6.9. Аневризмы висцеральных артерий

Аневризмы висцеральных артерий (ABA) представляют собой нечастое, но серьезное сосудистое заболева­ние. Обычно они являются случайны­ми находками во время операции или на вскрытии, так как их диагностика представляет определенные трудно­сти в связи с редкостью данной па­тологии и отсутствием опыта ее вы­явления. В литературе сообщается о многочисленных (более 3000) на­блюдениях аневризм висцеральных артерий. Большинство авторов, опи­савших эту патологию, располагают единичными наблюдениями. В 22 % всех описанных случаев аневризмы висцеральных артерий имели ослож­ненное клиническое течение (разры­вы) и в 8,5 % завершились смертью.

Частота заболевания до сих пор точно не известна, однако увеличе­ние числа выявленных в последнее время аневризм висцеральных арте­рий показывает, что это более частая патология, чем считалось ранее.

ABA по этиологии подразделяют на врожденные и приобретенные. Факторами приобретенного характе­ра являются атеросклероз, травмы (в том числе ятрогенные), воспали­тельные процессы в брюшной полос­ти и забрюшинном пространстве. Среди врожденных причин образо­вания ABA выделяют фиброзно-мы-шечную дисплазию. По морфологи­ческим изменениям ABA делят на истинные и ложные, а по форме — на мешковидные и диффузные.

117

Клинические, этиологические, па­тогенетические особенности различ­ных ABA требуют их раздельного изучения.

6.9.1. Аневризмы селезеночных артерий

По обобщенным данным, аневризмы селезеночной артерии составляют 60 % всех ABA. В литературе описа­но около 1800 случаев данной пато­логии.

Частота поражения селезеночной артерии колеблется от 0,098 % на 195 000 вскрытий до 10,4 % при при­цельном патологоанатомическом ис­следовании умерших старшей воз­растной группы. При анализе 3600 ангиограмм брюшного отдела аорты аневризмы селезеночной артерии были выявлены в 0,78 % случаев. Эта цифра является наиболее вероятным показателем действительной частоты АСА в популяции. АСА чаще обна­руживают у женщин, чем у мужчин (соотношение 4:1), причем у первых, как правило, выявляют истинные аневризмы, у вторых — ложные. Мак­роаневризмы обычно бывают ме-шотчатыми и в большинстве случаев локализуются в области бифуркации селезеночной артерии. Множествен­ное поражение наблюдается в 20 % случаев.

Наиболее частые причины АСА:

• фиброзно-мышечная диспла-зия. Среди пациентов этой группы АСА вывляются в 6 раз чаще, чем у других категорий больных;

• портальная гипертензия в соче­тании со спленомегалией — вторая по частоте причина развития АСА. По данным различных исследовате­лей, аневризмы селезеночной арте­рии обнаружены у 10—30 % пациен­тов с указанной патологией. В таких случаях аневризма может быть обус­ловлена гиперкинетическим пото­ком крови, который приводит к уве­личению диаметра селезеночной ар­терии. Этот вид аневризм часто на­блюдается среди больных, перенес-

ших ортотопическую транспланта­цию печени;

• сосудистые последствия повтор­ных (многократных) беременностей являются третьим по частоте факто­ром, приводящим к развитию АСА. У 40 % женщин, обследованных по поводу АСА в одной крупной амери­канской клинике, имелись 6 и более беременностей. Изменения, проис­ходящие в стенке сосуда, объясняются гормональными и локальными гемо-динамическими процессами в орга­низме беременной женщины. Изме­нения сосудистой стенки во многом сходны с таковыми при синдроме Марфана;

• четвертой по частоте причиной образования АСА является атеро­склероз, однако частое наличие каль-цинатов в самой аневризме и отсутс­твие их в артерии свидетельствуют о том, что атеросклеротические изме­нения являются вторичными;

• воспалительные процессы в при­легающих к селезеночной артерии структурах, например хронический панкреатит с псевдокистозным пора­жением, пенетрирующая язва желуд­ка, микотическое поражение в соче­тании с острым бактериальным эн­докардитом, также служат одной из причин возникновения АСА. В це­лом инфекция является причиной образования АСА в 10 % случаев.

В последние годы увеличилось количество травматических анев­ризм, в том числе ятрогенных, после операций на органах брюшной по­лости.

Клиническая картина АСА может быть различной. В большинстве слу­чаев заболевание протекает бессимп­томно. Основная жалоба больных с неосложненной АСА — на неопреде­ленную тупую боль в левом подребе­рье. Боль может быть постоянной или возникать периодически, иногда иррадиирует в левую подлопаточную область. Боль в животе связана обыч­но с увеличением размера аневризмы и ее давлением на нервные сплете­ния в забрюшинном пространстве.

