6.2.1. Показания и тактика хирургического лечения аневризм брюшной аорты

Консервативных методов лечения больных с аневризмой брюшной аор­ты не существует. При выявлении за­болевания больной должен быть на-

28

правлен в специализированное сосу­дистое отделение, где после всесто­роннего и тщательного обследования возможна квалифицированная оцен­ка имеющихся факторов риска (со­путствующие заболевания, пораже­ние жизненно важных органов). Воз­раст сам по себе не является проти­вопоказанием к операции. При аневризмах брюшной аорты показана ранняя операция, до развития раз­личных осложнений. Мы разделяем точку зрения большинства хирургов и считаем, что раннее оперативное лечение показано при аневризме диаметром более 40 мм.

Плановое хирургическое лечение больных с аневризмой брюшной аор­ты противопоказано при наличии свежих нарушений коронарного или мозгового кровообращения, выра­женном нарушении функции печени и почек, недостаточности кровооб­ращения 1Б—III степени. Однако че­рез 3 мес после инфаркта миокарда и через 6 нед после острого наруше­ния мозгового кровообращения, при условии стабильной гемодинамики и отсутствии грубых неврологичес­ких дефицитов больных можно ус­пешно оперировать. Ранее перене­сенные инфаркты или инсульты не являются противопоказанием к опе­рации.

При угрозе или наступившем раз­рыве аневризмы брюшной аорты опе­рация является единственной мерой спасения жизни больного и должна быть выполнена экстренно при лю­бых обстоятельствах.

До операции необходимо тщатель­но оценить функцию сердца, легких, почек и провести соответствующую интенсивную лекарственную тера­пию. Кардиальная патология явля­ется наиболее значимым фактором риска хирургического лечения. Ин­фаркт миокарда как причина после­операционной летальности наблюда­ется чаще всего. Поэтому в протокол дооперационных исследований обя­зательно включают различные прово­кационные нагрузочные тесты, поз-

воляющие установить резерв коро­нарного кровообращения. Обычно назначают коронаролитические, сер­дечные и гипотензивные препараты, седативные средства. При сердечной недостаточности необходимы сердеч­ные гликозиды и мочегонные препа­раты. Регулируется функция кишеч­ника. Производится эксфузия крови больного.

Хирургическое лечение. Первым хирургическим вмешательством при аневризме брюшной аорты, по-види­мому, является перевязка аорты выше аневризмы, произведенная A.Cooper в 1817 г. Впервые в мире успешную резекцию аневризмы брюшной аорты с замещением ее гомотрансплантатом выполнил Шарль Дюбост в 1951 г. во Франции. В России аналогичное пер­вое вмешательство при данной пато­логии было произведено В.А.Жмуром в 1958 г.

Современная техника оператив­ного вмешательства при аневризме брюшной аорты инфраренальной ло­кализации заключается в резекции аневризмы с последующим внутри-мешковым протезированием аорты линейным или бифуркационным син­тетическим трансплантатом.

Полное удаление аневризматичес-кого мешка сопряжено с опасностью повреждения нижней полой, под­вздошных вен, мочеточника, нервных стволов и пр. Поэтому такая методика практически не применяется.

При инфраренальных аневризмах оптимальным хирургическим досту­пом служит полная срединная лапа-ротомия, дающая широкую экспози­цию всей инфраренальной аорты и подвздошных артерий. В отдельных случаях используют внебрюшинный доступ по Робу или параректальный разрез. У больных с I и IV типами аневризм доступом выбора является торакофренолюмботомия по VII— VIII межреберью. При необходимос­ти реваскуляризации нижних конеч­ностей эти доступы дополняются од­но- или двусторонним бедренным разрезом.

29