Анестезиология и интенсивная терапия. Гельфанд Б.Р

6. Сопутствующие заболевания

В ряде случаев (после остеосинтеза и ортопедических вме шательств) риск развития тромбозов сохраняется до 35 дней. Профилактическое введение НФГ и НМГ отменяют без назначения непрямых антикоагулянтов.

Необходимость длительной (в течение нескольких меся цев) фармакологической профилактики может потребовать использования непрямых антикоагулянтов (варфарин, син кумар или фенилин). Их применение в ближайшем после операционном периоде не оправдано из за недостаточной эффективности фиксированных малых доз и высокой час тоты геморрагических осложнений при лечебной дозировке (международное нормализованное отношение (МНО) — 2—2,5)1. В то же время подобный режим антикоагулянтной профилактики вполне осуществим в отдаленном послеопе рационном периоде. Доказана клиническая эффективность продолжительного применения (до 30—35 дней) эноксапа рина при артропластике тазобедренного сустава. Использо вание малых доз аспирина в качестве дезагреганта является эффективной мерой предотвращения артериального рет ромбоза. В отношении ТГВ профилактический эффект его также зарегистрирован, однако он существенно уступает та ковому при использовании антикоагулянтов и даже — элас тической компрессии.

Больные с высоким риском кровотечений как вследст вие нарушений свертывания крови, так и из за специфиче ских хирургических процедур должны получать механиче ские методы профилактики.

6.1.12.7. Лечение развившихся тромбозов глубоких вен

ТГВ, развившийся в послеоперационном периоде в от сутствие профилактики либо несмотря на ее проведение, угрожает жизни пациентов массивной ТЭЛА. Эта опасность

1 МНО = протромбиновое время больного / протромбиновое время нормальной плазмы. Величина MHO прямо пропорцио нальна степени антикоагуляции (Панченко Е.П., Добровольский А.Г. Тромбозы в кардиологии. М., 1999).

391

Анестезиология и интенсивная терапия

реальна при тромбах флотирующего характера в подколен нобедренном и в еще большей степени илиокавальном сег ментах (так называемый эмболоопасный тромбоз). С другой стороны, протяженное поражение венозных магистралей в значительном проценте случаев чревато формированием тяжелой посттромбофлебитической болезни. Аналогичная ситуация складывается при необходимости проведения об щехирургического вмешательства на фоне острого ТГВ.

Поэтому при возникновении клинических признаков ТГВ следует применить объективные диагностические методы: ультразвуковое ангиосканирование и/или флебог рафию. Подтверждение диагноза ТГВ диктует необходи мость принятия эффективных мер для:

•прекращения прогрессирования тромбоза и его нараста ния в проксимальном направлении;

•профилактики ТЭЛА.

Первая задача решается путем назначения лечебных доз антикоагулянтов. Их использование начинают с болюсного в/в введения НФГ (5000 ЕД) с последующим подбором до зы по данным лабораторных анализов (АЧТВ). Важно, что бы терапевтический уровень достигался в пределах первых 24 ч. АЧТВ должно быть увеличено в 1,5—2,5 раза по срав нению с нормой. Оптимально использование п/к введения НМГ в подобранной по массе тела пациента дозе. Лечение непрямыми антикоагулянтами целесообразно начинать че рез 5—7 дней гепаринотерапии. В обычных условиях ле чение гепарином должно быть прекращено, когда MHO больного находится в пределах терапевтических границ (т.е. от 2 до 3), по крайней мере, 2 дня. Лечение оральными антикоагулянтами должно продолжаться не менее 3 меся цев с контролем МНО каждые 10—14 дней у больных с пер вым эпизодом венозного тромбоза и отсутствием сохраняю щихся факторов риска. Больных с повторным эпизодом ве нозного тромбоза надо лечить гепарином в том же терапев тическом режиме, как и больных с первым эпизодом ТГВ, однако оптимальная продолжительность лечения оральны ми антикоагулянтами должна быть не менее 6 месяцев.