118

У ряда больных боль преобладает в левом подреберье, что может вызвать подозрение на заболевание поджелу­дочной железы или урологическую патологию.

При пальпации живота крайне редко можно определить пульсирую­щее опухолевидное образование, так как в большинстве случаев размеры АСА не превышают 2 см.

При аускультации в левом подре­берье может выслушиваться (в 20 %) систолический шум. Возникновение шума связано с турбулентным дви­жением крови по аорте и ее ветвям.

Диагноз АСА может быть установ­лен на основании результатов инс­трументальных исследований.

При обзорной рентгенографии ор­ганов брюшной полости в 50—70 % случаев обнаруживают синдром "каль­цинированного кольца" в левом под­реберье (рис. 6.33). Ультразвуковое исследование в В-режиме позволяет выявить объемное жидкостное обра­зование в проекции поджелудочной железы или в воротах селезенки. Ис­пользование дуплексного сканиро­вания дает возможность оценить со­стояние просвета сосуда, измерить его диаметр, характер кровотока (рис. 6.34).

Наиболее информативным мето­дом диагностики является ангиогра-

Рис. 6.33. Обзорная рентгенография ор­ганов брюшной полости. Кальциниро­ванная тень в левом поддиафрагмальном пространстве.

фия, особенно селективная, позво­ляющая определить локализацию и размеры аневризмы (рис. 6.35). Сле­дует подчеркнуть, что аневризмати-ческий мешок часто содержит тром-ботические массы, вследствие чего размеры аневризмы на ангиограммах в большинстве случаев меньше ис­тинных размеров. Поэтому действи­тельные размеры аневризмы можно установить с помощью УЗИ или КТ. КТ и МРТ помогают в дифферен­циальной диагностике АСА с другими кистозными образованиями брюшной полости, позволяют получить наибо-

Рис. 6.34. Ультразвуковая сканограмма. В воротах селезенки определяется жидкостное образование размером 2,2 х 1,8 см, связанное с селезеночной артерией.

Рис. 6.35. Ангиограмма. Мешотчатая аневризма ствола селезеночной артерии.

лее объективную информацию о то­пике поражения, установить взаимо­отношение аневризмы с окружаю­щими структурами.

В большинстве случаев первые клинические проявления до этого бессимптомно протекавших АСА возникают вследствие разрыва — ос­новного осложнения этого заболева­ния. Частота разрывов АСА при диа­метре более 2 см составляет 9,6 %, менее 2 см — 2 %. Угрожающие жиз­ни разрывы АСА возникают только в 2 % случаев, что обусловлено пре­кращением кровотечения вследствие артериальной гипотонии, тромбоза и тампонады места разрыва стенки аневризмы. Факторы, влияющие на разрыв, точно не установлены, однако известно, что он менее вероятен у больных с кальцинированными анев­ризмами и значительно чаще возни­кает у молодых женщин во время бе­ременности, а также у пациентов после ортотопической транспланта­ции печени. По данным литературы, разрыв АСА произошел у 95 % паци-

енток, аневризмы у которых были диагностированы во время беремен­ности.

Среди осложненных форм АСА различают неполный разрыв стенки аневризмы с образованием субадвен-тициальной гематомы и полный раз­рыв с кровоизлиянием в забрюшин-ное пространство, кровотечением в свободную брюшную полость, ор­ганы желудочно-кишечного тракта (вследствие воспалительного про­цесса, пенетрации язвы желудка в аневризматический мешок) и прото­ки поджелудочной железы. Разрыв АСА у женщин во время беременнос­ти часто имитирует неотложные аку­шерские состояния: отслоение пла­центы, эмболизацию околоплодны­ми водами, разрыв матки. В других случаях разрыв АСА может быть оши­бочно принят за кардиогенный шок, тромбоз мезентериальных сосудов, острый панкреатит, перфорацию яз­вы желудка, почечную колику и т.д.

У больных с неполным разрывом стенки аневризмы отмечается резкая боль без коллапса и нарастающей анемии. Усиление боли связано с рез­ким увеличением размеров аневриз­мы. Боль обычно локализуется в ле­вом подреберье или эпигастрии, ир-радиирует в левую лопатку или имеет опоясывающий характер. При боль­ших размерах аневризмы в левом подреберье может пальпироваться пульсирующее образование, над ко­торым выслушивается систоличес­кий шум. Диагноз у больных этой группы подтверждается теми же ме­тодами исследования, что и при не-осложненной форме заболевания.

Разрыв АСА в забрюшинное про­странство — наиболее частый вари­ант осложнений. В большинстве слу­чаев он протекает в два этапа: сначала вследствие разрыва образуется за-брюшинная гематома, что приводит к тампонаде места разрыва и времен­ной остановке кровотечения, оконча­тельный разрыв аневризмы может наступить через различный проме­жуток времени. Подобный феномен

120

двойного разрыва наблюдается в 25 % случаев.

