6.7.3. Результаты хирургического лечения

Адекватное восстановление крово­снабжения почек у больных с корот­ким анамнезом заболевания и от­сутствием паренхиматозных измене­ний почек, как правило, приводит к нормотензии, что клинически расце­нивается как выздоровление. У боль­ных с исходно имевшимися измене­ниями паренхимы и функции почек (нефросклероз и пр.) после операции обычно имеется остаточная, но кор­ригируемая медикаментозно гипер-тензия, что соответствует клиничес-

Рис. 6.32. Аортограмма после аутотранс-плантации левой почки.

113

кому улучшению. Сохранение пер-систирующей высокой гипертензии, несмотря на гипотензивную тера­пию, указывает на неэффективность предпринятого хирургического вме­шательства.

В целом при изолированных ре­конструкциях почечных артерий в ближайшие сроки после операции положительные результаты неблюда-ются у 80—95 % больных с периопе-рационной летальностью менее 1 %. Наиболее эффективны и безопасны операции у больных с фибромуску-лярной дисплазией почечных арте­рий. Среди больных с атеросклеро­зом и неспецифическим аортоарте-риитом результаты несколько хуже. Главным является то, что у подавля­ющего большинства оперированных пациентов длительно сохраняются положительный эффект операции без приема гипотензивных препара-

тов и полное восстановление трудо­способности.

Литература

Бенджамин М.Е., Дин Р.Х. Современные ме­тоды реконструкций почечных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1996. - № 1. - С. 73-87.

Бузиашвили Ю.И. Ишемическая болезнь сердца в сочетании с вазоренальной гипер­тензией. — М., 1994. — 96 с.

Обельчак И.С. Визуализация почечных со­судов у больных в клинике сердечно-сосу­дистой хирургии: Автореф. дис. канд.мед.наук. — М., 1999.

Петров В.И., Кротовский Г. С, Пальцев М.А. Вазоренальная гипертензия. — М.: Меди­цина, 1984. - 152 с.

Чернышев В.Н. Артериальная гипертония в практике хирурга и терапевта. — Самара, 1998. - 256 с.

Шхвацабая И.К., Чихладзе Н.М. Гипераль-достеронизм и артериальная гипертония. — М.: Медицина, 1984. — 136 с.

6.8. Аневризмы почечных артерий

К аневризмам почечных артерий (АПА) относятся расширения сосуда в 2 раза и более по сравнению с нор­мальным диаметром артерии. По данным М.Д.Князева и соавт. (1984), частота этой патологии у больных с вазоренальной гипертензией ко­леблется в пределах 0,8—6,5 % слу­чаев. Однако большая часть больных ввиду бессимптомного или мало-симптомного течения заболевания остается недиагностированной и су­дить о частоте патологии в популя­ции сложно.

Форма, локализация, этиология, распространенность АПА различны. Ю.В. Белов и соавт. в 2002 г. предло­жили наиболее полную классифика­цию, распределив аневризмы почеч­ных артерий на следующие группы.

1. По локализации: устьевые, ство­ловые, бифуркационные, ветвей 1-го и 2-го порядка, внутриорганные, то­тальные (распространяющиеся на ствол и ветви почечной артерии).

2. По форме: мешковидные, вере­тенообразные, диффузные, расслаи­вающие.

3. По распространенности и соче­танию с другой патологией почечной артерии: одиночные, множественные, двусторонние, сочетанные.

4. По этиологии: врожденные де­генеративные (фибромышечная дис-плазия, болезнь Эрдгейма и т.д.), ате-росклеротические, воспалительные (специфические, неспецифические), посттравматические, ятрогенные.

5. По структуре стенки: истинные, ложные.

Истинные АПА встречаются в би­фуркации основного ствола почеч­ной артерии и могут достигать в раз­мерах 8—9 см, сочетаться с фибро-мышечной дисплазией почечных ар­терий. Также к истинным аневризмам можно отнести постсте-нотические расширения, не превы­шающие 2 см при атеросклеротичес-ком поражении. В подавляющем

114

большинстве случаев локализация истинных аневризм почечных арте­рий экстрапаренхиматозная. Истин­ная аневризма может быть результа­том прогрессирования атеросклеро-тического процесса, а также быть врожденной патологией. Хотя АПА обнаруживали и у больных с атеро-склеротическим поражением, реша­ющим фактором в их образовании, по-видимому, являлись врожденные дегенеративные изменения стенки артерии, ведущие к истончению эластических компонентов мембран сосудов [Stenley et al., 1996]. Такое поражение характерно для бифурка­ции основного ствола почечной ар­терии или бифуркации полюсных ветвей и редко встречается только на основном стволе почечной артерии. Аневризмы почечных артерий при фибромышечной дисплазии харак­теризуются множественными стено­зами и постстенотическими расши­рениями средних и дистальных отде­лов почечной артерии, а типичная ангиографическая картина имеет вид "нитки бус" или четок.