392

6. Сопутствующие заболевания

Подобранные дозы гепарина следует использовать в качестве лечения при особых клинических состояниях, та ких как тромбоз, развившийся во время беременности, когда лечение оральными антикоагулянтами противопока зано. Женщины, у которых во время беременности разви лась тромбоэмболия, должны получать терапевтические до зы гепарина (применение НМГ представляется предпочти тельным). Гепаринотерапия должна продолжаться в тече ние всей беременности независимо от того, находится пациентка в стационаре или дома. Преимуществом НМГ является возможность их амбулаторного применения. Ан тикоагулянтную терапию обычно продлевают на 4—6 не дель после родов, хотя оптимальная длительность этого ле чения еще не установлена. НМГ во время беременности следует назначать после тщательного взвешивания соотно шения риск/польза. Проведение тромболитической тера пии ТГВ практически невозможно из за крайне высокой опасности геморрагических осложнений в ближайшем пос леоперационном периоде. Подобный риск может быть оп равдан лишь в случаях угрожающей жизни больного мас сивной ТЭЛА.

В специализированных ангиохирургических отделени ях может быть выполнена тромбэктомия в случаях сег ментарного тромбоза бедренных, подвздошных и нижней полой вен. Радикальный характер вмешательства на ма гистральных венах может устранить опасность массивной ТЭЛА и улучшить отдаленный прогноз венозного тромбоза. Вместе с тем тяжесть состояния больных, обусловленная ха рактером и объемом первичного хирургического вмеша тельства и сопутствующими заболеваниями, позволяет при бегать к этой процедуре в весьма ограниченном числе слу чаев.

При наличии эмболоопасного тромбоза в пред или после операционном периоде, а также необходимости выполне ния оперативного вмешательства на фоне ТГВ показана парциальная окклюзия НПВ (имплантация кава фильтра или пликация НПВ).

393

Анестезиология и интенсивная терапия

6.1.13. Жировая эмболия

Симптомы жировой эмболии:

•артериальная гипоксемия (этот признак может быть единственным);

•острый респираторный дистресс синдром;

•нарушение функции ЦНС (двигательное беспокойство, кома, эпиприпадок);

•петехии (шея, предплечье, грудная клетка);

•коагулопатия;

•лихорадка.

6.2. Анестезия при сопутствующих заболеваниях легких

6.2.1. Бронхиальная астма

Классификация форм бронхиальной астмы Адо—Булатова (1968) и Федосеева (1982):

•атопическая;

•инфекционно аллергическая;

•аспириновая (НСПВП);

•физического усилия;

•неврогенная;

•смешанная.

При длительности заболевания до 1 года преобладает атопический вариант, до 3 и более лет — инфекцион но аллергический вариант течения заболевания (трансфор мация атопической в инфекционно аллергическую).

6.2.1.1. Астматический статус

Преобладание бронхообструкции над бронхоконстрикцией:

•обструкция нарастает постепенно, даже если началом послужил приступ (исключение — анафилактическая форма, в частности аспириновая — НСПВП астма);

•не помогает (или наступает ухудшение) применение

β2 адреномиметиков, метаболиты которых являются β2 адреноблокаторами, — синдром «рикошета»;

394

6. Сопутствующие заболевания

•обструкция наступает не только при бронхиальной астме, но и при хронических неспецифических заболеваниях легких, особенно в послеоперационном периоде, когда перегружена метаболическая функция дыхательной сис темы и угнетено дренирование трахеобронхиального комплекса.

6.2.1.2. Стадии развития обструкции

•Компенсированная бронхорея — повышенная секреция мокроты и адекватный дренаж.

•Декомпенсированная бронхорея — повышенная секре ция и сниженный дренаж вследствие рефлюкса мокроты и потери влаги (значительное уменьшение количества мокроты при надсадном кашле).

•Обструкция бронхиол вследствие рефлюкса вязкой мок роты (сухой надсадный кашель).

6.2.1.3. Стадии астматического статуса

1.я стадия — функциональный обструктивный синдром. 2.я стадия — механический обструктивный синдром. 3.я стадия — астматическая (гипоксическая) кома.

6.2.1.4. Терапия астматического статуса

•Прекратить введение β адреностимуляторов (синдром «рикошета» — ухудшение состояния), если статус воз

ник на фоне их бесконтрольного использования, или применить β адреностимуляторы (если больной их не получал) в виде ингаляции.