В клинической картине отмечает­ся острая интенсивная боль в левой половине живота, эпигастрии или левой поясничной области, в после­дующем боль приобретает опоясыва­ющий характер. Иногда в первый момент боль не имеет точной лока­лизации. Другими важными симпто­мами разрыва являются коллапс, продолжительность которого может быть различной, тахикардия, сниже­ние артериального давления, ане­мия. После первого этапа у больного может появиться кровоизлияние на боковой стенке живота, в паху и на бедрах. При обследовании больного живот обычно мягкий, симптомы раздражения брюшины не выраже­ны, возможно напряжение брюшной стенки, в большинстве случаев пуль­сирующих образований не опреде­ляется (в связи с распространением гематомы по забрюшинному про­странству). Из инструментальных ме­тодов исследования важное значение имеют ультразвуковое и компьютер­но-томографическое исследования, позволяющие выявить забрюшин-ную гематому и аневризму селезе­ночной артерии.

Разрыв АСА в свободную брюш­ную полость — наиболее острый и тяжелый вариант разрыва. В клини­ческой картине быстро развиваются симптомы кровотечения: острая боль по всему животу, тошнота, коллапс, шок, бледность, холодный пот, ане­мия, тахикардия. При пальпации живота в большинстве случаев выяв­ляются напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздра­жения брюшины, при перкуссии — притупление в боковых отделах. Вследствие гипотонии обычно раз­вивается олигурия или анурия. Если ранее больной не наблюдался по по­воду данного заболевания, то пока­зано срочное проведение ультразву­кового исследования, компьютерной томографии и ангиографии.

При разрыве АСА в органы желу-

дочно-кишечного тракта чаще всего содержимое АСА попадает в желу­док или двенадцатиперстную кишку и протоки поджелудочной железы вследствие пенетрирующей язвы и обострения панкреатита. Основной симптом разрыва — острая внезап­ная боль в животе, обычно локализу­ющаяся в эпигастрии, а при крово­течении в протоки поджелудочной железы приобретающая опоясываю­щий характер. Наличие болевого син­дрома отличает клиническую картину разрыва аневризмы в желудочно-ки­шечный тракт от клиники желудоч­но-кишечного кровотечения другой этиологии. Важными симптомами являются также рвота кровью, икота наряду с явлениями коллапса (блед­ность, холодный пот, тахикардия, анемия), мелена.

Уточнить диагноз позволяют дуо-деноскопия, ультразвуковое, ком­пьютерно-томографическое и рентге-ноконтрастное исследование сосудов. Артериовенозные фистулы селезе­ночных артерий — чрезвычайно ред­кое осложнение аневризмы, прояв­ляются клиникой портальной гипер-тензии.

Лечение. Показаниями к хирурги­ческому лечению АСА являются раз­рыв аневризмы, симптоматические аневризмы, аневризмы, выявленные у беременных и у женщин детород­ного возраста, аневризмы диаметром более 2,5 см. Выполнение реконс­труктивных сосудистых операций необязательно.

Методом выбора в хирургии АСА является рентгенэндоваскулярная ок­клюзия селезеночной артерии, если АСА не связана с воспалительными изменениями в поджелудочной же­лезе или желудке. При невозможнос­ти или неэффективности эндоваску-лярного вмешательства предпочти­тельны следующие методы лечения: а при аневризмах проксимального и среднего отдела селезеночной ар­терии — перевязка селезеночной ар­терии проксимальнее и дистальнее аневризмы с лигированием входя-

121

щих и выходящих из аневризмы со­судов, резекция аневризмы;

▲ при аневризмах дистального от­ дела селезеночной артерии или ворот селезенки — аневризморрафия, ре­ зекция аневризмы со спленэктомией;

▲ при воспалительных аневризмах дистального отдела селезеночной ар­терии, включающих хвост поджелу­дочной железы, — резекция аневриз­мы и хвоста поджелудочной железы;

▲ при ложных аневризмах (вследс­ твие эрозии панкреатических псев­ докист) — перевязка артерии с после­ дующим внутренним или внешним дренированием кисты, а при необхо­ димости — резекция поджелудочной железы; при невозможности выпол­ нения перевязки проксимального и дистального отдела селезеночной ар­ терии — прошивание артерии из аневризматического мешка.

Результаты операций. При плано­вых операциях у больных с АСА, не осложненными воспалительным про­цессом, летальности не отмечено. При разрыве АСА летальность со­ставляет около 25 %. Вместе с тем материнская смертность при разрыве АСА во время беременности дости­гает 70 %, а смертность плода — 75 %. Послеоперационная смертность среди больных с кровотечением из поджелудочной железы равна 30 %.