Ложные АПА возникают при трав­ме почечных артерий как при тупом механизме, так и при проникающем ранении, а также могут быть резуль­татом катетерной манипуляции в про­свете артерии при эндоваскулярных вмешательствах. Вероятность разрыва подобного вида аневризм высока ввиду ограничения дефекта сосуда только воспалительными и фиброз­ными тканями.

Расслаивающие АПА образуются на фоне фибромышечной дисплазии в сочетании с синдромом вазоре-нальной гипертензии. Расслоение посттравматических АПА вторично и происходит ятрогенно или в случае повторной тупой травмы. Механизм расслоения аневризмы при тупой травме схож с таковым при тупой травме здоровой артерии и сводится к растяжению стенки, которое при­водит к разрыву интимы или раздав­ливанию ее о позвоночник.

В 10 % случаев локализация анев-

ризм почечных артерий внутрипа-ренхиматозная, как правило, они множественные и обусловлены чаще всего фибромышечной дисплазией.

Клинические проявления АПА ха­рактеризуются следующими симпто­мами: боль, микро- и макрогемату­рия, гипертензия. Боль в животе, пре­имущественно в его боковых отделах, парез кишечника, часто наличие пульсирующего образования позво­ляют предположить стремительное увеличение размеров аневризмы или ее расслоение, а синкопальное состо­яние — наиболее опасное осложне­ние — разрыв АПА. Вазоренальная гипертензия может существенно ос­ложнять течение заболевания и воз­никает за счет стеноза основного ствола проксимальнее аневризмы, эмболизации дистальных отделов по­чечного русла, сдавления аневризмой ветвей почечной артерии. Гематурия обусловлена разрывом аневризм в ча-шечно-лоханочную систему почек. Даже крупные аневризмы почечных артерий редко вызывают нарушения пассажа мочи, однако встречаются описания случаев гидронефроза при АПА больших размеров.

Выявление АПА происходит в боль­шинстве случаев случайно при ультра­звуковых и ангиографических иссле­дованиях, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, используе­мых для диагностики какой-либо па­тологии брюшной полости и забрю-шинного пространства. При внутри­венной пиелографии могут быть выявлены нефункционирующая поч­ка или снижение ее функции. Это исследование скорее позволит ис­ключить мочекаменную болезнь при сходной клинике. В то же время маг­нитно-резонансная томография как с контрастированием, так и без тако­вого позволяет выявить АПА. Наибо­лее простым способом диагностики является цветное дуплексное скани­рование почечной артерии. Часто почечная артерия отходит от пере­дней или задней стенки аорты, поэ­тому при ангиографии поражение в

8*

115

области устья может и не выявляться. В этих случаях обычное дуплексное сканирование оказывается ценным и простым методом диагностики.

Показаниями к оперативному ле­чению служат наличие тяжелой вазо-ренальной гипертензии, стойкие кли­нические проявления и риск разрыва.

Многие авторы придерживаются мнения о том, что нет достоверных данных о прямой связи между разме­ром аневризмы и вероятностью ее разрыва. Однако наиболее частым основанием для операции при асим-птомном течении АПА является пре­дотвращение разрыва аневризмы. Часть авторов рекомендуют выпол­нять оперативное вмешательство при размерах аневризмы более 2 см. По другим данным, хирургическое лече­ние показано при любой висцераль­ной аневризме независимо от ее раз­мера. У сохранных пациентов, когда есть смысл в сохранении почки, ре­комендуется выполнение восстано­вительной операции при диаметре АПА более 3 см [Panayiotopoulos et al., 1996]. Другие придерживаются более консервативной тактики, ос­тавляя хирургическое лечение в ре­зерве и применяя его только при диаметре аневризмы более 4 см. Кроме размера самой аневризмы, на показания к операции могут влиять и другие факторы. Stenley и соавт. (1996) сообщают, что беременность значительно повышает риск развития разрыва АПА за счет возрастания сер­дечного выброса, увеличения объем­ного кровотока, повышения внутри-брюшного давления беременной маткой, гормонального влияния на аневризму. По данным тех же авто­ров, разрыв АПА у беременных со­провождается материнской смерт­ностью 55 % и детской — 85 %, хотя риск разрыва остается небольшим. Таким образом, у женщин детород­ного возраста АПА подлежит опера­тивному лечению, несмотря на раз­мер аневризмы.

