Депресивний епізод /f32/ - загальна характеристика

У типових випадках всі 3 варіанти, що описані нижче (легкий епізод F32.0х; помірний – F32.1х; важкий – F32.2 або F32.3х), супроводжуються стражданнями людини від:

1. гіпотимії (знижений настрій),

2. ангедонії (втрата емоційної реактивності на соціальне оточення і події, які «у нормальному стані» були приємними; втрата інтересів та почуття задоволення від діяльності, яка у «нормальному стані» викликала захоплення, радість тощо); соціальна відчуженість (втрата прив’язаності до людей з близького оточення на тлі підвищення залежності від них),

3. порушення рухової активності. Може спостерігатися «психомоторна загальмованість», що призводить до зниження активності, енергійності, підвищеної стомлюваності (навіть при незначному зусиллі). Але може спостерігатися протилежний стан – ажитація. Об'єктивні данні про психомоторну загальмованість/ажитацію можна отримати під час бесіди з близьким оточенням хворої людини);

Додаткові симптоми:

4. знижена самооцінка та почуття впевненості у собі;

5. неуважність (знижена здатність до можливості зосередитися);

6. загальмованість мислення;

7. схильність звинувачувати себе в будь-яких проступках, помилках; ідеї винності або приниження (навіть під час легкого епізоду);

8. песимістичні погляди та очікування (як від реальності, так і від майбутнього);

9. ідеї/дії, що спрямовані на само ушкодження (суїцид);

Соматичні симптоми:

10. порушений сон (безсоння / гіперсонмія; ранкове пробудження на 2 або більше годин раніше, ніж звичайно; депресивний стан у ранкові години відчувається як більш важкий, ніж у другій половині доби).

Під час афективних розладів часто відмічається порушення сну, що проявляється у наступному:

- час від засипання до стадії швидких рухів очей часто укорочений;

- виснаження від раннього просинання;

- хворі на ендогенну депресію часто скаржаться на періоди підвищеної

сонливості при цьому сон не дає відчуття свіжості та бадьорості.

11. зниження апетиту, навіть до повної відсутності; фізіологічна анорексія (втрата 5% ваги протягом останнього місяця). Але може спостерігатися протилежна тенденція – підвищення апетиту та прибавка ваги;

12. порушення моторики кишечнику (запори);

13. порушення функціонування різних систем організму (серцево-судинної, дихальної тощо);

14. зниження сексуального потягу, навіть до повної відсутності;

15. порушення менструального циклу, навіть до повної відсутності (аменорея).

Знижений настрій мало коливається протягом днів, і часто не пов’язаний із реакцією на зовнішні події. Можуть спостерігатися характерні добові коливання настрою. Що стосується депресивних епізодів, то клінічна картина виявляє індивідуальну варіабельність, а в підлітковому віці особливо часто відзначаються атипичні картини. У деяких випадках тривога, розпач і рухова ажитація часом можуть бути вираженими більше ніж депресія, а зміни настрою також можуть бути масковані додатковими симптомами: дратівливістю, надмірним уживанням алкоголю, істеричною поведінкою, іпохондричними ідеями, загостренням попередніх фобічних або нав'язливих симптомів.

Для депресивних епізодів всіх 3-х ступенів важкості, тривалість епізоду повинна бути не менш ніж 2 тижні. Але, якщо симптоми надзвичайно важкі та їх перебіг надто швидкий, то для постановки діагнозу термін спостерігання симптомів стає не важливим.

Категорія депресивного епізоду всіх ступенів важкості застосовується для одного (першого) депресивного епізоду. Подальші депресивні епізоди кваліфікуються в одному з підрозділів рекурентного депресивного розладу (F33.– ).

Диференціація ступеня депресивного стану (легкий, помірний, важкий) ґрунтується на складній клінічній оцінці, що включає число, тип, важкість симптомів. Недоцільно включати у якості диференційного критерію соціальну продуктивність (як основний критерій важкості депресивного стану) тому що вона дуже варіативна від впливу індивідуальних, соціальних та культуральних чинників.

Депресивний епізод легкого ступеня - F32.0

Діагностичні вказівки. Найбільш типові симптоми депресії:

1. Знижений настрій,

2. втрата інтересів та здатності отримувати задоволення,

3. підвищена стомлюваність.