•Кортикостероиды — лечебные дозы гидрокортизона или преднизолона, при крайне тяжелом состоянии доза метилпреднизолона может быть увеличена до 500 мл.

•Эуфиллин — 5—7 мг/кг болюсно на физиологическом растворе в течение 10—15 мин (тахикардия!), затем — постоянная инфузия 0,6—1 мг/кг (2,5 мл — 2,4% раство ра) в час до улучшения, затем в той же дозе еще 6—8 ч — поддерживающая терапия (максимальная суточная доза — 2 г).

395

Анестезиология и интенсивная терапия

•Инфузионная терапия кристаллоидами + 30% препара тов, улучшающих реологию (низкомолекулярные крах малы и низкомолекулярные декстраны), под контролем показателей ЦВД, диуреза; цель — ликвидация дефи

цита ОЦК и реологических нарушений (стремиться

к Ht 30%).

•Гепарин до 15—20 тыс. ЕД/сут, т.е. 2,5 тыс. ЕД на 0,5 л инфузии.

•Вибромассаж (коллатеральная вентиляция через поры Кона и каналы Ламберта).

•Оксигенотерапия (респираторная поддержка) ПДКВ до 10 см Н2О или НПД.

•Опасность ауто ПДКВ (необходимо добиваться абсо лютно пассивного выдоха!).

•Показания для ИВЛ:

— ЧДД ≈ 40 в мин (отсутствие альвеолярной вентиляции);

— тахикардия l 140 в мин;

— рСО2 > 60 mm Hg;

— pO2 < 40 mm Hg;

— pH < 7,3.

•При нарастании гиперкапнии (рСО2 > 60 mm Hg), под кожной эмфиземе, пневмомедиастинуме, невозможнос ти проведения лаважа дыхательных путей, инжекцион ной ИВЛ показано применение мембранного оксиге натора серии МОСТ 122 и лаваж трахеобронхиального дерева на этом фоне.

6.2.1.5. Анестезия у больных с бронхиальной астмой

Предоперационная верификация бронхиальной астмы и оценка эффективности лечения:

•аускультация;

•исследование функции внешнего дыхания — снижение объема форсированного выдоха и максимальной объем ной скорости в момент выдоха ниже 50% указывает на тяжелое или среднетяжелое течение бронхиальной астмы;

396

6. Сопутствующие заболевания

•рентгенография грудной клетки (симптом «воздушной ловушки» — повышение воздушности легочной ткани, сужение тени сердца, уплощение диафрагмы);

•исследование газов крови (гипоксемия и гипокапния — симптом обструкции бронхов средней и тяжелой степени, гиперкапния, даже незначительная, указывает на сущест венный объем «воздушной ловушки» и может быть пред вестником угрожающей дыхательной недостаточности).

Плановая операция должна выполняться в период стой кой ремиссии заболевания. Разница между проведением анестезии у пациента с громким свистящим дыханием и у пациента без такового — это разница между опасным для жизни анестезиологическим экспериментом и спокойной анестезией без осложнений.

Если пациент с бронхиальной астмой в стадии обостре ния (остро протекающий бронхоспазм) нуждается в экстрен ной операции, показана предоперационная интенсивная терапия (см. 6.2.1.4 «Терапия астматического статуса»).

При рецидивирующем или хроническом бронхоспазме подобранную для больного схему лечения продолжать и в периоперационном периоде. При необходимости допол нить ее антибактериальной терапией.

При длительном применении кортикостероидов во из бежание развития надпочечниковой недостаточности сле дует назначить дополнительные дозы этих препаратов до, во время и после операции.

Необходима адекватная премедикация (бензодиазе пины для снятия эмоционального компонента и атропин для блокирования вагусного бронхоспазма).

Блокаторы Н2 рецепторов (ранитидин, циметедин) при менять нежелательно (блокада Н2 рецепторов в случае ак тивации H1 рецепторов при выбросе гистамина может вызвать бронхоконстрикцию).

