6.9.2. Аневризмы печеночной артерии

Аневризмы печеночной артерии (АПА) составляют 20 % всех аневриз-матических поражений висцеральных сосудов. Аневризмы микотического происхождения до последнего време­ни считались наиболее распростра­ненными и составляли 16 % общего числа АПА. В настоящее время они наблюдаются только у 10 % больных.

Наиболее частыми причинами АПА являются:

• повреждения сосудистой стенки, связанные с внутривенным введени­ем наркотиков, гормональными из­менениями;

• атеросклероз;

• травмы печени и паренхиматоз­ных органов, нанесенные тупым предметом или в результате приме­нения огнестрельного или холодного оружия.

Артериопатии (нодозный панарте-риит, кистозный медионекроз) явля­ются редкой причиной АПА и, как правило, приводят к образованию множественных аневризм. Несмотря на то что атероматозные изменения в стенке артерии выявлены у 32 % больных с АПА, большинство иссле­дователей рассматривают их как вто­ричный, а не первичный фактор.

Нетравматические АПА диаметром более 2 см обычно имеют мешковид­ный характер, аневризмы меньшего размера в большинстве случаев пред­ставляют собой веретенообразные образования. В 80 % случаев АПА поражают внепеченочные сосуды.

АПА чаще обнаруживаются у муж­чин, чем у женщин (соотношение 2:1). Большинство аневризм печеночных артерий, за исключением травмати­ческих, встречается у пожилых лю­дей в шестой декаде жизни.

Клиническая картина. Обычно АПА протекают бессимптомно. При наличии клинических проявлений большинство пациентов жалуются на боль в правом подреберье и эпигаст-рии. Боль обычно носит стойкий ха­рактер и ассоциируется с холецисти­том. В большинстве случаев появле­ние боли не связано с приемом пищи. Увеличение размеров аневризмы со­провождается усилением боли в об­ласти правого подреберья, иррадиаци­ей в спину, иногда боль приобретает опоясывающий характер. Аневриз­мы большого размера могут сдавли­вать желчные протоки и приводить к развитию механической желтухи. Пульсирующее образование в пра­вом подреберье и систолический шум отмечаются крайне редко.

Основные клинические проявле­ния АПА в большинстве случаев воз­никают вследствие их основного ос­ложнения — разрыва, который про-

122

исходит с одинаковой частотой в гепатобилиарную систему и брюш­ную полость. Гемобилия является ха­рактерным признаком разрыва АПА в желчные протоки и чаще всего воз­никает у пациентов с травматически­ми ложными внутрипеченочными аневризмами. Для этих больных ха­рактерны жалобы на приступообраз­ную боль в правом подреберье, кото­рая стимулирует печеночную колику. У большинства пациентов имеются симптомы массивного желудочно-кишечного кровотечения — рвота кровью, явления коллапса, мелена. У многих пациентов развивается жел­туха.

Разрыв АПА в брюшную полость клинически проявляется острой бо­лью по всему животу, тошнотой, коллапсом, шоком, бледностью, хо­лодным потом, анемией, тахикарди­ей. При пальпации живота опреде­ляют напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздра­жения брюшины, притупление в бо­ковых отделах при перкуссии.

Частота разрывов АПА в настоя­щее время составляет около 20 % со смертностью более 35 %.

Разрыв ложных АПА в желудок, кишечник, общий желчный проток, проток поджелудочной железы или портальную вену наблюдается редко.

Диагноз АПА может быть установ­лен на основании результатов ангио­графии, ультрасонографии, компью­терной томографии. Из дополнитель­ных методов исследования может использоваться холецистография, а при осложненных формах — дуоде-носкопия. При рентгеноскопии же­лудка с одновременным проведением холецистографии характерным при­знаком наличия АПА являются каль-циноз сосудов верхней части брюш­ной полости и смещение элементов печеночно-двенадцатиперстной связ­ки. При выполнении ангиографичес-кого исследования особое внимание необходимо обращать на состояние артериального русла (оценка колла­терального кровообращения).

Показаниями к хирургическому лечению АПА служат ложные и сим-птомные аневризмы, а также анев­ризмы внутрипеченочной локализа­ции диаметром более 2 см.

Операцией выбора является резек­ция аневризмы с реконструкцией пе­ченочной артерии. Для реконструк­ции предпочтительнее использовать аутовену.

В большинстве случаев резекция аневризмы печеночной артерии не требует протезирования в связи с компенсацией печеночного кровото­ка за счет коллатерального кровооб­ращения из системы верхней и ниж­ней брыжеечной артерий через же-лудочно-дуоденальную и правую желудочковую артерию.

Показаниями к реконструкции пе­ченочной артерии являются наличие признаков ишемии печени после 5-минутного пережатия печеночной артерии и наличие признаков пора­жения паренхимы печени по клини­ческим анализам.

Особенности операции:

• доступ в правом подреберье или полная срединная лапаротомия;

• при резекции аневризмы общей печеночной артерии и ее внепече-ночных ветвей необходимо тщатель­ное лигирование желуд очно-дуоде­нальной артерии и ее панкреатодуоде-нальной ветви. При воспалительных аневризмах или аневризмах боль­ших размеров безопаснее прошить перечисленные выше ветви изнутри после вскрытия аневризматического мешка;

• при технической невозможно­сти протезирования печеночной ар­терии может быть выполнено аорто-печеночное шунтирование аутове-ной.

При внутрипаренхиматозной ло­кализации АПА при плановых опера­циях предпочтение отдают транс­плантации печени, при осложненных формах у крайне тяжелых больных — рентгенэндоваскулярной окклюзии или перевязке проксимального отде­ла печеночной артерии.

123