Для достовірного діагнозу необхідні принаймні два зі списку симптомів 1– 3 (що описані для групи "депресивний епізод – F32») плюс 2 з додаткових симптомів. Жоден із зазначених симптомів не повинні досягати глибокого ступеня важкості. Людина з легким депресивним епізодом, як правило, стурбована цими симптомами, тому що відчуває труднощі під час виконання будь-якої звичайної роботи (хоча функціонування повністю не припиняє).

П'ятий знак використовується для позначення соматичного синдрому.

F32.00 Депресивний епізод легкого ступеня без соматичних симптомів.

F32.01 Депресивний епізод легкого ступеня із соматичними симптомами.

Депресивний епізод середнього ступеня - F32.1

Спостерігаються принаймні 2 симптоми зі списку 1-3 найбільш типових симптомів для легкого ступеня депресії (F32.0), плюс 3-4 зі списку додаткових симптомів. Кілька симптомів можуть бути вираженого ступеня, але це необов'язково, якщо є багато симптомів. Людина з депресивним епізодом середнього ступеня зазнає значних труднощів під час виконання соціальних та службових обов'язків, домашніх справ.

П'ятий знак використовується для визначення соматичних симптомів.

F32.10 Депресивний епізод середнього ступеня без соматичних симптомів

F32.11 Депресивний епізод середнього ступеня із соматичними симптомами

Депресивний епізод важкого ступеня без психотичних симптомів - F32.2

Під час важкого депресивного епізоду хвора людина може проявляти як виразну загальмованість, так і надзвичайне занепокоєння та ажитованість. Спостерігається також втрата самоповаги, почуття нікчемності, глибокого почуття провини. Висока імовірність до скоєння суїциду. Майже завжди проявляється соматичний синдром.

Діагностичні вказівки: проявляються типові симптоми (всі три) характерних для депресивного епізоду, плюс 4 (і навіть більше) додаткових симптомів, частина з яких повинна бути важкого ступеня прояву. Під час важкого епізоду людина дуже обмежено здатна до виконання будь-якої діяльності (службової, соціальної, домашньої).

Депресивний епізод важкого ступеня із психотичними симптомами /F32.3/

Окрім симптомів, що характерні для групи F32.2, спостерігаються депресивний ступор, галюцинації та маячня. Маяченні симптоми частіше супроводжується ідеями: гріховності; зубожіння; нещастями (за які несе відповідальність саме хворий). Слухові галюцинації, які мають характер "голосу", який звинувачує або ображає хворого; нюхові галюцинації (запах гниючого м'яса або бруду). Маячня та галюцинації можуть бути як конгруентними настрою, так і неконгруентними.

Диференціальний діагноз: Депресивний ступор необхідно диференціювати від кататоничної шизофренії (F20.2хх), від дисоциативного ступору (F44.2) та від органічних форм ступору.

Розповсюджені варіанти (форми, види) депресії:

Ажитована депресія – що супроводжується руховим збудженням до рівня буйства.

Анакліктична Д. – у маленьких дітей (від 6 місяців), що виникає внаслідок розлучення із матір’ю.

Ендогенна Д. – обумовлена внутрішніми чинниками (більш докладно див. нижче).

Екзогенна депресія – обумовлена зовнішніми стресогенними чинниками.

Інволюційна Д. (пресенільна Д.) – яка починається у людей похилого/ старечого віку

Клімактерична Д. – яка вперше виникає у клімактеричний період; пов’язують із гормональної перестройкою.

Ларвирована Д. – депресія без депресії. Синоніми: маскована Д., прихована Д., Циклотимія соматична). Маскується під маскою іншої хвороби. Хворі майже завжди звертаються за допомогою, але лікарі часто сталять неправильний діагноз (і хворі безуспішно кочують з кабінету а кабінет). На перший план висувається не поганий настрій, а погане самовідчуття, слабкість, біль. Проявляється різноманітними соматовегетативними порушеннями (головний біль або біль у різних частинах тіла – тобто типові депресивні симптоми виражені слабко). На депресивну природу таких симптомів вказує їх періодичність, коливання на протязі доби, позитивний ефект при терапії антидепресантами або у ситуаціях розслаблення). Прояв маскованої депресії у дітей виявляється у порушеннях шкільної поведінки та/або успішності.

Післяпологова Д. – що виникає у породіллі у перші 10 – 15 днів (але може спостерігатися навіть до року). Частота розвитку післяпологової депресії у жінок, що народжує складає 10-15%.

Реактивна Д. (екзогенна Д; психогенна Д.) – що виникає внаслідок стресових подій.

