Анестезиология и интенсивная терапия. Гельфанд Б.Р

6. Сопутствующие заболевания

6.1.6.3. Лечение аритмий у больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия:

•стимуляция блуждающего нерва;

•применение пробы Вальсальва;

•стимуляция глоточного рефлекса (палец в ротоглотку);

•погружение лица в холодную воду (рефлекс ныряльщика);

•верапамил 2,5 — 10 мг в/в;

•эсмолол 50—100 мг в/в;

•новокаинамид 500 мг в/в;

•кардиостимулятор с трансвенозным электродом;

•электрическая дефибрилляция.

Фибрилляция предсердий:

•электрическая кардиоверсия (при нестабильной гемоди намике);

•эсмолол (при стабильной гемодинамике);

•новокаинамид (при стабильной гемодинамике).

6.1.6.4. Синдром удлиненного интервала Q—T

Врожденный:

•синдром Jervell и Lange—Nielson (наличие глухоты);

•синдром Romano—Ward (отсутствие глухоты).

Приобретенный:

•применение хинидина и кордарона;

•применение трициклических антидепрессантов;

•субарахноидальное кровоизлияние;

•гипокалиемия;

•гипомагниемия.

Лечение синдрома удлиненного интервала Q—T:

•β антагонисты;

•блокада левого звездчатого ганглия;

•иссечение левого звездчатого ганглия.

6.1.6.5. Анестезия при нарушениях сердечного ритма и проводимости

Нарушения ритма сердца — чаще всего синдром при ря де патологических состояний сердечно сосудистой систе

365

Анестезиология и интенсивная терапия

мы, в связи с этим необходимо учитывать как причину аритмии, так и характер нарушения ритма.

Бессимптомные предсердные или редкие желудочковые экстрасистолы при отсутствии ишемии миокарда и дис функции ЛЖ не являются фактором риска и не нуждаются в активном лечении до и во время операции.

Частые (> 5 в мин) желудочковые экстрасистолы явля ются фактором риска и подлежат терапии β блокаторами или другими антиаритмическими препаратами.

Большинство используемых анестетиков оказывают влияние на автоматизм и проводящую систему сердца, углубляя уже имеющиеся нарушения и делая их гемодина мически значимыми.

Показания к временной ЭКС в интраоперационном периоде:

•АВ блокада II степени, типа 2 (блокада Мобитца);

•блокада I степени с бифасцикулярным блоком (блок правой ножки пучка Гиса с блокадой одной из ветвей левой ножки пучка Гиса);

•синдром слабости синусового узла;

•любая гемодинамически значимая аритмия и бради кардия;

•АВ блокада III степени (полная поперечная блокада сердца), в этом случае имплантация постоянного ЭКС предваряется плановой операции; экстренные операции проводят на фоне временной ЭКС с последующей заме ной на постоянную;

•в качестве временной ЭКС можно использовать чреспи щеводную, эндокардиальную (внутрисердечный элект род устанавливают под рентгеновским контролем или ориентируясь на кривую давления в правом сердце) или наружную ЭКС;

•критерии показаний к ЭКС одинаковы как при общей, так и при РА;

•в экстренных ситуациях при наличии или возникнове нии блокады и невозможности выполнить ЭКС показа но использование симпатомиметиков. Их применение требует осторожности и строгого контроля сердечного ритма.

366

6. Сопутствующие заболевания

Анестезия у больных с ЭКС

Основная задача в интраоперационном периоде — избегать нарушения работы ЭКС, вызываемого электрокоагуляцией:

•поместить плату заземления как можно дальше от ЭКС;

•перейти на биполярную электрокоагуляцию;

•ограничить выходную мощность коагулятора;

•применять короткие импульсы;

•иметь магнит для переключения ЭКС в асинхронный режим при сбое в его работе;

•оптимальный вариант — не пользоваться электрокоагу ляцией.

6.1.7. Артериальная гипертензия

6.1.7.1. Классификация уровня АД

для лиц старше 18 лет (JNC Y1, США, 1997)

6.1.7.2. Классификация артериальной гипертонии по уровню АД (ВОЗ/МОАГ, 1993)

Анестезиология и интенсивная терапия

•Термины, особенно «мягкая гипертония», характеризуют лишь уровень АД, но не степень тяжести состояния больного.

6.1.7.3. Стадии артериальной гипертонии

I стадия: отсутствуют проявления поражения сердца, почек, головного мозга, нормальное глазное дно.

IIстадия: наличие, по крайней мере, одного из следу ющих органных поражений:

•гипертрофия левого желудочка (рентгенологическое ис следование, ЭКГ, ЭхоКГ);

•распространенное или локальное сужение артерий сет чатки;

•протеинурия или небольшое повышение концентрации креатинина плазмы (1,2—2 мг/100 мл);

•ультразвуковые или рентгенологические (ангиографиче ские) признаки атеросклеротического поражения сосу дов (сонные артерии, аорта, подвздошные и бедренные артерии).

IIIстадия: симптомы и клинические проявления пора жений органов мишеней:

•сердце:

— стенокардия;

— инфаркт миокарда;

— сердечная недостаточность;

•мозг:

— инсульт;

— преходящее нарушение мозгового кровообращения;

— гипертензивная энцефалопатия;

— сосудистая деменция;

368

6. Сопутствующие заболевания

•глазное дно:

—кровоизлияния или отек зрительного нерва;

•почки:

—концентрация креатинина плазмы 2 мг/100 мл;

—почечная недостаточность;

•сосуды:

—клинические проявления окклюзионного поражения периферических сосудов;

—расслаивающая аневризма аорты.

6.1.7.4. Классификация артериальной гипертонии по этиологии

Первичная (эссенциальная) гипертония (в России рас пространен термин «гипертоническая болезнь» — 95% боль ных с АГ).

Вторичная (симптоматическая) гипертония (высокое дав ление — один из симптомов другого заболевания).

6.1.7.5. Причины вторичной артериальной гипертензии

Анестезиология и интенсивная терапия

6.1.7.6. Особенности анестезии у больных с артериальной гипертензией

Предоперационный период

•Определение наличия, характера и тяжести органной патологии, связанной с АГ.

•Оценка адекватности медикаментозного контроля АД. Препаратами выбора являются β блокаторы, их сочета ния с АПФ и мочегонными.

•Прекращать прием препаратов перед операцией не сле дует из за возможного развития синдрома отмены (осо бенно это касается блокаторов), т.е. антигипертензив ную терапию продолжают до и возобновляют сразу после

операции. При невозможности приема препаратов внутрь β блокаторы вводят в/в.

•При мягкой и умеренной гипертонии (АД < 180/110), контролируемой медикаментозно, риск осложнений при хирургических вмешательствах небольшой. Паци енты с тяжелой АГ (АД l 180/110) имеют высокий риск развития периоперационных осложнений (ИМ, ОНМК, ОПН, НК, послеоперационная АГ). Плановую опера цию у этой группы больных следует отложить до стаби лизации АД на более низком уровне.

•В течение всего периода пребывания в стационаре необ ходимо проведение эффективной седативной терапии, которая должна быть усилена в непосредственном пред операционном (накануне и в день операции) периоде.

Интраоперационный период

•Осуществление интраоперационного мониторинга ге модинамики.

•Задача анестезиолога — поддерживать стабильное АД. Больных с легкой и пограничной гипертонией следует вести как нормотоников. При тяжелой гипертонии АД следует поддерживать на верхней границе или несколь ко выше нормы (140—160/90—95 мм рт. ст.).

•Индукция анестезии и интубация трахеи — период нестабильной гемодинамики (гипотензия при введении

370