформному розладу (F45.1) або іпохондричному розладу (F45.2).

Диференціальний діагноз:

Найбільш часто доводиться диференціювати цей розлад з істеричною трансформацією органічної болі. Пацієнти з болями органічного походження, у яких ще немає певного соматичного діагнозу, легко стають полохливими або відчувають себе скривдженими, що у свою чергу приводить до формування у них поведінки, орієнтованої на привертання уваги. Різні болі дуже часті і при соматизованому розладі, але при цьому вони серед інших скарг не виділяються ні за силою, на за тривалим характером.

F45.8 Інші соматоформні розлади

При цих розладах скарги хворих не опосередковуються вегетативною нервовою системою; обмежуються окремими системами або частинами тіла; це контрастує з множинністю і мінливістю інтерпретації походження симптомів і емоційних розладів, які виявляються при соматизованому розладі (F45.0) та недиференційованому соматоформному розладі (F45.1). Ушкоджень тканин при цьому не має.

Сюди ж варто відносити будь-які інші порушення відчуттів, які виникають поза зв'язком з органічними розладами, що тісно пов'язані за часом зі стресорними подіями та проблемами або призводять до отримання підвищеної уваги до пацієнта з боку значущих осіб або медиків.

Сюди включають наступні типи розладів:

а) «істеричний клубок» (відчуття клубку, що підступає до горла та викликає дисфагію); інші форми дисфагії;

б) психогенна кривошія та інші розлади, що супроводжуються спазмоїдними рухами (крім синдрому Туретта);

в) психогенна сверблячка, відчуття розбухання, мурашок на шкірі, парестезії – поколювання і/або оніміння (але крім специфічних шкірних розладів, таких як алопеція, дерматити, екзема або утрикарія психогенного генезу (F54));

г) психогенна дисменорея (але за винятком диспареунії (F52.6) та фригідності (F52.0);

д) скреготання зубами.

F48 Інші невротичні розлади