Сезонна Д. – яка виникає в осені та взимку.

Соматична Д. – обумовлена захворюванням (якогось органу чи системи організму). Депресія при соматичних порушеннях характеризується тим, що:

1. Може бути побічним ефектом лікування соматичного порушення

2. Добре реагує на лікування антидепресантами

3. Може бути не пов'язана з соматичним захворюванням

4. Може бути першим проявом соматичного захворювання

5. Важко відрізнити від ендогенної депресії

Монополярна депресія (Великий депресивний розлад) – психопатологічний стан без проявів маніакальних станів.

У загальній популяції наявність депресивних симптомів у себе визнає лише 7-9 % людей. Початок розладу – 24 – 29 років. Захворюваність на монопол. депресію складає 6–9% у жінок та 2–4 % у чоловіків.

Схильність жінок до депресії у порівнянні з чоловіками оцінюється 2:1 (але окремі автори вважають, що така диспропорція пояснюється двома причинами: 1) тим, що жінки більш охоче звертаються до лікарів; 2) чоловіки намагаються долати депресію за допомогою алкоголю, і тому розлади настрою у них маскуються алкоголізмом. Цікаво, що у дітей відмінностей за частотою випадків у дівчат та хлопців не визначено. При цьому таке співвідношення між чоловіками та жінками, що страждають на монополярну депресію, зафіксовано майже у всіх країнах. Це свідчить, що захворюваність на монополярну депресію не залежить ні від етнокультурних чинників, ні від соціально-економічного рівня країни, ні від кліматичних особливостей за місцем мешкання.

Ризик суїциду при депресії підвищується до 30 разів (на тлі думок про відсутність сенсу життя, власну ущербність, непотрібність тощо).

За наявності одного з батьків, що страждає на афективний психоз ризик захворіти для дитини складає біля 25-30 %, а за наявності обох батьків – 50-75%. У сім'ях, де батьки мають афективні розлади, ризик розвитку цього типу порушення у дітей складає біля 50-75 %. Ризик захворіти у дитини, біологічні батьки якої хворі на афективний психоз, суттєво знизиться, якщо їх візьме на виховання здорова приймальна сім'я.

Ендогенна депресія характеризується тривалим зниженням настрою, що супроводжується фізичними порушеннями. Пізнавальні функції при ендогенній депресії характеризуються такими порушеннями: труднощами концентрації уваги; уповільненням мислення; нав’язливими думками про суїцид. У людей з ендогенною депресією депресивні симптоми більш виразні у першій половині дня.

Думки про суїцид властиві 2/3 хворих з ендогенною депресією, а скоюють спроби суїциду 10-15%. В плані скоєння суїциду (у перебігу афективного розладу) найбільш небезпечний період – це перші 5 років (від початку захворювання). «Парадоксальний суїцид» це його здійснення на виході зі стану депресії. Підвищена небезпека «парадоксального суїциду» пояснюється збільшенням енергії та мотивації, яких бракувало на висоті депресивного епізоду. Суїциди в сімейному анамнезі зустрічаються у 25% від популяції. Згідно до сучасних даних, ЗМІ сприяють підвищенню частоти суїцидів (особливо у підлітково-юнацькому віці) через феномен копіювання суїцидальних випадків (ефект Вертера). Чоловіки швидше прагнуть до завершеного суїциду, а жінки – до спроб убити себе.

Помилковою думкою багатьох людей про суїцид є така: «Ті, хто повідомляє інших про намір скоїти самогубство – не здійснюють реальних спроб».