Стойкие клинические проявления в виде "некупирующихся" болей в

боковых отделах живота, вздутия ки­шечника являются предвестниками разрыва и требуют активной хирур­гической тактики. Как и при любой артериальной аневризме, разрыв АПА является показанием для экстренно­го хирургического лечения. В зави­симости от показателей гемодинами­ки тактика может быть различной. Если пациент поступает с типичной клиникой — боль в животе, парез и вздутие кишечника, а проведение инфузионной терапии не дает эф­фекта, то пациента следует опериро­вать по экстренным показаниям с подозрением на разрыв аневриз­мы. При стабильных цифрах артери­ального давления возможно экстрен­ное выполнение дуплексного скани­рования или компьютерной томо­графии, результаты которой помогут хирургу выбрать тактику и объем предстоящего оперативного вмеша­тельства.

Критерии для хирургического ле­чения аналогичны таковым при ва-зоренальной гипертензии: безуспеш­ность медикаментозной терапии и сохранение диастолического компо­нента артериального давления на цифрах более 90—100 мм рт.ст. При­нципы предоперационной подготов­ки и периоперационного ведения больных идентичны таковым при вмешательствах на почечных артери­ях. По возможности операции следу­ет выполнять в плановом порядке, лучше через 3 дня после проведения аортографии. Важным моментом яв­ляется внутривенная гидратация в ночь перед хирургическим вмеша­тельством, что позволяет предупре­дить интраоперационную гипотен-зию или дальнейшее нарушение кро­вообращения в почке на стороне поражения. Должна быть оценена функция сердца и факторов риска. Стандартными являются введение постоянного катетера в лучевую ар­терию для мониторирования АД, поддержка миокарда и жидкостного баланса. Все указанные мероприя­тия продолжаются в течение первых

116

48 ч после операции [Higgins, 1994; Benjamin, Dean, 1996].

Ввиду разнообразия форм, разме­ров и локализации аневризм почеч­ных артерий выбор метода реконс­трукции решается индивидуально. Для восстановления артерии наиболее простой методикой является анев-ризморрафия со швом или наложе­нием заплаты, основным условием выполнения операции является воз­можность боковой пластики стенки артерии. При расположении анев­ризмы в проксимальном отделе по­чечной артерии целесообразно вы­полнение реимплантации артерии в аорту выше или ниже естественного устья. Если это невозможно, то пред­почтение отдается аортопочечному или подвздошно-почечному шунти­рованию аутовенозным транспланта­том или синтетическим протезом. Часть авторов используют аутотранс-плантат из внутренней подвздошной артерии. Если в процесс вовлечено несколько ветвей, то может потребо­ваться экстракорпоральная методика реконструкции с последующей ауто-трансплантацией почки в подвздош-

ную область. Частыми показаниями к нефрэктомии служат внутрипочеч-ные аневризмы, являющиеся осо­бенно трудными и спорными для хи­рургического лечения. В целом по­казанием к первичной нефрэктомии при АПА является нефроангиоскле-роз, основные признаки которого — полное отсутствие функции почки по данным радиоизотопных методов, уплотнение почечной ткани и умень­шение размеров почки менее 8 см между полюсами по данным ультра­звуковых методов.

Сейчас широкое применение на­ходят рентгеноэндоваскулярные вме­шательства в лечении АПА. Tateno и соавт. в 1996 г. сообщили о случае лечения АПА путем эмболизации фрагментами платиновых спиралей аневризмы почечной артерии при сохранении магистрального крово­тока по ней. Постстенотические рас­ширения могут быть корригированы путем баллонной ангиопластики и стентирования, что является более безопасным и менее инвазивным, чем традиционное хирургическое вме­шательство.