Анестезиология и интенсивная терапия. Гельфанд Б.Р

7. Осложнения анестезии

•у беременных в последний триместр беременности;

•у роженниц непосредственно после родов;

•после недавней травмы;

•при развитии острого живота (включая аппендицит);

•при рефлюкс эзофагите и/или ожоге пищевода;

•при нарушении функции ЦНС;

•при нарушении проходимости ЖКТ (пептические язвы, стеноз привратника, желудочно кишечные кровотече ния);

•при нарушении эвакуаторной функции желудка, связан ной с применением лекарственных препаратов (в т.ч. нар котических анальгетиков);

•при кардиоспазме 3—4 степени;

•при нарушении глотательного рефлекса;

•при дивертикуле пищевода или глотки;

•при сахарном диабете (декомпенсация).

7.4.2. Профилактика аспирации при вводной анестезии

•Если возможно, применяют местную анестезию.

•Интубация на фоне сохраненного сознания.

•Быстрая индукция.

•Перед индукцией в/в введение церукала.

•Оро или назогастральный зонд с удалением содержи мого желудка. После проведения этой процедуры зонд необходимо удалить.

•Приподнять головной конец операционного стола.

•Оксигенация 100% кислородом на фоне сохраненного спонтанного дыхания как минимум в течение 3 мин.

•Прекураризация недеполязирующими релаксантами (2 мг панукорониума или адекватной дозы любого другого препарата этой группы). После введения препарата не обходимо выждать 3 мин до наступления фармакологи ческого эффекта.

•Быстрая в/в индукция с применением адекватной дозы сукцинилхолина.

461

Анестезиология и интенсивная терапия

•До интубации трахеи и раздувания манжетки на интуба ционной трубке ИВЛ маской желательно не проводить из за опасности раздувания желудка.

•Прием Селлика во время интубации трахеи.

7.4.3. Диагностика аспирации

•Наличие содержимого желудка в трахее.

•Появление дополнительных дыхательных шумов при аускультации легких.

•Повышение сопротивления вдоху.

•Артериальная гипоксемия или увеличение A aDO2.

•«Снежная буря» при рентгенографии легких.

7.4.4. Мероприятия при аспирации

•Прекратить поступление желудочного содержимого в ротоглотку — прием Селлика.

•Интубировать трахею.

•Удалить инородные тела из трахеи.

•Коррегировать метаболический ацидоз.

•Провести интенсивные физиотерапевтические процедуры.

•Стероидные гормоны (300—500 мг преднизолона).

•Антибактериальная терапия.

•Провести трахеобронхиальный лаваж щелочными рас творами (раствор гидрокарбоната натрия 1%) или фи зиологическим раствором порциями по 10—15 мл.

7.5. Остановка сердечной деятельности

7.5.1. Причины остановки сердца

•Тяжелый декомпенсированный ацидоз (pH < 6,9).

•Гипо/гиперкалиемия или гипокальциемия.

•Тяжелая интоксикация (цианиды, щелочные фосфаты).

•Травматическая гипотермия.

•Гипотермия на фоне гипоксии.

•II и III степень АВ блокады.

•Тяжелая гиповолемия.

•Воздушная эмболия.

462

7. Осложнения анестезии

•Анафилактический шок.

•Изменение положения тела непосредственно после ин дукции у больных с выраженной гиповолемией и гипер вентиляцией.

•Слишком быстрое введение в центральную вену барби туратов, сукцинилхолина, прозерина.

•После в/в введения деполяризующих релаксантов у боль ных с сепсисом, уремией, множественной травмой или ожогами.

•Тотальный спинальный блок.

7.5.2. Мероприятия при остановке сердца

7.5.2.1. Расширенные мероприятия по поддержанию сердечной деятельности при фибрилляции желудочков

(Протокол Американской кардиологической ассоциации)

СЛР1 до подготовки дефибриллятора

По монитору определить ритм, если ФЖ2 или ЖТ3

Дефибрилляция 200, 300 и 360 Дж

При отсутствии пульса — продолжение СЛР

463

Анестезиология и интенсивная терапия

Обеспечить венозный доступ

Адреналин (1:10 000) по 1 мг в/в струйно каждые 3—5 мин4

По возможности интубировать трахею

Дефибрилляция5

Лидокаин 1,5 мг/кг в/в струйно6

Дефибрилляция

Орнид 5 мг/кг7

Дефибрилляция

Орнид 10 мг/кг

Магния сульфат 1 —2 г8

Дефибрилляция

Новокаинамид 20—30 мг/мин9

Дефибрилляция

1 СЛР — сердечно;легочная реанимация.