Клінічні відмінності між депресією та манією

Показник	Депресивний синдром	Маніакальний синдром
1	2	3
Настрій	Пригнічений: сум,туга, відчай, апатія, роздратованість, гнів; - відсутність почуття гумору; - приступи ридання (але людина скаржитися на не можливість плакати). (Окремі люди можуть усміхатися та заперечувати зміну настрою, але на це вказує близьке оточення).	Підвищений. Роздратованість, ворожість. Сльозливість (що швидко минає).
Коморбідні психологічні прояви	Когнітивна сфера: Зниження функціонування усіх пізнав.процесів – уваги, пам’яті, мислення (звідси випливають: труднощі у зосередженні та прийнятті рішення, негативне сприймання та уявлення, песимізм та очікування чогось поганого); думки про суїцид; Емоційно-вольова та мотиваційна сфера: - тривога, внутрішнє напруження, очікування лиха; - незадоволеність собою, знецінення себе; - почуття провини, самозвинувачення - втрата інтересу до життя та будь якої діяльності (думки про суїцид); - ангедонія; - соц.відчуженість, втрата прив’язаності до будь-кого на тлі підвищення залежності. Поведінкова сфера: - психомоторна загальмованість (у діях та мовленні), але може дійти до ажитації. - зниження активності та продуктивності, відмова від будь-яких розваг; - наркотизація; Особистісна сфера: Низька самооцінка /невпевненість у собі (самозвинувачення: безпорадність, безнадійність, нездатність, спустошеність; огидний, некомпетентний, небажаний, принижений тощо). Знецінюють власні досягнення.	Когнітивна сфера: неможливість зосередитися – підвищений рівень відволікання уваги, скачки ідей, наплив асоціацій, занадто оптимістичне сприймання, очікування чогось надзвичайного. Емоційно-вольова та мотиваційна сфера: Інтерес до всього нового. Поведінкова сфера: Психомоторна збудженість (у діях та мовленні). Підвищення активності та продуктивності. Особистісна сфера: Підвищена самооцінка /упевненість у собі (грандіозність, хвастовство). Нав’язливість, фамільярність, не виважені рішення (покупки заради забави тощо).
1	2	3
Соматичні (фізіологічні) прояви	- зниження енергетич.тонусу, підвищена втомлюваність; порушення сну (гіпо- або гіперсонмія). -порушення апетиту (анорексія на тлі зниження апетиту або його підвищення); - запори; -порушення функціонування різних систем організму (серцево-судинної, дихальної тощо): біль, неприємні відчуття, аменорея; - зниження, відсутність сексуального потягу;	Зниження потреби у сні. Може бути зниження ваги внаслідок підвищеної активності на тлі нерегулярного харчування. Підсилення почуття фізичного благополуччя. Підвищений сексуальний потяг.
Психотичні симптоми	Маяченні ідеї при афективних розладах за змістом співзвучні настрою. Можуть бути галюцинації: візуальні, аудіальні та ін.
	Маяченні ідеї: самоусунення, гріховності, хвороби, руйнування.	Маяченні ідеї: надзвичайного таланту, здібностей, величі, надзвичайного фізичного та психічного здоров’я, високого походження, багатства.

Біполярний афективний розлад (F 31)

Синоніми: Біполярний психоз, Маніакально-депресивний психоз, Маніакально-меланхолічний психоз, Циклофренія.

Біполярний розлад характеризується періодами чергування вираженого зниження або підвищення настрою, але типового циклу не існує.

Початок – у 20-30 років – за даними В.Каган (за даними Р.Комера – початок від 15 до 44 років). Частота рецидивів з віком підвищується.

При біполярному афективному розладі близнюкова конкордантність вище, ніж при монополярному.

Між дистимією та ендогенною депресією багато схожого, проте, на відміну від ендогенної депресії, при дистимії нема важких депресивних розладів.

Захворюваність біполярним афективним розладом складає 0,6-0,9 %. Співвідношення чоловіків і жінок, що страждають біполярним афективним розладом складає 1:1,2 (за Каган); 1:1 (за Комер).

З числа хворих на біполярну форму у поле зору лікаря потрапляють майже всі, тоді як з числа хворих на монополярну депресії лише 20-25%. І це зрозуміло, бо саме контраст настрою швидше привернє увагу особистості до власного стану.

/F31/ Біполярний афективний розлад

Розлад, що характеризується повторними (принаймні двома) епізодами, при яких настрій і рівень активності значно порушені. Ці зміни полягають у тому, що в деяких випадках відзначається підйом настрою, підвищена енергійність і активність (манія або гіпоманія), в інших зниження настрою, знижена енергійність і активність (депресія). Видужання між нападами (епізодами) зазвичай повне. Захворюваність як у чоловіків, так і в жінок приблизно однакова, на відміну від інших розладів настрою.

Маніакальні епізоди звичайно починаються раптово й тривають від 2 тижнів до 4-5 місяців (середня тривалість епізоду біля 4-х місяців). Депресії мають тенденцію до більше тривалого плину (середня тривалість близько 6 місяців), іноді більше року (крім хворих літнього віку). І ті й інші епізоди часто виникають під впливом стресових ситуацій або психічних травм, хоча їхня наявність не є обов'язковим для постановки діагнозу. Перший епізод може виникнути в будь-якому віці (від дитинства до старості) Частота епізодів і характер ремісії, загострення стану досить різноманітні, але ремісії мають тенденцію до укорочування з віком, а депресії стають частішими й тривалішими після середнього віку.