Индукционные препараты: этомидат, пропофол, кета мин, мидазолам (Дормикум), ингаляционные анестетики. Кетамин (единственный в/в анестетик, обладающий брон ходилатирующими свойствами) в сочетаниии с «корот кими» опиоидами — препарат выбора при нестабильной

397

Анестезиология и интенсивная терапия

гемодинамике у больных с бронхиальной астмой. Однако при высокой концентрации теофиллина в крови приме нение кетамина может вызвать судороги.

Интубацию трахеи выполнять на фоне достаточно глу бокой анестезии. По возможности шире использовать ла рингеальную маску.

Для поддержания анестезии лучше всего использовать ингаляционные анестетики, кроме галотана (сенсибили зирует сердце к аритмогенным эффектам аминофиллина и β адреномиметиков). Можно применять и вышеперечис ленные в/в анестетики. Из опиоидов препаратом выбора является фентанил. Избегать применения релаксантов, вы зывающих высвобождение гистамина (тубокурарин, атра курий, мивакурий). Препаратом выбора являются векуро ний и пипекуроний.

Дыхательную смесь (особенно при длительных операци ях) необходимо подогревать и увлажнять.

Капнография во время операции позволяет выявить экс пираторную обструкцию дыхательных путей (замедление подъема восходящего колена кривой концентрации СО2). ИВЛ проводят в режиме большого дыхательного объема (10—12 мл/кг) и низкой частоты (8—10 в мин), относитель но низкая частота обеспечивает боульшую продолжитель ность вдоха и выдоха и более равномерное распределение газового потока в легких и позволяет предупредить возник новение «воздушной ловушки». Во время операции — про водить адекватную инфузионную терапию кристаллоидами.

Экстубация, выполненная до восстановления рефлексов дыхательных путей, предотвращает бронхоспазм при про буждении.

Регионарная анестезия с центральным симпатическим блоком ниже Т4 или блокады периферических нервных сплетений предпочтительнее общей анестезии (однако ре гионарные анестезии полностью не исключают возмож ность развития бронхоспазма).

Послеоперационное ведение пациента включает:

•респираторный контроль;

•применение увлажненного О2 (у астматиков ответ на СО2 не утрачен);

398

6. Сопутствующие заболевания

•лечение бронхоспазма (сальбутамол 6—8 в ч, аминофил лин 0,5—0,8 мг/ч, кортикостероиды (по показаниям);

•обеспечение адекватной аналгезии;

•проведение адекватной инфузионной терапии.

6.2.1.6. Факторы, провоцирующие бронхоспазм в периоперационном периоде

•Эмоциональный стресс.

•Применение препаратов, вызывающих выброс гистами на, β адреноблокаторов.

•Интубация (экстубация) на фоне поверхностной анес тезии.

•Неадекватная (поверхностная) анестезия во время опе рации.

•Аспирационный синдром.

•Использование антихолинэстеразных препаратов.

•Мышечная дрожь, неадекватное послеоперационное обезболивание.

6.2.1.7. Клиника интраоперационного бронхоспазма

•Свистящее дыхание.

•Повышение пикового давления вдоха.

•Уменьшение экспираторного дыхательного объема.

•Изменение формы кривой концентрации CO2 на капно грамме.

•Клинические признаки гиперкапнии.

6.2.1.8. Лечение интраоперационного бронхоспазма

•Углубление анестезии.

•Исключение состояний, имитирующих бронхоспазм:

—обструкции эндотрахеальной трубки вследствие пере гиба;

—перераздувания манжетки;

—закупорки мокротой;

—интубации бронха;

399

Анестезиология и интенсивная терапия

—недостаточной миоплегии;

—отека легких;

—пневмоторакса;

—эмболии легочной артерии.

•β адреномиметики распыляют при помощи нибулайзе ра в инспираторное колено дыхательного контура или используют ингаляторы с дозированными аэрозолями;

•аминофиллин в/в (см. 6.2.1.4 «Терапия астматического статуса») (если больной получал теофиллин до опера ции, нагрузочную дозу уменьшают в 2—4 раза).

•Кортикостероиды в лечебных дозах.

6.2.2. Хронические обструктивные заболевания легких

6.2.2.1. Сравнительная характеристика обструктивных заболеваний легких