2 ФЖ — фибрилляция желудочков.

3 ЖТ — желудочковая тахикардия.

4 Может быть применена доза до 0,1 мг/кг.

5 Дефибрилляция после каждого введения адреналина; используют наименьшую энергию разряда, которая была эффективна при первой удачной дефибрилляции.

6 В случае успеха — инфузия со скоростью 1 —4 мг/мин.

7 При достижении эффекта — инфузия со скоростью 1 —2 мг/мин. 8 Если налажен в/в доступ и имеются показания, ввести как можно раньше.

9 Максимальная доза равна 17 мг/кг; при купировании аритмии, возник; новении артериальной гипотензии или расширении комплекса QRS на 50% введение прекращают; при хорошем эффекте инфузия со скоро; стью 2 мг/кг/ч.

464

7. Осложнения анестезии

7.5.2.2. Расширенные мероприятия по поддержа нию сердечной деятельности при желудочковой тахикардии и тахикардии с широким, узким или неопределенного вида комплексом QRS

465

7. Осложнения анестезии

7.5.2.5. Расширенные мероприятия по поддержанию сердечной деятельности при суправентрикулярной тахикардии

467

7. Осложнения анестезии

7.5.2.7. Расширенные мероприятия по поддержанию сердечной деятельности при желудочковой эктопии

Оцените необходимость неотложного подавления желудочковых эктопических очагов возбуждения

Исключите устранимые причины Определите содержание К+ в сыворотке крови Выявите возможную связь с сердечными гликозидами Установите наличие брадикардии

Исследуйте возможное влияние других лекар; ственных средств

Лидокаин 1 мг/кг в/в

При отсутствии эффекта повторять в/в введение лидокаина по 0,5 мг/кг каждые 2—10 мин (до желаемого эффекта или до достижения общей

дозы 3 мг/кг)

При отсутствии эффекта — новокаинамид 20 мг/мин в/в (до желаемого эффекта или до достижения общей дозы 1000 мг)

Если нет эффекта, при отсутствии противопоказаний в/в ввести орнид 5—10 мг/кг в течение 8—10 мин

При отсутствии эффекта возможна ЭКС Как только подавлены желудочковые эктопические очаги, следует в/в

вводить препараты в следующих дозах:

после лидокаина 1 мг/кг — лидокаин капельно 2 мг/мин после лидокаина 1 —2 мг/кг — лидокаин капельно 3 мг/мин после лидокаина 2—3 мг/кг — лидокаин капельно 4 мг/мин

после новокаинамида 20 мг/мин — новокаинамид капельно 1 —4 мг/мин (следить за его концентрацией в крови)

после орнида 5—10 мг/кг — орнид капельно 2 мг/мин

469

Анестезиология и интенсивная терапия

7.6. Воздушная эмболия

7.6.1. Причины воздушной эмболии

•Пункция центральной вены при гиповолемии и низком ЦВД.

•Нейрохирургические вмешательства, выполняемые в по ложении пациента сидя.

•Кардиохирургические вмешательства.

•Лапароскопические операции (непреднамеренная пункция иглой Вереша сосуда и нагнетание в него газа под давлением).

7.6.2. Диагностика воздушной эмболии

•Цианоз.

•Внезапное снижение ЕтCO2 на капнограмме.

•Снижение SaO2 и умеренная гиперкапния при исследо вании газов крови.

•Артериальная гипотензия.

•Признаки перегрузки правых отделов сердца — увеличе ние ЦВД и давления в легочной артерии.

•«Шум работы мельничного колеса» при аускультации сердца.

7.6.3. Терапия возушной эмболии

•Действия хирурга:

—предупредить дальнейшее поступление воздуха.

•Действия анестезиолога:

—прекратить подачу N2O;

—начать ингаляцию 100% кислорода;

—увеличить скорость инфузии жидкости для увеличе ния ЦВД;

—попытаться аспирировать воздух из инфузионной магистрали, центральной вены, камер сердца;

—уложить больного на левый бок с опущенным голов ным концом (положение Дюранта способствует сме щению «воздушного замка»);

—при остановке кровообращения — сердечно легочная реанимация.

470