Біполярний афективний розлад як епізод гіпоманії (F31.0) – як епізод манії без психотичних симптомів (F31.1) – як епізод манії з психотичними симптомами (F31.2)

Для достовірного діагнозу:

а) поточний епізод відповідає критеріям F30.0 / F30.1 / F30.2;

б) в анамнезі був принаймні ще один афективний епізод (депресивний або змішаний).

Біполярний афективний розлад як епізод легкої або помірної депресії (F31.3) – як епізод важкої депресії без психотичних симптомів (F31.4) – як епізод важкої депресії з психотичними симптомами (F31.5)

Для достовірного діагнозу:

а) поточний епізод повинен відповідати критеріям депресивного епізоду легкої (F32.0х) або помірної ваги (F32.1х) / важкого депресивного епізоду без психотичних симптомів (F32.2) / важкого депресивного епізоду із психотичними симптомами (F32.3х);

б) у минулому повинен бути принаймні один гіпоманіакальний, маніакальний або змішаний афективний епізод.

П'ятий знак використовується, щоб позначити наявність або відсутність соматичних симптомів у поточному епізоді депресії.

F31.3х Біполярний афективний розлад … без соматичних симптомів

F31.3х Біполярний афективний розлад … із соматичними симптомами

F31.6 Біполярний афективний розлад плину як епізод змішаного характеру

В анамнезі повинен бути принаймні один маніакальний, гіпоманіакальний, депресивний або змішаний афективний епізод у минулому.

Діагностичні вказівки:

Хоча найбільш типові форми біполярних розладів характеризуються чергуванням маніакальних та депресивних епізодів, що розділяються періодами нормального настрою, нерідко депресивний стан супроводжується протягом днів або тижнів гіперактивністю та мовним напором. Або ж маніакальний настрій та ідеї величі можуть супроводжуватися ажитованістю, зниженням активності та лібідо. Депресивні симптоми, гіпоманія або манія також можуть швидко чергуватися з кожним днем або навіть протягом декількох годин. Діагноз змішаного біполярного афективного розладу може бути поставлений якщо є 2 набори симптомів, при якому вони виражені протягом більшої частини захворювання, і якщо цей епізод триває не менш як 2 тижня.

Рекурентний депресивний розлад /F33/ (Рекурентне – що повертається).

Розлад, що характеризується повторними епізодами депресії (при відсутності даних в анамнезі, що відповідають критеріям манії: про окремі епізоди підвищеного настрою, гіперактивності).

Вік початку, важкість, тривалість та частота епізодів депресії дуже різноманітні. У середньому перший епізод виникає на п'ятому десятиріччі життя. Тривалість епізодів 3-12 місяців (середня тривалість – близько 6 місяців), але вони повторюються значно рідше. У переривах між приступами відмічається повне видужання, але невелика частина хворих має тенденцію до хронічного плину депресії, особливо у літньому віці. Окремі епізоди будь-якої важкості часто провокуються стресовою ситуацією. У жінок зустрічається у 2 рази частіше, ніж у чоловіків (майже не залежить від культуральних умов).

Для достовірного діагнозу:

а) задовольняються критерії рекурентного депресивного порушення (F33.-), а поточний епізод відповідає критеріям депресивного епізоду легкого ступеня (F32.0х) / середнього ступеня (F32.1х) / важкого депресивного епізоду без психотичних симптомів (F32.2) / важкого депресивного епізоду з психотичними симптомами (F32.3х). При необхідності можна вказати на конгруентний або неконгруентний до настрою характер маячні та галюцинацій.

б) щонайменше 2 епізоди повинні тривати як мінімум 2 тижні та повинні бути розділені інтервалом у кілька місяців без значних розладів настрою.

П'ятий знак використовується для позначення наявності соматичних симптомів у поточному епізоді (тільки для епізодів легкого та помірного ступеня важкості).

F33.ХХ Рекурентне депресивне порушення ... без соматичних симптомів

F33.ХХ Рекурентне депресивне порушення …з соматичними симптомами

Включаються:

Реактивна депресія, сезонна депресія, ендогенна депресія без психотичних симптомів; важка депресія, рекурентна без психотичних симптомів; маніакально-депресивний психоз (депресивний тип) без психотичних симптомів; вітальна депресія, рекурентна без психотичних симптомів.